胎儿染色体异常超声筛查湘西.ppt

胎儿超声软指标：胎儿超声软指标：临床意义及正确解读临床意义及正确解读 王王华W遗传超声学超声学超声技术的进步已显著提高胎儿畸形产前诊断水平超声技术的进步已显著提高胎儿畸形产前诊断水平无明显形态学异常的畸形产前超声诊断仍十分困难无明显形态学异常的畸形产前超声诊断仍十分困难超声软指标：超声软指标：异常超声参数异常超声参数产前诊断体系：产前诊断体系：发现超声软指标并确立其与染色体异常的关系，发现超声软指标并确立其与染色体异常的关系，进而行介入性产前诊断。进而行介入性产前诊断。超声超声软指指标中孕期：中孕期：枕后皮层增厚枕后皮层增厚（NF）；肠回声增强肠回声增强鼻骨（鼻骨（NB）；长骨与双顶径比长骨与双顶径比心内灶性回声心内灶性回声；肾盂扩张肾盂扩张中孕期超声中孕期超声软指指标（一）（一）枕后皮枕后皮层增厚（增厚（NF）80%唐氏唐氏综合征新生儿出合征新生儿出现枕后皮枕后皮层增厚增厚研究研究证实NF可作可作为有效的中孕期有效的中孕期筛查指指标 Crane JP,et al.Obstet Gynecol 1991;77;553推荐推荐检查时间：15-21周周测量平面：小横切面量平面：小横切面异常异常标准：准：NF6 mm 胎儿颈部皮肤及皮下组织厚度（胎儿颈部皮肤及皮下组织厚度（1）（NF）NF增厚的增厚的临床意床意义：NF6mm染色体异常染色体异常发生的危生的危险高高29倍。倍。在染色体正常的胎儿中，在染色体正常的胎儿中，NT增厚，胎儿心增厚，胎儿心脏畸形畸形和其它和其它结构畸形（如骨骼系构畸形（如骨骼系统畸形、膈疝、前腹畸形、膈疝、前腹壁缺壁缺损，胎儿运，胎儿运动障碍障碍综合征等）以及胎儿合征等）以及胎儿丢失失发生率明生率明显增高。增高。NT5mm时，约为13%。胎儿颈部皮肤及皮下组织厚度（胎儿颈部皮肤及皮下组织厚度（2）（NT，NF）NF增厚的增厚的临床床处理：理：对于所有早孕或中孕早期于所有早孕或中孕早期发现的的NT或或NF增厚、囊增厚、囊肿、水、水肿的胎儿均的胎儿均应行胎儿染行胎儿染色体分析。色体分析。胎儿染色体正常者，胎儿染色体正常者，应密切密切观察，胎儿察，胎儿发生其他畸形（尤其是心生其他畸形（尤其是心脏）、死亡、）、死亡、流流产或其它不良妊娠或其它不良妊娠结局危局危险增加。增加。NT或或NF增厚不是引增厚不是引产指征。指征。仅有有13%的的病例出病例出现上述畸形的危上述畸形的危险增加。增加。中孕期超声中孕期超声软指指标（二）（二）胎儿鼻骨长度胎儿鼻骨长度（NB）孕孕1624周周时可在胎儿可在胎儿头部矢状切面部矢状切面测量鼻骨。鼻量鼻骨。鼻骨随孕周增骨随孕周增长，足月，足月时可可长达达12mm，21-三体儿鼻骨三体儿鼻骨短，小于第短，小于第5百分位，甚至缺失（表百分位，甚至缺失（表2）。）。表表2 胎儿鼻骨胎儿鼻骨长度正常范度正常范围（mm）中孕期鼻骨指中孕期鼻骨指标临床床应用用评价价筛查唐氏唐氏综合征良好的超声合征良好的超声标记临床前瞻性床前瞻性应用研究：已确定用研究：已确定筛查效能效能检查方法方法简便便局限性：局限性：检查技巧技巧 方法学体系待完善方法学体系待完善中孕期超声中孕期超声软指指标（三）（三）胎儿胎儿长骨短骨短双顶径与股骨比值双顶径与股骨比值（BPD/FL）：）：唐氏唐氏综合征此合征此BPD/FL随孕周增加而增加。参考随孕周增加而增加。参考时应根据不同孕周的相根据不同孕周的相应值。下表是下表是Lock woodLock wood等的研究等的研究结果，果，不同孕周的参考不同孕周的参考值，用其，用其筛查胎儿染色体病，敏感度胎儿染色体病，敏感度约为51%，假阳性率假阳性率约7%。表表 Lock woodLock wood等的研究等的研究结果果正常情况正常情况BPD/FL比值应在上述的数值以下，比值应在上述的数值以下，如超过此数应当考虑为异常，但需准确测量。如超过此数应当考虑为异常，但需准确测量。中孕期中孕期软指指标骨骼生骨骼生长速度速度动态观察察维持在一定水平：持在一定水平：FGR或正常或正常减慢：体减慢：体质性骨病性骨病短肢短肢体质性骨病体质性骨病-4SD-2SD-4SD宫内生长受限宫内生长受限正常胎儿正常胎儿染色体异常染色体异常血流动力学改变血流动力学改变全身骨骼病变全身骨骼病变染色体核型分析染色体核型分析软指标软指标+骨外病变骨外病变中孕期超声中孕期超声软指指标（四）（四）肠回声增回声增强定定义：肠回声回声强度度类似或高于周似或高于周围骨骨组织回声回声可能机制可能机制 肠系膜缺血、系膜缺血、肠粘膜出血粘膜出血 消化消化酶缺乏使缺乏使肠内内粪便粘稠、便粘稠、积聚甚至聚甚至钙化化肠回声增回声增强l分分级：0级：正常回声：正常回声 级：比：比髂嵴回声低回声低 级：等于：等于髂嵴回声回声 级：高于：高于髂嵴回声回声l随随级别增加，染色体三体儿的增加，染色体三体儿的发生率增加生率增加l21.8%的染色体非整倍体胎儿出的染色体非整倍体胎儿出现肠回声增回声增强l亦与囊性亦与囊性纤维化、巨化、巨细胞病毒感染及胞病毒感染及FGR有关有关肠回声增回声增强强回声回声肠管的管的临床床处理：理：（1）.在低危人群中在低危人群中检出高出高级别的的强回声回声肠管，不管超声管，不管超声检查是不是合并存在其他异是不是合并存在其他异常所有病例均常所有病例均应行羊水行羊水产前前诊断。断。（2）.如果胎儿染色体正常，如果胎儿染色体正常，这类孕孕妇也也应是是为高危人群高危人群进行密切行密切观察（胎儿察（胎儿宫内缺内缺氧常氧常见）。）。中孕期超声中孕期超声软指指标（五）（五）胎儿肾盂扩张（胎儿肾盂扩张（1）肾盂前后径增大但不足以盂前后径增大但不足以诊断断肾盂盂积水。水。轻度度肾盂盂扩张判断判断标准：准：22周前周前4mm，32周前周前 7mm，晚孕，晚孕时 10mm。部分胎儿部分胎儿肾盂盂扩张可能与下列可能与下列原因原因有关有关:胎儿期尿流量比新生儿期大胎儿期尿流量比新生儿期大46 倍倍,这种高流量可在无种高流量可在无显著性梗阻情况下著性梗阻情况下,造成造成输尿管、尿管、肾盂盂扩张;胎儿胎儿输尿管尿管顺应性性较强,当当输尿管末端梗阻尿管末端梗阻时,也可会扭也可会扭曲曲扩张;胎儿肾盂扩张（胎儿肾盂扩张（2）孕孕妇在超声在超声检查前大量前大量饮水：母体水合作用影响羊水水：母体水合作用影响羊水体体积,反反过来来间接影响胎尿生成量接影响胎尿生成量;部分性或一部分性或一过性解剖及功能性梗阻可能性解剖及功能性梗阻可能导致一些胎儿致一些胎儿输尿管近端的尿管近端的扩张。胎儿泌尿道胎儿泌尿道对孕期激素的反孕期激素的反应会会导致致暂时性性宫内内肾盂盂扩张。肾迷走血管的迷走血管的压迫可致迫可致间歇性歇性肾盂盂扩张。上述原因上述原因导致的致的肾盂盂扩张到胎儿出生前后到胎儿出生前后,由于由于肾血管阻力、血管阻力、肾小球小球滤过率及率及浓缩能力逐步完善能力逐步完善,新生新生儿及儿及婴儿期尿流量相儿期尿流量相对降低降低,弹性性较好的泌尿管道逐好的泌尿管道逐渐发育成熟育成熟,便逐便逐渐自自发缓解解,属于可逆性的生理性属于可逆性的生理性扩张。胎儿肾盂扩张胎儿肾盂扩张（3）轻度度肾盂盂扩张临床床处理理在低危人群中在低危人群中仅有有轻度度肾盂盂扩张，不提倡羊水或，不提倡羊水或脐血血产前前诊 轻度度肾盂盂扩张如果伴有其他异常表如果伴有其他异常表现，则应考考虑羊水羊水或或脐血血产前前诊断。断。胎儿期胎儿期轻度度肾盂盂扩张应定期随定期随访,动态观察其察其发展展趋势。如果如果连续多次多次观察察肾盂盂扩张加重者，或加重者，或肾盂盂扩张无明无明显变化化,但出但出现输尿管尿管扩张者者,提示提示为病理性病理性扩张，出生，出生后自后自发缓解的可能性不大解的可能性不大,有的甚至有逐有的甚至有逐渐加重加重趋势,推推测存在泌尿生殖道异常（下述三种常存在泌尿生殖道异常（下述三种常见异常）异常）:胎儿肾盂扩张胎儿肾盂扩张（4）泌尿生殖道异常泌尿生殖道异常肾盂盂输尿管尿管结合部梗阻是胎儿合部梗阻是胎儿肾盂盂扩张的最多的最多见原原因。声像因。声像图特点是特点是:胎儿胎儿肾盂盂扩张,而且而且扩张的程度可的程度可以以变化化,不伴同不伴同侧输尿管尿管扩张,膀胱正常膀胱正常,羊水量正常羊水量正常,肾实质回声无明回声无明显异常异常;输尿管低位梗阻。声像尿管低位梗阻。声像图显示双示双侧肾盂与盂与肾盏、输尿管同尿管同时扩张;下尿路梗阻。声像下尿路梗阻。声像图显示双示双侧肾盂与盂与肾盏、输尿管尿管同同时扩张,膀胱增大且周期性膀胱增大且周期性变化不明化不明显。常。常见的疾的疾病有膀胱病有膀胱输尿管反流、巨尿管反流、巨输尿管尿管,其次是后尿道瓣膜、其次是后尿道瓣膜、重复畸型和重复畸型和输尿管异位等。尿管异位等。中孕期超声中孕期超声软指指标（六）（六）胎儿脑室轻度扩张胎儿脑室轻度扩张（MVM）（）（1）有有报道道脑室室扩张可能随孕周增可能随孕周增长、脑组织发育而育而自然自然缩小，但其危小，但其危险度仍很高，与胎儿染色体异度仍很高，与胎儿染色体异常密切相关。常密切相关。测量以量以侧脑室三角区室三角区宽度度为标准，准，因因侧脑室三角区室三角区宽度不随孕周度不随孕周变化。化。判断判断标准：准：10mm为正常；正常；1015mm为轻度度扩大；大；15mm则认为严重重扩大。大。MVM发生率生率为1/1000。其本身无明。其本身无明显病理学意病理学意义,可可为正常的正常的生理生理变异异,也可也可为染色体异常、染色体异常、颅内外内外结构异常、构异常、宫内感染、内感染、颅内内出血、局部占位病出血、局部占位病变等多种疾病早期征象之一。等多种疾病早期征象之一。部分胎儿部分胎儿侧脑室室宽度在度在产前可恢复到正常，前可恢复到正常，部分会部分会继续发展成展成为脑积水。水。轻度度侧脑室增室增宽若合并其他若合并其他结构异常构异常则预后后较差；差；孤立性孤立性轻度度侧脑室增室增宽，侧脑室室宽度度 12mm、单则预后后较 好；好；宫内自行消失的病例内自行消失的病例预后更好。后更好。仍有仍有7%患儿会出患儿会出现发育或智力障碍。育或智力障碍。胎儿脑室轻度扩张胎儿脑室轻度扩张（MVM）（）（2）胎儿脑室轻度扩张胎儿脑室轻度扩张（MVM）（）（3）在在产前超声前超声检查中中发现胎儿胎儿轻度度侧脑室增室增宽要要引起足引起足够的重的重视，进一步一步进行行详细的超声的超声检查、染色体核型分析、病毒学染色体核型分析、病毒学检查、MRI 胎儿胎儿颅脑检查等，做出准确的等，做出准确的诊断提示并断提示并进行恰当的行恰当的遗传咨咨询工作。工作。中孕期超声中孕期超声软指指标（七）（七）单脐动脉：脉：在在单胎活胎活产婴儿中的儿中的发生率生率为0.46%13-三体、三体、18-三体最常受累，三体最常受累，21-三体、性染色三体、性染色体异常很少出体异常很少出现。超声超声发现单脐动脉同脉同时伴有其他异常，伴有其他异常，应进行行胎儿染色体核型分析。胎儿染色体核型分析。在低危人群中只有在低危人群中只有单脐动脉不伴有其他异常的脉不伴有其他异常的胎儿，不胎儿，不应做羊水做羊水产前前诊断，但断，但应视为“高危高危”随随访，进行行严密的密的产科科评价，因价，因为其其发生早生早产、低体重的危低体重的危险性增高。性增高。中孕期超声中孕期超声软指指标（八）（八）脐带囊性包囊性包块：可在早孕期被超声可在早孕期被超声检出，当它持出，当它持续存在存在到中、晚期到中、晚期时，则与先天畸形和染色体与先天畸形和染色体异常有关。异常有关。在低危人群中孕早期在低危人群中孕早期发现脐带囊性包囊性包块，应对胎儿其他胎儿其他结构构进行祥行祥细的的检查，并，并追踪追踪观察，必要察，必要时进行羊水染色体行羊水染色体检查。胎儿心内强回声胎儿心内强回声（EIF）四腔心切面四腔心切面心室腔点状灶性回声心室腔点状灶性回声回声回声强度近似于肋骨度近似于肋骨发生率生率为0.5-20%。常位于乳。常位于乳头肌或腱索上，大肌或腱索上，大 小小约14mm，心房心室均可，心房心室均可发生，但生，但88出出现在左室，既可以在左室，既可以单发，也可以多，也可以多发。EIF在妊娠晚期可以开始逐在妊娠晚期可以开始逐渐消退，大多消退，大多在出生后半年内完全消失。病因是腱索乳在出生后半年内完全消失。病因是腱索乳头肌的微肌的微钙化。化。双室均有双室均有EIF的胎儿染色体异常的的胎儿染色体异常的风险明明显增加。增加。EIF的的临床床处理理（从目前研究来看）：（从目前研究来看）：在低危人群中在低危人群中仅有有单一一EIF表表现，不提倡羊水，不提倡羊水产前前 诊断。断。单纯EIF检出与胎儿心出与胎儿心脏畸形无明畸形无明显关系。关系。脉脉络膜囊膜囊肿定定义：囊：囊肿直径直径5mm正常脉正常脉络丛内内细小囊状小囊状结构无意构无意义孕孕16-24周周CPCs在正常人群的出在正常人群的出现率率为1-3%超超过95%28周前自周前自动消失消失Bromley等等CPCs与与21三体无关系三体无关系30-50%的的18三体征胎儿有三体征胎儿有CPCs 但但80%的的18三体征胎儿在中孕期有其他可三体征胎儿在中孕期有其他可见的的结构异常构异常 有有资料料显示：示：54例例Trisomy18中中 CPCs 12例（例（22.2%）54例全部有其他例全部有其他结构畸形构畸形脉脉络膜囊膜囊肿与与21三体征无相关性三体征无相关性与与18三体征有一定相关三体征有一定相关绝大部分的大部分的18三体合并多种其它畸形三体合并多种其它畸形囊囊肿独立出独立出现18三体三体风险极极轻微上升微上升单侧和双和双侧具有同具有同样临床意床意义关于心内灶性回声（关于心内灶性回声（EIF）关于关于颅内脉内脉络膜囊膜囊肿（CPC）软指指标阳性率高达阳性率高达10%15%，致使羊膜腔穿刺，致使羊膜腔穿刺率高达率高达15%，假阳性率，假阳性率较高高 争争议最大的是最大的是CPCs和和EIF 最新最新报道道质疑两者作疑两者作为低危人群低危人群筛查软指指标的的应用价用价值中孕期软指标中孕期软指标EIF和和CPC是正常是正常变异，美国异，美国杂志以志以专家家述述评的形式建的形式建议不再做提示不再做提示澳洲澳洲妇产科超声学会科超声学会发表共表共识文件建文件建议不再不再报告告EIF和和CPC中孕期中孕期软指指标枕后皮枕后皮层增厚（增厚（NF）鼻骨鼻骨长（NBL）长骨短骨短肠回声增回声增强肾盂盂扩张侧脑室增室增宽 心内灶性回声心内灶性回声 脉脉络丛囊囊肿超声超声软指指标应用策略用策略充分的充分的临床数据床数据证实其其筛查效能效能简便易掌握可培便易掌握可培训有效的有效的质控手段控手段建立本地区人群指建立本地区人群指标应用用总结 SARS过后尽欢颜过后尽欢颜与南京同道欢聚一堂与南京同道欢聚一堂 030621谢谢大家谢谢大家!