TIA的临床进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Jones先生的故事,Whats wrong with Mr.Jones?,Jones，男，岁，,高血压病史，,两周内反复出现次,右侧肢体无力，伴有,言语不能，每次发作,分钟，发作,间期无特殊不适。,问：此病人如何处理？,短暂性脑缺血发作,局灶性脑功能的突然丧失,症状持续不超过24小时,由于血液供应的不足,什么是TIA,TIA：历史,1950s-1960sTIA开始使用,1958年，Fisher症状可以持续几小时，一般5-10分钟,1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间界限,1964年，Marshell建议使用24小时概念（尽管3/4病人在1小时内）,1965年，第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念,1975年，NIH分类采纳了24小时的概念,TIA概念的演变,基于时间的概念（传统）,基于组织的概念（2002年）,基于传统24小时时间界限,基于是否存在生物学终点,一过性缺血症状是良性的,提示一过性缺血症状可以引起持续脑损害,诊断基于一过性过程而并非病理生理,鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因,导致急性脑缺血治疗的延误,促进快速急性脑缺血的治疗,不准确提示有无缺血脑损害,更准确反映缺血脑损害,与心绞痛和心肌梗死的概念背离,与心绞痛和心肌梗死的概念一致,TIA的诊断步骤,症状符合,TIA,吗？,缺血的部位是哪里？,TIA,的机制是什么？,什么是其病因和危险因素？,评价病因需要什么特殊检查？,如何采用针对病因的治疗？,如何评估患者的预后？,TIA的诊断步骤,症状符合,TIA,吗？,缺血的部位是哪里？,TIA,的机制是什么？,什么是其病因和危险因素？,评价病因需要什么特殊检查？,如何采用针对病因的治疗？,如何评估患者的预后？,是否TIA？,起病突然,脑或视网膜局灶性缺血症状,持续时间短暂，颈内动脉系统,TIA,平均发作,14,分钟，椎基底动脉系统,TIA,平均发作,8,分钟，多在,1,小时内缓解，最长不超过,24,小时,恢复完全,反复发作,TIA容易混淆的疾病,癫痫,偏头痛等位征,代谢异常,多发性硬化,重症肌无力,周期性麻痹,胸出口综合征,硬膜下出血,一过性全脑缺血,不是TIA的症状,非局灶症状,意识丧失,头晕,全身无力,伴意识水平下降的视力丧失,大小便失禁,下列单一症状,眩晕,复视,吞咽困难,平衡丧失,耳鸣,局限于一个肢体或面部的感觉症状,闪光暗点,遗忘,坠倒发作,构音不良,TIA的诊断步骤,症状符合,TIA,吗？,缺血的部位是哪里？,TIA,的机制是什么？,什么是其病因和危险因素？,评价病因需要什么特殊检查？,如何采用针对病因的治疗？,如何评估患者的预后？,TIA综合征,前循环,偏瘫,一侧感觉丧失,视野缺损,(,单眼盲,),凝视麻痹,失语,左侧视空间障碍,后循环,偏瘫,四肢瘫,偏侧或四肢感觉丧失,交叉性,复视,分离性凝视,凝视麻痹,眼球震颤,构音不良、吞咽困难,眩晕,意识水平下降,共济失调,呕吐,TIA的诊断步骤,症状符合,TIA,吗？,缺血的部位是哪里？,TIA,的机制是什么？,什么是其病因和危险因素？,评价病因需要什么特殊检查？,如何采用针对病因的治疗？,如何评估患者的预后？,病因机制,血流动力学型,微栓塞型,动脉-动脉,心源性,梗死型,短暂性脑缺血发作,不同机制TIA的鉴别,临床表现,血流动力学型,微栓塞型,发作频率,密集,稀疏,持续时间,短暂,较长,临床特点,刻板,多变,TIA的诊断步骤,症状符合,TIA,吗？,缺血的部位是哪里？,TIA,的机制是什么？,什么是其病因和危险因素？,评价病因需要什么特殊检查？,如何采用针对病因的治疗？,如何评估患者的预后？,凝 血 性 疾 病,小 血 管 病-腔 隙,颅 内 大 血 管 病 变,颅 外 大 血 管 病 变,心 源 性 病 变,危险因素,高血压,吸烟,心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病）,过度饮酒,血脂异常,糖尿病,体力活动过少,雌激素替代治疗,TIA的诊断步骤,症状符合,TIA,吗？,缺血的部位是哪里？,TIA,的机制是什么？,什么是其病因和危险因素？,评价病因需要什么特殊检查？,如何采用针对病因的治疗？,如何评估患者的预后？,怀疑TIA患者最初处理的工作流程,确定TIA病史,是否急性一过性症状在24小时/48小时内？,送病人到急诊室进一步检查,病人 是否有溶栓治疗的可能,在24-48小时内开始,阿司匹林治疗,(如果没有禁忌症),在到达急诊室25分钟内,完成相应检查,筛查,静脉rtPA的适应症,定期生命体征检查,尤其注意血压和心律,头颅CT,心脏监测:ECG,全身和神经科检查,实验室检查:血细胞(包括血小板)、电解质、,血糖、肾功能、PT、aPTT、INR,颈动脉检查,头MRI、颈部几颅内MRA,对部分病人进一步检查,门诊检查识别TIA的原因。如果不能得到影像学,检查，病人住院。识别和控制卒中危险因素。,尽快开始包括抗血小板在内的内科治疗,根据病史做的进一步检查,病史,提示,检查,产后或脱水状态下头痛,静脉血栓,MRI、MRV和DSA,发热,亚急性或急性细菌性心内膜炎,血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外霉菌性动脉瘤,意识浑浊、头痛、癫痫,CNS血管炎,高血压脑病,脑血管造影、血沉、腰穿,血压检测、考虑MRI,风湿病，使用拟交感药物,CNS血管炎,脑血管造影、血沉、腰穿（重点是看是否有白细胞升高）,新近心肌梗死,心源性栓塞,经胸或经食道超声心动图,根据病史做的进一步检查,病史,提示,检查,头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后,颈动脉或椎动脉夹层,考虑脑血管造影或其他颈部影像学检查,突然严重头痛，伴畏光或晕厥,蛛网膜下腔出血,急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形,意识浑浊，模糊，昏迷，其他脑干症状,椎基底动脉缺血,脑水肿，脑疝,考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓,即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术,无明显卒中危险因素,隐匿性卒中，PFO，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变,考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查,TIA的诊断步骤,症状符合,TIA,吗？,缺血的部位是哪里？,TIA,的机制是什么？,什么是其病因和危险因素？,评价病因需要什么特殊检查？,如何采用针对病因的治疗？,如何评估患者的预后？,TIA的治疗决策,TIA,心源性TIA,动脉源性TIA,抗凝治疗,抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）,低灌注TIA,栓塞性TIA,停用降压药,扩容剂,尽快血管内治疗,双重抗血小板,他汀类药物,丙丁酚,药物治疗,事件,建议治疗,备选治疗,TIA(动脉源性),阿司匹林50-325mg/d,Aggrenox 1片BID,氯吡格雷75mg/d,抵克利得250mg BID,阿司匹林50-1300mg/d,TIA(动脉源性)且阿司匹林不耐受，或者服用阿司匹林仍有TIA发作,Aggrenox 1片BID,氯吡格雷75mg/d,抵克利得250mg BID,华法令（INR2-3）,阿司匹林50-1300mg/d,TIA(心源性),华法令 INR 2.5(2-3),如对华法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d,手术治疗,颈动脉内膜剥脱术,血管内治疗,Carotid Cases Vs CEA,TEST,of Carotid Artery Stenting in China,T,raining,(stenting),E,ducation,(neurologist),S,tandard,(protocol,certification),T,rials,(more clinical trials for evidence-based guideline),MOH-BS Program,Training physicians on interventional skills,Organization:MOH,Sponsor:Boston Scientific,Carotid Group,Cardiologic Group,Neurosurgery Group,TIA的诊断步骤,症状符合,TIA,吗？,缺血的部位是哪里？,TIA,的机制是什么？,什么是其病因和危险因素？,评价病因需要什么特殊检查？,如何采用针对病因的治疗？,如何评估患者的预后？,高危险TIA,接受最大抗血小板药物治疗时，反复发作TIA,可能有心源性栓塞,进展性（crescendo)TIA,Johnston的高危患者,Johnston的高危患者,年龄60岁,临床症状,一侧无力,言语障碍,症状持续超过10分钟,糖尿病,TIA 90天卒中的风险,年龄60岁,糖尿病,症状持续超过10分钟,发作时无力,发作时言语障碍,ABCD评分,项目,分级,分数,Age,年龄,60,1,Blood Pressure,血压,收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg,1,Clinical Feature,临床特点,一侧无力,不伴无力的言语障碍,其他,2,1,0,Duration of Symptom in min,症状持续时间(分),60,10-59,10,2,1,0,7天卒中的风险,ABCD分数,风险（%）,95%CI,1,0,0,2,0,0,3,0,0,4,2.2,0-6.4,5,16.3,6.0-26.7,6,35.5,18.6-52.3,合计,10.5,6.2-14.9,ABCD评分预测的ROC曲线,TIA临床指南(1)：最初检查,美国心脏协会(1999),国立卒中协会(2004),时间,尽快,症状发作数小时内,住院,无建议,如果不能获得影像检查结果的话,立即住院,实验室检查,全血细胞(包括血小板)、生化全套（包括空腹胆固醇）、PT、APTT、血沉、梅毒血清学,无特殊建议,心电图,建议,建议,脑结构影像,CT，不推荐常规MRI,无特殊建议,血管影像,超声、MRA、CTA,紧急评价，无特殊,TIA临床指南(2)：内科治疗,美国心脏协会(1999),国立卒中协会(2004),动脉粥样硬化血栓性TIA,建议每日阿司匹林（50-325毫克/日），如果不能使用阿司匹林，可以使用双密达摩/阿司匹林复合制剂、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推荐抗凝剂,建议每日阿司匹林（50-325毫克/日），如果不能使用阿司匹林，可以使用双密达摩/阿司匹林复合制剂、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推荐抗凝剂,心源栓塞性TIA,对伴房颤的病人长期使用抗凝剂，有关短时使用肝素无特殊建议,可以考虑急性抗凝治疗（资料有限）,TIA临床指南(3)：外科治疗,美国心脏协会(1999),国立卒中协会(2004),颈动脉内膜剥脱术,未讨论时间,未讨论时间,狭窄70-90%,在过去2年有1次以上TIA或小卒中，推荐手术,推荐,狭窄50-69%,应该基于患者卒中风险和手术并发症考虑手术,不推荐,狭窄50%,不推荐手术，推荐抗血小板治疗,不推荐,血管内治疗,正在进行临床试验，不推荐常规使用,搭桥手术,不推荐,不推荐,TIA临床指南(4)：危险因素调控,美国心脏协会(1999),国立卒中协会(2004),高血压,收缩压140mmHg，舒张压90mmHg；如果糖尿病，则收缩压130mmHg，舒张压85mmHg,建议血压维持140/90mmHg,吸烟,建议戒烟,建议戒烟,饮酒,停止过量饮酒,每天限制在1drink,高血脂,维持LDL200mg/dl建议治疗，无其他特殊,糖尿病,维持空腹血糖1小时,住院观察，紧急评价，会诊,经典病例,刘xx 男 34岁,住院号,：248700,发作性右肢无力伴言语不利10天,共发作6次，每次发作持续35分钟完全缓解，持续时间及症状相似。发作多发生于立位或行走时。,既往：1年前患脑梗死，右肢力弱，治疗后1月好转。高血压病史1年，平时140/80mmHg，最高170/120mmHg，未正规服药。否认糖尿病史、脂代谢紊乱、心脏病史。,个人史：无吸烟、饮酒史。,家族史：无类似疾病家族史,检查,外院影像检查:CT：左基底节区腔隙性脑梗死；头 MRA：左大脑中动脉狭窄,体格检查：双侧桡动脉、颈动脉搏动对称，血压140/90mmHg（双侧），颈部未闻及血管杂音,神经系统检查：右利手，神清，语利，皮层功能正常，神经系统检查无阳性体征,辅助检查,HCY：47umol/L,TG:2.65mmol/l;CHO:5.04mmol/l;HDL:1mmol/l;LDL3.53mmol/l,GLU：4.42mmol/L,ESR：10mm/h,凝血象,：,APTT:,22.5s,FIB,：3.7g/l,PT,：11s,TT,：14.9,INR,：0.96,TCD,大脑中动脉狭窄（流速300 cm/s）,CT灌注,左侧额颞、左侧前、后分水岭区可见CBF减低，CBV升高，,MTT和TTP延长，符合脑梗死前期局部低灌注I2期改变,DSA,左侧大脑中动脉狭窄（,90%,，,5mm,）,TICI,分级：,3,级；,LMA,分型,：,LM1/AAII,问题,病因诊断,?,病理生理分型,?,治疗,?,诊断,短暂性脑缺血发作,左大脑中动脉,动脉粥样硬化性,低动力型,高同型半胱氨酸血症,脂代谢紊乱,分析,病生理分型:低动力型TIA。,反复发作的右侧肢体无力、麻木，呈短暂、刻板发作，且发作频繁,DSA、TCD提示：左大脑中动脉严重狭窄,病因诊断：有高脂血症、高同型半胱氨酸血症，病变主要累及中动脉，故为动脉粥样硬化性。,手术指征:频繁发作，药物治疗效果不明显，故行左大脑中动脉支架，以解决缺血症状,血管内治疗前的处理,抗血小板:波立维 75mg Qd,阿司匹林 300mg Qd,抗凝:法安明 5000u IH Q12h,他汀类:舒降之 20mg Qn,丙丁酚:之乐 0.5 Bid,血管内治疗,患者在做好充分的术前准备后，于2005-8-3在局麻下行左大脑中动脉支架植入术，手术过程顺利,未出现任何并发症,术后无TIA发作,术后继续规律服用波立维、阿司匹林、舒降之、之乐,CT灌注,复查灌注,CT,：,CBF,、,CBV,、,MTT,、,TTP,均正常,TCD（术后第一天）,TCD,：左大脑中动脉流速由,300 cm/s,降至,170cm/s,DSA,术后继续规律服用波立维、阿司匹林、舒降之、之乐,Thanks,