肠内营养支持治疗目标讲解.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,肠内营养发展现状,营养代谢的不断认识、研究,肠内营养制剂的迅猛发展,华瑞,瑞典中国合资,瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先,纽迪西亚,荷兰,康全力、能全力、能全素、百普力、百普素、康全甘,雅培,美国,安素、益力佳、佳维体等,力邦,西安,其它,国产,浙江百力生，广州邦世迪，广州纽健,营养支持模式及理念的变迁,肠外营养阶段：,70,年代，不得已模式,肠内营养阶段：,80,年代，理想模式,联合营养阶段：妥协模式,Early enteral nutrition in burns:compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study.,J Burn Care Res.2011 Jan-Feb;32(1):104-9,Early hypocaloric enteral nutritional supplementation in acute organophosphate poisoning-a prospective randomized trial,Clin Toxicol(Phila).2009 May;47(5):419-24.,Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomised controlled trials,Intensive Care Med.2009;35(12):2018-27.,Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults:a cluster randomized controlled trial,JAMA.2008 Dec 17;300(23):2731-41.,The impact of delaying enteral feeding on gastric emptying,plasma cholecystokinin,and peptide YY concentrations in critically ill patients.,Crit Care Med.2008 May;36(5):1469-74.,截至,2011,年,6,月，,22,项,RCTs,研究中，,20,项,研究结果支持早期肠内营养（,EEN,）,Early enteral nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysis of randomised controlled trials,Intensive Care Med.2009;35(12):2018-27.,荟萃分析：创伤后或入住,ICU,后,24,小时内,给予早期肠内营养，有效降低患者死亡率,Six RCTs,234 participants,EEN,降低死亡率,（,OR=0.34,）,EEN,降低肺炎发生率,(OR=0.31,）,早期肠内营养的开始时间,早期肠内营养是指发病后,24-48,小时内开始,EN,（,C,级,）,血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症,如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（,2009,）,美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订,Crit Care Med 2009,；,37,（,5,）：,1757,1761,指南对能量供给目标的推荐,ESPEN,指南：急性期,20-25kcal/kg/d,（,C,级），恢复期,25-30kcal/kg/d,（,C,级）。,ASPEN,指南：能量需求可以根据预测公式计算或按,25kcal/kg/d,计算；预测公式对个体能量需求的判断欠准确，对肥胖患者的准确性更差（,E,级）。,2008,版,CSPEN,指南,危重症患者只有在生命体征稳定的情况下才能进行（,A,）,APACHE II10,，存在重度营养风险，需要营养支持（,A,）,早期营养支持有助于改善危重症患者的临床结局（,A,）,在生命体征平稳的条件下，营养支持可在入,ICU,后,24-72h,开始（,C,）,只要肠道结构功能允许，应首选,EN,（,A,）,EN,不能达到营养需要量的危重患者，应考虑,PN,或,EN+PN,（,B,）,危重症患者急性应激期的,热量目标为,20-25kcal/(kg.d),；应激与代谢状态稳定后，能量增至,25-30kcal/(kg.d),（,D,）,2008,澳洲指南及,2009,美国指南上推荐全量的早期,EN,，但其证据较薄弱。,2012,年,AGI,指南及,2013,年加拿大重症患者营养指南均未对剂量给出明确建议。,Horan TC,，,Andrus M,，,Dudeck MA,CDC/NHSN surveillancedefinition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting,J,Am J InfectControl,，,2008,，,36(5):309-332,标准剂量的早期肠内营养可能会造成更严重的临床结果。,Arabi,等研究显示,:,达到目标剂量的早期,EN,会显著增加住院病死率、,ICU,获得性感染、机械通气时间、,ICU,及住院时间。,Arabi YM,，,Haddad SH,，,Tamim HM,，,et al,Near-target caloricintake in critically ill medical-surgical patients is associated withadverse outcomes,J,JPEN J Parenter Enteral Nutr,，,2010,，,34(3):280-288,早期,EN,具有促使肠功能恢复、维护肠粘膜屏障功能、预防肠道菌群易位、加强免疫调控、调整肠道微生态等优点，因此被广泛应用于重症患者，但早期,EN,的应用,剂量仍具有争议。,现有的理论与理念正经受挑战,:,营养支持,是否越早越足量越好？,多少热量,是重症病人适宜的能量,早期足量喂养有害,However,a recent study demonstrated,worse outcomes,when parenteral nutrition was added to enteral nutrition,to meet calculated caloric,goals early,in the course of critical illness.,Casaer MP,Mesotten D,Hermans G,et al.Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults.N Engl J Med.2011;365(6):506517.,PubMed,早期足量,PN,早期足量补充,PN,效果并不好，一个随机多中心的临床研究报道了,4 640,例,ICU,的危重症病人，第一周内行,EEN,支持，所需热量不足部分由,PN,来补充。这符合目前的欧洲肠内与肠外营养支持学会的指南。而对照组病人也行,EEN,支持，,1,周后再对所需热量不足部分进行,PN,补充。与预期相反，对照组病人的结果更好。,Casaer MP,，,Mesotten D,，,Hermans G,，,et al,Earlyversus late parenteral nutrition in critically ill adults,N Engl J Med,，,2011,，,365(6):506-517,早期足量,EN,早期补充足量,EN,并不优于早期肠内滋养营养，且胃肠道并发症增加。这是由全美心肺血液研究院,ice,等,A,DS,临床研究组发表的,1 000,例,ICU,呼吸衰竭病人论文，认为早期滋养营养,(10 ml/h 48 h,内,),，第一周内如此，然后逐渐增加至目标量。对照组是早期,TEN(25 ml/h,，第,6,小时增加量，直至热量需要达到目标量,),。看似更积极的,EN,支持，但并未给病人带来生存获益，相反出现更多的胃肠道相关并发症,ice TW,，,Wheeler AP,，,Thompson BT,，,et al,Initial trophic vs fullenteralfeeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial,JAMA,，,2012,，,307(8):795-803,适度营养支持,重视机体贮备及肠代偿机制的发挥，提倡适度营养支持的概念,1.,机体能量和蛋白质的贮备机制,2.,小肠的超代偿作用：替度鲁肽、谷氨酰胺、生长激素,机体能量和蛋白质的贮备机制,机体贮备可以应对急性损伤等情况。对危重症病人，在,48 h,内补充水和电解质作为开始复苏的一部分，但蛋白质及能量,(,脂肪,),贮备可以维持数周。欧美国家大多数病人是超重的，他们已有很多的能量及蛋白质贮备，可以维持数周的丢失。,肥胖悖论,2012,年,11,月，加拿大艾伯塔大学研究人员对患肺炎的,907,名住院的病人进行研究，结果发现体重正常病人的死亡率约为,10%,，而肥胖病人死亡率则约为,4%,该研究中肥胖病人存活率,更高可能跟他们体内较高,的营养储备有关。,来自荷兰的大样本观察队列研究收录了自,1999-2010,年,62,个,ICU,共计,154 308,例患者的临床资料，预测研究,BMI,（体重指数）与死亡风险,BMI5d,）的患者；,治疗性营养支持,:,主要是指药理性营养素在疾病的治疗中发挥的重要作用。,关注指标,现代营养支持历经数十年的不断发展，过去重视维持各种创伤后患者,氮平衡,。现在更为关注维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复，观察指标转变为,临床结局,如死亡率、并发症和住院日等。,肠内营养研究热点,滋养性与低热卡喂养能否改善患者预后,危重症病人给予低剂量,EN,能否带来益处,加入特殊营养物质是否有益,。,2013,年加拿大危重症营养实践指南新增,10,条推荐意见,滋养性喂养,(,trophic feeding),胃残留量,早期与晚期肠外营养,补充鱼油,肠内营养和肠外营养联合补充谷氨酰胺,最佳的血糖控制,维生素,D,滋养的概念,滋养：供给养分,给什么？,给多少？,滋养的概念,滋养（狭义）,:hypocaloric feeding;Baseline characteristics,trophic-feeding,重症患者的胃肠道功能障碍发生率高，很多学者都提出肠内滋养性营养的理念。,Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012,307:795-803,Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012,307:795-803,Although there is no agreement on a standard definition of“,trophic feeding,”or permissive underfeeding,we chose to provide approximately,one-quarter of estimated total caloric needs,based on studies in animals and low-birth-weight infants,15,23,25,expert review by an independent protocol review committee,and our assessment of the feasibility of conducting hypocaloric feeding in a clinical context.Providing approximately,25%,of goal feeding clearly resulted in less group separation than would have occurred with a“no feeding”comparator.We did not believe it feasible to have a group receiving no feeding at all,even though previous studies of usual practice indicate that many critically ill patients receive no enteral nutrition for many days,低热量营养支持可能有益,1994,年，美国,Bowman Gray,学院的,Zaloga,首先提出了允许性摄入不足（,permissive underfeeding,）的概念,理论：短期的营养摄入不足将限制病理状态的过程，减少对器官功能的损害。重症患者能否顺利的存活依赖于有益的或有害的细胞过程之间的平衡状态。,Zaloga GP.Roberts P.Permissive uderfeeding.New Horiz,1994,(2):257-263,滋养,局部：滋养对肠道的益处,全身：对疾病状态的影响,滋养前（短肽）,滋养后（短肽）,主张,If the gut works,use it.,这种利用并非是让胃肠道“竭泽而渔”式地为其他器官组织摄取吸收能量热卡，以至于其最终“筋疲力尽”而功能衰竭；,肠内营养的目的首先是让胃肠道粘膜上皮细胞以及粘膜下和肠系膜的淋巴细胞得到营养和修复，使得肠道的正常菌群得以恢复生长，保护调理其强大的免疫屏障功能。,肠内营养“既喂人，又喂菌”，而且只有肠道正常定植菌恢复，肠粘膜屏障才可能改善，免疫功能才能维系，因而“喂菌”先于“喂人”不必追求迅速达到全量热卡的目标，一定是循序渐进的。,大样本、多中心、随机对照研究,急性,肺损伤,患者,早期低量与,早期全量,肠内营养的随机对照试验,研究概况,美国国家心、肺和血液研究所,ARDS,临床研究网,44,家医院,2008,年,1,月,2,日,2011,年,4,月,12,日,1000,例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和,快速达标两组。持续低量组即从,10ml/h,（,10-20kcal/h,）起始，维持,6,天后再尽快达到目标量。快速达标组即从,25ml/h,起始，尽快增至目标量。,主要研究终点：,28,天无机械通气时间,快速达标组的喂养方案,前,6,天两组所给的能量有显著差异,National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.,持续低量组和快速达标组的临床结局无显著差异,National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.,两组的存活率和住院时间无显著差异,National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.,快速达标组：第,2,、,3,天胃肠不耐受增加,National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.,患者的发生率,P,0.001,持续低量有助于血糖控制,National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.,P,0.05,P,0.05,持续低量有利于控制液体量,National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.,P,0.05,研究结论,ALI,患者，前,6,天给予小剂量肠内营养，与快,速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率,无明显降低。,National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.,2013,年加拿大营养指南,意见之一：不推荐急性肺损伤患者使用早期滋养性喂养,意见之二：没有充分的证据推荐重症患者使用早期滋养性喂养,考虑到低热卡喂养是重症患者常用的治疗策略，等待完成更高质量的多中心研究之后再考虑是否推荐。,近期国内文献研究,结果：,早期滋养组腹胀发生率和 中 止 喂 养 率 均 明 显低于足量喂养组，机械通气（）时间和 停留时间均短于足 量 喂 养 组；,组患者总住院时间和病 死 率 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义（）。,结 论：,与 足 量 肠 内喂养策略比较，早期滋养性喂养治疗策略应用于老年 患者并发症更少，预后更好，建议结合临床情况,.,近期国外文献,Patel,等的一项比较脓毒症休克早期应用肠内营养、目标热卡,600 kcal/d,和,600 kcal,的肠内营养的研究中，,600 kcal/d,的肠内营养有更少的,ICU,天数及机械通气天数。,Patel JJ,，,Kozeniecki M,，,Biesboer A,，,et al,Early trophic,enteralnutrition is associated with improved outcomes in mechanicallyventilated patients with septic shock:a retrospective review,Z,2014,Arabi,等研究中，,SNSC,组与,IMNT,组比较,(,应用,EN,达平均,55,4%vs 84,7%,目标热卡,),。,低热卡对,ICU,总体病死率和,28,天病死率无显著性差异；但可降低,180,天病死率及院内病死率。,Arabi YM,，,Tamim HM,，,Dhar GS,，,et al,Permissive underfeedingand intensive insulin therapy in critically ill patients:a randomized controlled trial,J,Am J Clin Nutr,，,2011,，,93(3):569-577,Braunschweig,等研究显示，早期营养肠内营养目标剂量达,60%,70%,与,90%,100%,比较，低剂量组可降低病死率。,Braunschweig CA,，,Sheean PM,，,Peterson SJ,，,et al,Intensive nutrition in acute lung injury:a clinical trial(INTACT)JPEN J parenter enteral Nutr,J,JPEN J Parenter Enteral Nutr,，,2015,，,39(1):13-20,早期添加,PN,关于早期,EN,添加,PN,对重症患者有何影响现在尚有不同观点,:,美国肠外与肠内营养协会指南指出应该在,7 d,后给予,欧洲临床营养及代谢协会指南则推荐,3 d,后给予。,有研究认为较晚添加,PN,会加快康复及减少并发症,Casaer MP,，,Mesotten D,，,Hermans G,，,et al,Early versus lateparenteral nutrition in critically Ill adults,J,N Engl J Med,，,2011,，,365(6):506-517,新的研究表明第,4,天添加,PN,可以减少院内感染的发生率,Heidegger CP,，,Berger MM,，,Graf S,，,et al,Optimisation of energyprovision with supplemental parenteral nutrition in critically illpatients:a randomised controlled clinical trial,J,Lancet,，,2013,，,381(9864):385-393,随着,PN,技术的改进与监测，可能会减少,PN,应用的相关并发症,吴勤研，岳慧杰，吴 锐，等 南京军区南京总医院肠外营养制剂使用的合理性分析,J,医学研究生学报，,2014,，,27(8):851-853,早期肠外营养也是安全的,最新发表在,新英格兰医学杂志,的随机对照研究提出了新的观点：,研究共纳入,2400,例患者，入,ICU36,小时内予以营养支持（分为肠外、肠内组）,两组患者的,30,天病死率、住院时间、及各种并发症发生均无显著性差异。,Harvey SE,Parrott F,Harrison DA,et al.Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults.N Engl J Med,2014,371:1673-1684.,小结,1,有限的证据证明：限制性低热量喂养可能优于接近目标需要量的喂养,更多的证据证明：过量喂养与重症患者的预后不良密切相关。,小结,2,重症病人应重视营养支持，但并非越早越足量越好。,早期肠内营养的关键不在于“量”，而在于“用”,肠内营养不能满足目标热卡供应的患者，肠外营养补充热卡可以改善患者营养不良状态，并可能改善患者预后。,感谢聆听,Thank You!,滋养内容,适度的碳水化合物是维系肠道内环境,PH,的重要条件,谷氨酰胺是肠道粘膜上皮细胞最主要的供能底物，也是淋巴细胞等免疫防御细胞最主要的能源物质,食物中的可溶性膳食纤维经过结肠大量定植菌的分解成为短链脂肪酸，作为结肠粘膜上皮的重要能量来源。,益生菌主体是双歧杆菌，同时以乳酸杆菌为补充。可以将上消化道未消化的物质发酵并转化为能量,合成维生素、短链脂肪酸，并且是阻止致病菌入侵的生物屏障基础。,滋养内容,如果胃肠道暂时只能接受较少的喂养容量，应首先保证给予一定的糖类和纤维，同时酌情补充正常肠道的定植菌群（双歧杆菌、乳酸杆菌、消化链球菌等）,米汤或稀粥可能是比较理想的选择。,有条件时应经肠内或肠外补充谷氨酰胺制剂。,早期肠内营养,从短肽开始,为什么不是,从氨基酸开始？,