心脏的临床应用解剖血管.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Department of Anatomy，Medical College，Qingdao University 2006 Jin lixin,心脏的临床应用解剖学,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,第七章 心脏的血液供应,第一节 心脏的动脉,左、右冠状动脉起于左、右主动脉窦。,在心肌中，小动脉的走向一般与其所在位置的心肌纤维方向一致。,冠状动脉主干或其分支有时被少量浅层心肌所覆盖，称,壁冠状动脉,。,1,壁冠状动脉的出现率在,67%,以上，多发生在前降支中,1/3,段，,壁冠状动脉的长度一般为,250mm,，其管腔略小，管壁变薄。,冠状动脉造影显示，在心肌收缩时可影响壁冠状动脉的血流，,甚至可阻断其血流。,有人认为这是冠状动脉粥样硬化,的局部发病原因。,但另一些人认为，壁冠状动脉本身,不易发生动脉硬化，因为它在,心肌桥的保护下可促进血流；,在心脏舒张时又可控制管壁,使其不至于过度扩张。,2,一、左冠状动脉,左冠状动脉 left coronary artery,口径较粗，起始于主动脉左窦，92%起于瓣上嵴下方，起于瓣上嵴上方或主动脉窦外者仅占8%。,供应大量心肌，包括左心房、左心室及室间隔大部分。,1.,前室间支,又称,前降支,，以直角从左冠状动脉上发出，沿前室间沟下行，末梢绕心尖切迹，大部分例子止于后室间沟的下1/3，有时前降支向左或右发出副前降支，与主干伴行走向心尖。,前室间支起始部的外径为0.30.5cm。,3,前室间支的分支为：,（1）,右室前支,，多为34支，较细小。其第一支往往在近肺动脉口水平发出，斜向右下，分布于肺动脉圆锥上部，故又称,左动脉圆锥支,。它可与右动脉圆锥支吻合，构成一动脉环，即Vieussens环，,（2）,左室前支,，多为359支，由前室间支的左侧缘呈锐角向左侧,发出，分布于左室前壁、左室前乳头肌和心尖部。,其中较大一支起于左冠状动脉干的分叉处，称,左角动脉,，出现率335070%,4,（3）,室间隔前动脉,anterior septal branch，,又称,室间隔前穿支,，,为1217支细小动脉在前室间沟内，,由前室间支深面发出，,走行于室间隔内并偏右侧，,分布于肌性室间隔的前2/3。,心传导系的左束前支和,右束上、中段的大部分，,主要由室间隔前动脉营养。,5,6,2.,左旋支,circumflex branch,从左冠状动脉发出后走行与左冠状沟内，绕心脏左缘至其隔面，,大多数止于左缘与房室交点之间（60.4%）。,7,旋支有时穿行于左心耳根部的心肌内，当心外科手术时，切勿损伤此动脉。,旋支的主要分支是：,（1）,左室前支,，多为23支，以锐角从旋支的起始段发出，与左角动脉平行走向，分布于左室前壁的外上部，若无左角动脉，则代替之。,（2）,左缘支,，从旋支的起始段发出，斜向下行于左缘，分支分布于附近的心室壁。此支的粗细大小不定，发出后往往很快进入心肌内。,8,（3）,左房支,，由旋支的上缘发出的细小分支，通常为三组，,即,左房前支、左房中间支和左房后支,。,分别供应左房前壁、外侧壁和后壁。,左房前支在旋支起始部、左心耳根部发出，,有时发出较粗大的窦房结动脉；,左房中间支较恒定，左房后支细小，数目较少。,9,（4）,左室后支,，多,为1支,，由旋支的终末段发出长短不定，分布于左室隔面的外侧部和后乳头肌。,10,（5）,窦房结支,，40%单独或与,左房前支工干，起于旋支的起始段。,11,二、,右冠状动脉,右冠状动脉 right coronary artery起始于主动脉右窦。资料统计显示，成人的右冠状动脉开口于窦内者占94%，开口在窦外者占6%。一般在房室交点附近分为二终支，即,后室间支和右旋支,。,右冠状动脉的分支分布供应右心房、右心室、房间隔及部分左心室。,主要有,右室支、后室间支、右房支、窦房结支,等。,第一段：起始部心右缘,第二段：心右缘房室交点,12,60%右冠状动脉在房室交点处发出一小支与左冠状动脉旋支形成多种吻合,20%右冠状动脉的分支可达心左缘,10%右冠状动脉终止于心右缘,10右冠状动脉终止于心右缘与房室交点之间,13,14,1.,窦房结动脉,为心房动脉的一支，约60%的窦房结动脉从右冠状动脉起始处的12cm内分出，向上经右心房内侧壁至上腔静脉口，以逆时针方向或顺时针方向绕上腔静脉口穿入窦房结。,由于其分支分布于左右心房肌，故有人称为心房主支,15,2.,房间隔前动脉,又称,大心耳吻合动脉,或,Kugel,动脉,（,前房间隔下动脉,）。,68%,起于右冠状动脉近侧段，,27%,起于左旋支。,发出后行向后内侧，经前房间沟下端进入房间隔下缘，,行经卵圆窝下缘向后，最远可达房室交点附近。,Kugel,动脉的出现率为,93%,，大部分为一支，少数可见两支。,分布于卵圆窝的一部分以及,其下方的房间隔、右心房前壁、,主动脉根部、右房室瓣和,房室交界区等。,16,3.,右室前支,大致可分为右室前支和右室后支。,一般有34支，分布于右室前壁。,其中第一支多分布于动脉圆锥上部，又称为,右动脉圆锥支,，与左动脉圆锥支吻合。此支如单独起于主动脉窦，即为,副冠状动脉或第3冠状动脉,。,另一分支较为粗大且恒定，沿心脏右缘走行，称为,右缘支,right marginal branch（锐缘支），分布于心脏右缘附近的右室前、后壁。,17,4.,右房支,是从右冠状动脉上壁发出的一些小支，直径为1mm,分为,右房前支、右房中间支（侧支）和右房后支,三部分。,（1）,右房前支,80%以上为12支，起于右冠状动脉的近侧段。,第一支可与,窦房结动脉,共干，或单独发出。,（2）,右房中间支,自右缘附近发出，较为恒定且粗大，可与右缘支相对应，分布于右心房。,（3）,右房后支,为12支，由右冠状动脉的远侧段发出，,分布于右心房后面、或左右心房后面,40%的右冠状动脉存在左房后支,18,5.,右旋支,为冠状动脉的一条终末支，起始后向左走行，经过房室交点时，常形成倒置的“U”字形弯曲。布于房室交点与心左缘之间，可发出细支与左旋支吻合。,房室结动脉,branch of atrioventricularnode 多从右旋支的“U”字形,弯曲的顶端发出，向前进入Koch三角，末端穿入房室结，滋养房室结和房室束近侧部。房室结动脉还发出分支向下，分布至室间隔上缘的小部分。,19,5.,右室后支,有23支，由冠状动脉行至心脏隔面时发出，分布于右室隔面。如果右室后支过小，则右室隔面改由,右缘支、后室间支和前室间支的终末,部营养。,20,7.,后室间支,porterior interventricular branch,13条，70%为单支，又称,后降支,，约94%为右冠状动脉的终末支，少数从左旋支发出。仅有1条行于后室间沟。后室间支从房室交点处或偏右侧位置自右冠状动脉发出，沿后室间沟下行，至后室间沟下1/3处与前室间支末端吻合。后室间支沿途发出分支分布于后室间沟两侧的左、,右心室壁，并向室间隔发出712条室间隔后支，分布于室间隔后1/3。,21,三、冠状动脉的分布类型,左、右冠状动脉分别分支分布在隔面的分布范围有较大的变异。,根据,后室间支和左右冠状动脉终末支在隔面分布形式,不同，,可划分冠状动脉的分布类型。,在解剖学上，常以,房室交点和后室间沟作为分界线,，将冠状动脉三种分布类型,1.右优势型,右冠状动脉在心脏的隔面分布较广，除发出后室间支外，还越过房室交点和后室间沟，分支分布于左室隔面的一部分或全部。比例为65.7%。,22,2.均衡型,左、右冠状动脉主要分支互不越过房室交点和后室间沟，,后室间支可以是右冠状动脉或左冠状动脉的末梢支，,也可能同时来自于左、右冠状动脉。此型占28.7%。,23,3.左优势型,左冠状动脉较粗大，除分支分布于左室隔面外，还越过房室交点和后室间沟，分支分布于右室隔面的一部分。此型所占的比例较少，为5.6%。此种类型的冠状循环中，后室间支和房室结动脉均从左冠状动脉发出。,24,不同的冠状动脉分布类型，在冠状动脉主干阻塞时所表现出的临床症状也不相同,优势侧的冠状动脉闭塞或狭窄，其症状往往比较严重,。,临床上，,左冠状动脉的阻塞比较多见,。,如果左优势型的患者的左冠状动脉主干阻塞，可发生左室广泛的心肌梗死，且可累及窦房结、房室结及左、右束支，引起严重的心律失常。,冠状动脉粥样硬化的位置与冠状动脉分布的类型无关。,一般认为，右冠状动脉供应右心室绝大部分、左心室隔面一部分、,室间隔后下1/3、右心房和部分左心房、心传导系至左右束支近侧部等区域。,25,四、心脏各部分的血液供应特点,1.心房的血液供应特点,心房动脉沿心房的表面走行并分支。心房壁的毛细血管盘曲呈网状，心房壁外层的微动脉、微静脉纵横交错或互相盘绕。心房的血液供应变异较少。,2.心室壁的血液供应特点,冠状动脉及其分支在,心外膜下,走行，,以直角分出无数小支深入心室壁的肌纤维内。这些小支呈两种方式分布：,一种表现为行程较短，但数量较多，分布于心室壁的外侧2/3，为A组分支；,另一种数量较少，行程较长，沿途很少发出分支，垂直深入心内膜下的心肌层，分布于心室壁内侧1/3，成为B组分支。,动脉血管的这种分别特点，在心脏收缩和心室内压力变化的影响下，容易引起心内膜下的心肌缺血。,26,左、右心室壁内的微动脉的形态无明显差异。,心肌层的小动脉分支与肌束方向平行，并继续发出小分支穿过肌束的结缔组织，最后形成毛细血管，平行包绕每一条肌纤维。,在心室肌的横切面上，每一条心肌纤维都与四条毛细血管相邻，,而每条毛细血管周围都有四条心肌纤维，,即平均一条心肌纤维有一条毛细血管。,27,3.乳头肌、腱索和瓣膜的血液供应特点,左心室前乳头肌主要由前室间支和/或左旋支的左室前支滋养，血液供应较丰富后乳头肌主要由后室间支的左室后支和/或左旋支的分支滋养，其血液供应和侧枝循环均较差。,右心室前乳头肌主要由左、右冠状动脉共同滋养者占50%，,由前室间支滋养者为28%，由右冠状动脉滋养者为22%,后乳头肌由右冠状动脉右室后支滋养者占75%，,由左、右冠状动脉共同滋养者占45%,隔侧乳头肌主要由前室间支发出的室间隔前动脉滋养。,分布到乳头肌的动脉呈纵向走行，并移行至腱索，甚至可延伸至瓣尖的边缘。乳头肌的毛细血管密集成束，有时出现扭曲。,28,房室瓣附着缘有细小的动脉分支，相互吻合形成弓状，由弓上呈放射状发出细支，一直分布到瓣膜的边缘，与从腱索延伸来的细支可能相互吻合。,半月瓣一般认为没有血管。,29,五、,冠状动脉的侧枝循环,冠状动脉各分支之间、冠状动脉与心腔以及冠状动脉与心脏周围动脉之间存在着血管吻合，形成冠状动脉的侧枝循环。,早在1706年，Vieussens在显微镜下观察人心、牛和羊心时发现，,冠状动脉有许多血管直通心腔。,此后，许多人用不同的实验方法都,证实了这种发现，,冠状动脉在,心壁中的小动脉可以通过扩大的,心肌窦状间隙与心腔相通；,小动脉也可直接通向心腔，,其管径约为2001000um,30,另一种常见的形式是,小动脉在心壁内形成毛细血管网后，以心最小静脉开口于心腔。,当冠状动脉阻塞时，这些交通支可以代偿性扩大，对心壁的血液供应起一定的代偿作用，尤其对较薄的右心室壁会更有效。,31,冠状动脉的分支不是终动脉，各分支之间均有广泛的吻合。,这些吻合在胎儿出生时已经存在。而且吻合管的口径和长度随年龄的增长而增加，至1820岁时吻合管的直径已经达到或超过100um，甚至可达几百微米。,这些吻合部位存在于,冠状动脉的左、右圆锥动脉之间；,右冠状动脉和左旋支的终末支之间；,前、后室间支的末梢之间；,前、后室间隔动脉之间；,左、右冠状动脉各自的心房支之间,以及两侧心房支之间；,心壁内小动脉之间。,在这些吻合中，右心室前面、,心尖部、心房壁、房间隔和,室间隔等处的吻合更为丰富。,32,另一方面，吻合的存在，并不等于其具有侧枝循环的功能。,人的冠状动脉阻塞后，常需要几个星期才能建立有保护功能的侧枝循环；,若要充分发挥作用，甚至需要几个月的时间。,某些心肌供血不足的患者，常不能由冠状动脉的吻合建立侧枝循环。,在老年人，随着年龄的增长和局部缺血的影响，其吻合管的数目增多，,吻合管的口径变粗。,这些都表明侧枝循环的建立是逐渐形成的,33,通过心包动脉网、出入心脏的大血管滋养动脉和心房后壁的动脉网，,冠状动脉与心脏以外的动脉血管之间存在血管吻合。,由,胸主动脉,发出的支气管动脉、食管动脉、心包支等血管，,由,胸廓内动脉,发出的心包膈动脉、心包胸腺动脉，,由,腹主动脉,发出的隔下动脉，,均发出细小分支到心包壁层，在心包壁层和脏层反转处，与冠状动脉的分支形成心包动脉网。,进而与出入心脏的大血管表面滋养动脉网,和心房壁的动脉网相交通，,从而建立起冠状动脉与,心外动脉之间的血管吻合。,34,在冠状动脉阻塞及心肌缺血时，早期有采用心脏与心包粘连的方法，以加强心外血管与心脏侧枝循环的建立，改善心肌的血液供应；后来采用心包切除术并填充大网膜的方法，或者在心包膈动脉发出点的下方结扎胸廓内动脉，以加强心包膈动脉的血流量。近年来则多采用冠状动脉搭桥术。,35,冠状动脉的组织学,高度肌性血管，且结构变化较大，有2个特点,1.冠状动脉的,内弹力膜不连续,，而且出生时很少发育，,并随着个体的生长而消失,2.纵向的肌束位于血管内膜的外部或中膜的内部，,内膜和中膜之间界线不清。,36,六、冠状动脉的变异和畸形,（一）冠状动脉起点和分支的变异,少见，可起于主动脉窦嵴之上；,单独冠状动脉；,副冠状动脉；,前降支起于右冠状动脉；,左右冠状动脉起于同一主动脉窦,一般不影响生理功能，,37,（二）冠状动脉的畸形,一支或二支起于肺动脉，不易存活,冠状动脉静脉瘘：,冠状动脉及其分支与右房、右室、肺动脉,冠状动静脉之间,38,第二节 心脏的静脉,1.,心大静脉,great cardiac vein,起于心尖或前室间沟的下1/3，伴随前室间支上行，,在,左房斜静脉,汇入处移行为,冠状窦,。,39,40,心大静脉汇入冠状窦的开口处，约70%的心可有单一的或成对的静脉瓣；其接受属支的开口处也有静脉瓣。,在前室间沟内，心大静脉接受45支左室前静脉、12支右室前静脉和深面的室间隔静脉；在冠状沟内接受12支左房前静脉和12支左缘静脉。,41,由于心大静脉多斜行进入冠状沟。所以在心大静脉、前室间支和左旋支之间，由动、静脉围成一个三角形的区域，称为,心血管三角,，其出现率为71%。冠状动脉粥样硬化灶多（72.4%）位于左、右冠状动脉起始段30mm之内，故心血管三角是心外科手术的标志性区域。,42,2.,心中静脉,middle cardiac vein,起于心尖的前面，下行一段后转入后室间沟，与右冠状动脉的后室间支伴行。在房室交点附近注入冠状窦的末端。,心中静脉收纳左、右心室后壁、室间隔后部、心尖部和部分心室前壁的静脉血。,43,3.心小静脉 small cardiac vein,多数起于心右缘，上行进入右冠状沟，伴右冠状动脉向左走行。,多数注入冠状窦末端（56.3%）或注入心中静脉（37.6%），,个别的可直接注入右心房（6.2%）。,心小静脉收纳心右缘和右心室前、后壁的静脉血。,心小静脉变异较大，约45%的心小静脉缺如。,44,冠状窦,位于心脏隔面左心房和左心室之间的冠状沟内，由左向右走行，经冠状窦口入右心房。,冠状窦长约34cm，口径开始较细，逐渐变粗，冠状窦壁起始部较薄，其它部分略厚,冠状窦起始段和中段的表面有疏松的结缔组织包绕和薄层心房肌覆盖，,心房的舒缩活动可促进或阻止冠状窦内静脉血的回流，有类似瓣膜的作用。,冠状窦末段与房间隔融合，不易分离。,45,冠状窦口位于下腔静脉口和右房室口之间，它在心脏后表面的投影在房室交点的上方。,80%的冠状窦口的后缘有一半月形、嵴状或条索状的瓣膜，称为,冠状窦瓣,。冠状窦口的纵径平均为1.28cm，横径平均为0.74cm。,冠状窦是心导管术和心内直视手术中极为重要的标志性结构。若下腔静脉瓣较大时，可以遮盖冠状窦口，手术操作时不易看清。在冠状窦口前上方约5cm处，为房室结的位置。,46,47,4.左房斜静脉,起始于左心房后壁的左肺上、下静脉口附近，斜向下行，,以锐角注入冠状窦的起始处，收纳左心房后部的静脉血。,48,5.,左室后静脉,起于左心室后壁，向上注入冠状窦。,6.,左房后静脉,起于左房的后面，向下注入冠状窦。,49,二、,心前静脉,起于右心室前壁和肺动脉圆锥部，可有14支，向上越过冠状沟，,直接注入右心房。有些心前静脉与心小静脉吻合。,50,三、,心最小静脉,又称Thebesius静脉，是位于心壁内的小静脉，自心壁肌层的毛细血管丛开始，直接开口于心房或心室腔，直径约1mm。心最小静脉没有静脉瓣。冠状动脉闭塞时，梗死部分心肌可以通过心最小静脉从心腔获得部分血液，对心肌内层有一定保护作用。,51,心脏的静脉壁很薄，一般没有静脉瓣，只在较大的静脉汇合处偶尔可见一发育不完全的静脉瓣。,心脏的静脉之间吻合丰富而且粗大，形成强大的吻合网，,并与出入心脏的大动脉壁的外层静脉网相通，侧枝回流的作用较好。,即使心大静脉完全闭塞，也不易引起血液回流障碍。,冠状窦的属支之间、冠状窦属支与心前静脉之间都存在许多吻合，,这为必要时结扎冠状窦提供了可能。,52,53,谢谢！,54,