反向临床病案讨论.ppt

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39.5，,贫血貌，双肾区叩痛。,辅助检查,血常规：,RBC 2.9610,12,L,Hb 52gL,RBC,压积 19,WBC 17.210,9,L,中性粒细胞 杆状：15,分叶：69,血小板 21010,9,L。,尿常规：,外观 混浊，比重 1.031,尿蛋白 ，,尿 糖 （），,PH,酸性，,镜 检,WBC 1015,个,HP,WBC,管型34个,LP,上皮细胞 23个,HP,尿菌落计数：10,6,个,ml,尿细菌培养：,Klebsiella pneumonia,生长。,血糖 6.0,mmolL (3.95.9),BUN 4.5 mmolL (3.17.2),Cr 60 mmolL (44133),血清铁 5.1,mmolL (,女性927),总铁结合力 86,mmolL (5477),总蛋白 68,gL (6080)。,血生化：,病史特点：,中年女性，起病急，病程短。,以尿路刺激症状伴高热为主要临床表现。,PE：T 39.5，,贫血貌，双肾区叩痛。,实验室检查：,外周血：,WBC,总数,中性为主，,伴核左移。,尿液检查：,尿常规：镜下,WBC 1015,个,HP，,WBC,管型34个,LP，,尿蛋白，,尿菌落计数：10,5,个,ml。,尿细菌培养：有致病菌生长。,血常规：,RBC,计数,Hb,量,RBC,压积,均降低。,血小板计数正常。,血清铁降低，总铁结合力增高。,血糖正常，尿糖()，肾功正常。,临床症状、体征,实验室检测异常,从病史特点推断：,尿路感染,贫血,临床症状、体征,实验室检测异常,是否为,尿路感染,感染部位,发病机理,第一部分：尿路感染诊断步骤,一、尿路感染：,支持点：,中年女性,尿路刺激症状伴全身中毒表现,肾区叩痛,外周血：呈感染性血象,尿检：,WBC,数增高，可见,WBC,管型,尿菌落计数：阳性,尿细菌培养：有致病菌生长,back,尿感诊断的确立,只能依靠,尿细菌学,检查,清洁中段尿和导尿,尿培养菌落计数,10,5,个/,ml,尿培养有致病菌产生,back,尿路感染的初步诊断：,病史、症状、尿液异常发现,尿外观混浊：脓尿、细菌等炎性渗出物,（注意：尿酸盐/磷酸盐/血尿/,Hb,尿/乳糜尿）,尿比重增高：高热、尿蛋白阳性,（注意：脱水/出汗过多/饮水过少/糖尿病等）,蛋白尿：高热、炎性分泌物、,WBC,崩解产物、白带混入等，,但一般不。,（注意：肾小球病变/肾小管病变/大量血尿,/,MM,等。）,back,感染部位：,上尿路：,（主要）肾盂肾炎,下尿路：,（主要）膀胱炎,膀胱炎：,尿急、尿频、尿痛。耻骨弓上方不适感。,一般无全身症状。,尿中,WBC/,伴血尿，但不会出现管型。,常见致病菌：大肠杆菌（75）,其次已婚妇女：凝固酶阴性葡萄球菌（15）。,肾盂肾炎：,尿频、尿急，但尿痛不一定明显。,常伴腰痛，肾区压痛/叩痛，输尿管点压痛。,可有全身症状：寒战、高热、全身不适等。,常伴血中,WBC,增高，中性粒细胞为主，,可伴核左移等。,尿中,WBC，,可有管型。,致病菌：大肠杆菌/克雷伯杆菌,/变形杆菌,/凝固酶阴性葡萄球菌等。,back,二者尿培养及菌落计数均可阳性。,本例符合,back,常见发病机理：,女性，尤其已婚妇女。,女性尿道口短而宽，离肛门近，易污染；,尿道口周围局部刺激：月经、妊娠等,尿流不畅：,尿路狭窄/结石/肿瘤/畸形/压迫等,尿道口周围或其他部位有感染灶。,机体抵抗力降低：慢性消耗性疾病,/糖尿病/,贫血,/严重感染/恶性肿瘤/化疗,/免疫抑制剂等。,back,对本例患者：,机体免疫力,贫血的原因？,临床症状、体征,实验室检测异常,尿路感染,贫血,第二部分：贫血的诊断步骤,贫血（,anemia,）：,不是一个疾病，而是多种病因所致的一,组症状群。,贫血标准：,外周血单位容积中,RBC,数、,Hb,量以及,RBC,压积,低于同年龄、同性别正常人的最低值。,贫血程度（以,HB,为标准）：,轻 中 重 极重,90,g/L 6090g/L,3060g/L,30g/L,本病例存在贫血支持点：,病史？,查体：贫血貌,实验室检查：,Hb,降低,RBC,降低、,Hct,降低,血清铁 降低,总铁结合力 升高,RBC,数与,Hb,量之间呈一定比例关系：,RBC,数：,Hb,量 1.00(10,12,/,L):30(g/L),本例：2.96(10,12,/,L):,理论值 88.8(,g/L),实际值 52(,g/L),提示：,Hb,下降较,RBC,数更明显,常见于小细胞低色素性贫血,小细胞低色素性贫血常见疾病：,缺铁性贫血,海洋性贫血（血红蛋白肽链合成障碍）,铁粒幼细胞贫血,感染（单纯小细胞性贫血）,关于血清铁与总铁结合力,铁是人体必需的微量元素之一,成人体内总含铁量约35,g，,男性女性,铁的分布：,血红蛋白铁：占2/3，约62；,肌红蛋白铁：约5；,各种酶类及辅酶：约0.3；,转运铁：约0.1，铁的重要运输形式；,血清中：运铁蛋白铁,血清铁,贮存铁：约31,铁蛋白 血清中微量,含铁血黄素 肝、脾、骨髓的,单核-巨噬细胞中。,运铁蛋白 结合,Fe,3,，,一般仅1/3的量,2/3,的量,未被结合。,总铁结合力：血清中所有运铁蛋白,的,总量。,未饱和铁结合力总铁结合力血清铁,运铁蛋白饱和度,=,血清铁,/,总铁结合力*,100,缺铁时：,血清铁,，总铁结合力,运铁蛋白饱和度,，,0.15,贮存铁,骨髓可染铁,缺铁的金标准,血清铁蛋白,判断缺铁可靠、方便易行。,本例分析：（小细胞低色素性贫血）,铁粒幼细胞贫血,遗传性/获得性铁利用/代谢障碍,呈小细胞低色素性贫血,血清铁 总铁结合力。,本例：不支持,海洋性贫血,属先天性珠蛋白合成异常,自幼发生,呈小细胞低色素性贫血,血清铁正常/增高,本例：不支持,感染/炎症,有相关病史,呈单纯小细胞性贫血，无低色素,血清铁、总铁结合力均,贫血多呈轻度中度,本例：不支持,缺铁性贫血,最常见,生育年龄妇女（月经/妊娠/哺乳）,血清铁，未饱和铁结合力，总铁,结合力，骨髓可染铁/。,本例：有可能,缺铁性贫血,原因,丢失过多,（慢性失血）,铁摄入不足,可能病因,各种失血：失血失铁,1,ml,血液0.5铁,月经/妊娠/消化性溃疡,/痔疮出血/钩虫病/消化,道肿瘤/血管内溶血（,Hb,蛋白尿）/反复咯血等。,其他：,胃大部切除术后/吸收不良综合征/偏食等。,与其他贫血的鉴别,追问病史,现病史:头昏、心悸、眼花、乏力？,既往史：消化道疾病史？,月经/生育情况？,个人生活习惯,等等,补充资料,有5年月经量多、周期缩短的历史,B-us：,子宫肌瘤,骨髓可染铁,/(-),子宫平滑肌瘤（,leiomyoma utero,）,最常见的良性肿瘤,40,50,岁女性多见,症状：,月经改变最为多见：如经期延长，经量增多，周期缩短,本例病理生理过程分析：,月经量,铁丢失,当铁丢失 体内贮存铁量时,机体免疫力,临床症状、体征,实验室检测异常,小细胞低色素贫血,缺铁性贫血,尿路感染,子宫肌瘤,本例最后诊断：,急性肾盂肾炎（上尿路感染）,缺铁性贫血（重度）,子宫平滑肌瘤,病 案 讨 论,四川大学华西第二医院,李振英,病 史 简 介,患者邓,，女，,21,岁，因阴道流血,6,天，腹痛,3,天，加重,1,天于,2004,年,11,月,2,日入院。,于,6,天前来月经，,3,天前出现下腹疼痛，以右侧为甚，阵发性加剧。当地以月经不调给予止血、止痛和消炎药治疗（药名不详）因无效疼痛加剧,1,天而来院就诊。,3,4,月经史：,13 2004.9.20.,28,30,曾怀孕,2,次，均行人工流产。,采取避孕套避孕。,入 院 检 查,T,：,37.5,P,：,85,次,/,分,R,：,20,次,/,分,BP,：,98/60mmHg,一般情况尚可，心肺（,），腹平，下腹压痛，反跳痛，肌紧张,。,妇 科 检 查,外阴,:,已婚未产式,阴道通畅，光滑,子宫颈轻度糜烂，血来自子宫腔，,右附件增厚，压痛明显，未扪及确切肿块，左附件未扪及异常,。,实 验 室 检 查,尿妊娠试验（,）,血化验：,WBC,：,11.510,9,/L,；,中性：,70.5%,；单核：,2.0%,；,淋巴：,25.5%,；嗜酸：,1.0%,；,嗜碱,:1.0%,；,HB,：,98.9/L,；,RBC,：,4.1410,12,/L,血小板：,16210,9,/L,阴 道,B,超,子宫,3.5,4.5,4.7,，未见孕囊，子宫内膜厚,0.5,，,右附件见,2.1,1.7,1.9,，弱回声，左附件未见异常。,讨 论,临床特点,诊断与鉴别诊断,处理意见,你有何建议还需 作何检查,一、需要补充的资料,1,.,查血,-HCG,：灵敏，准确,2.,作后穹隆穿刺：有无内出血，新鲜或陈旧,3.,必要时做腹腔镜检查，,金标准,二、临床表现特点,1.,年轻女性，两次人流史，可能有输卵管,炎,2.,虽采取避孕套避孕，并不完全可靠,3.,以往月经规则，此次月经推迟,6,天，可能,怀孕,4.,阴道出血：胚胎死亡,5.,腹痛，以一侧为重；压痛、反跳痛,6.,超声：附件上有小肿块,三、诊 断,异位妊娠：,输卵管妊娠流产型,慢性子宫颈炎,诊 断 依 据,1.,停经史：月经推迟,6,天,2.,阴道流血：胚胎死亡所致,3.,腹痛：主要症状，压痛、反跳痛,4.,辅助诊断：血,-HCG,：,1200miu/ml,（正常,10miu/ml,，可疑,10-29miu/ml,，,阳性,30miu/ml,）,5.,后穹隆穿刺：有不凝血抽出,6.,阴道,B,超：右附件低回声小肿块,四、鉴 别 诊 断,1.,流产：增大变软，出血多；,超声：宫内有组织,2.,阑尾炎：体温升高，白血球总数高，,-HCG,（,-,）,3.,黄体破裂：,-HCG,（,-,）,4.,卵巢肿瘤蒂扭转：,有肿块史，突然剧痛，,无停经史，,-HCG,（,-,）,五、治 疗,手 术：,输卵管妊娠切开取胚术，开腹后见输卵管壶腹部有一蓝紫色膨大部，盆腔内积血,1200ml,六、讨 论,1.,异位妊娠：生育年龄妇女，为妇产科,急腹 症之一，可致死。,2.,发生于壶腹部最多见。,出血最猛烈为间质部，,可出血性休克、死亡。,3.,病因主要为输卵管炎。,淋病及沙眼衣原体为常见致病菌。,4.,治疗分为,手术：,根治性：切除一侧输卵管,保守性：保留病侧输卵管，,挤压术、开窗术、吻合术,非手术,：,化疗药：,MTX,（甲氨蝶呤）,全身,局部杀胚,中药：杀胚，化包块,期待疗法,：,不手术，不化疗，,自然萎缩、吸收,腹腔镜,七、小 结,生育年龄女性，不等停经史，阴道不规则出血，腹痛，压痛，反跳痛，超声检查一侧附件上小肿块，应特别警惕宫外孕。,辅以血或尿,-HCG,（,+,），后穹隆穿刺有血，异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。,病 案 讨 论,病 史,男性，,56,岁，因,“,腹痛,4,天，加重,6,小时,”,入院。,入院前,4,天进食午餐后,2,小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约,3,小时症状稍好转。,以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。,3,天前发现小变色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。,2,天前出现白色陶土样大便。入院前,6,小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。,自患病以来，患者精神食欲差，小便少，色黄，大便难解，色白，体重增减不详。,过去史无特殊。,查 体,生命体征：,T,：,35.7,。,C,，,P,：,100,次,/,分，,R,：,25,次,/,分，,BP,：,148/105mmHg,急性病容，表情痛苦，平车推入，神志清楚。皮肤巩膜重度黄染，心肺（,-,）。,腹膨隆，腹式呼吸减弱，腹肌紧张，肝脾未扪及，右中上腹压痛、反跳痛，移浊可疑，肠鸣减弱。,？,1.,病史特点是什么？,2.,你认为根据上述资料可以做出那些诊断？依据是什么？,3.,你认为还需要做那些检查？,4.,根据补充的资料，你认为此患者最终的诊断是什么？,中老年男性，起病急，病程短。,4,天前进食午餐后突发左上持续性胀痛，阵发加剧，放射至背部，持续,3,小时症状稍好转。,上述症状每天反复发作。,3,天前发现小变色黄，甚至为浓茶色。,2,天前出现白色陶土样大便。,入院前,6,小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解,T,：,35.7,。,C,，,P,：,100,次,/,分，,R,：,25,次,/,分，,BP,：,148/105mmHg,急性病容，皮肤巩膜重度黄染。,腹膨隆，腹式呼吸减弱，腹肌紧张，肝脾未扪及，右中上腹压痛、反跳痛，移浊可疑，肠鸣减弱。,血常规：,RBC:5.27*10,2,/L,，,HGB:156g/L,，,WBC:13.36*10,3,/L,，中性粒细胞,:93.5%,急诊尿常规：潜血：,2+,，白细胞：,+,，尿蛋白：,2+,，酮体,4+,，尿胆原：,+,，胆红素：,3+,生化：总胆红素：,114.1,mol/L,，直接胆红素：,74.9,mol/L,，间接胆红素：,39.2,mol/L,淀粉酶：,2338IU/L,，脂肪酶：,2306IU/L,B,超：胆总管直径约,1.3cm,，轻度扩张；胆囊胆汁粘稠，胰腺长大伴胰周积液。,CT,：,1.,急性胰腺炎,2.,双侧胸腔积液,3.,小肠淤张,实习生临床病案讨论,华西临床医学院感染病中心 刘自贵,病历摘要,周,XX,，男，,44,岁，某市公安局干部。反复乏力、纳差、黄疸,6,年，加重伴肛周疼痛,2,周于,2001,年,9,月,25,日入院。,6,年前不明原因出现乏力、食欲下降、黄疸、肝功能异常、血清,HBsAg,阳性，诊断为中度慢性肝炎，住当在某医院治疗,(,具体不详,)1,月后症状消失，肝功好转出院。其后于,1997,年,5,月及,1999,年,11,月先后,2,次因劳累出现前述症状，经当地住院治疗,(,具体不详,),好转。,病历摘要,入院前,1,月饮“全兴大曲”,300,克后极度乏力，继之厌食、腹胀、黄疸，肝功全面异常，“酶胆分离”，住某院静脉输肝细胞再生因子、,BCAA,、血浆、白蛋白等,2W,无效。腹胀及黄疸加重，腹痛，会阴部出现小丘疹，搔抓后发红，肛周疼痛，发热,(T38.1),。按“肛周炎”给氟哌酸治疗,2,天无好转，肛周皮肤呈黑褐色，压之有波动感，红肿扩散至双侧,病历摘要,腹股沟。切开引流脓性切开引流脓性液体约,10ml,，改氨苄青霉素,+,灭滴灵,4,天仍无效，高热持续不退，寒战，极度软弱，尿减少到,300ml/24h,，转入我院。既往史、个人史及家族史均无特殊。,查体,:T39.2,，,P121/min,BP84/68mmHg,慢性重病容，神志恍惚，皮肤巩膜重度黄疸全身皮肤散在瘀斑及出血点，颈部蜘蛛痣，,病历摘要,心率,121,次,/min,，双肺未闻及干湿呜。,腹丰满，上腹中部压痛，可疑反跳痛，大量腹水征，肝脾均未扪清。肛周皮肤坏死灶约,96cm,2,，溃烂，脓性分泌物多。脊椎无畸形，双肾区无叩痛。,扑击样震颤，双下肢踝关节以下水肿明显，肢端冷。,实验室检查,WBC14.210,9,/L,N0.78,PLT60.510,9,/L,Hb109g/L.PT35.3/13,秒，,PTA38%,。,血糖,12.9 mmol/L,。,尿常规：,P75mg/dl(+),WBC4-8/hpl,RBC(-),GLU(+).,大便常规：,WBC1-2/hp,RBC4-10/hp,脓细胞,(-),大便隐血阳性,.,实验室检查,生化：,TB537.4mol/L,DB203.7mol/L,A/G=24/44,ALT 58U/L,AST96U/L.,BUN11.3mmol/L,Cr356umol/L.,HBVm,：,HBsAg(+),抗,-HBs(-),HBeAg(-),抗,-HBe(+),，抗,-HBc(+).,血氨,85umol/L,。,分析思考与讨论,1,临床诊断及其主要依据是什么？,2,为了明确诊断还需要作哪些检查？,3,应该与哪些疾病相鉴别？,4,治疗原则及主要药物应用的根据是什么？,临床分析讨论,临床主要特点,病程,6,年，,2,次劳累出现症状，住院治疗好转。,入院前,1,月饮酒后，极度乏力、厌食，腹胀腹痛，肛周痛引脓,10ml,，高热寒战，尿减少,查体,:T39.2,，,P121/min,BP84/68mmHg,重病容，神志恍惚，重度黄疸，瘀斑及出血点，蜘蛛痣。上腹压痛反跳痛，大量腹水，肛周坏死灶,96cm,2,，扑击样震颤，肢端冷。,临床主要特点,WBC 14.210,9,/L,N0.78,PLT 60.510,9,/L,Hb109g/L.PT 35.3/13,秒，,PTA 38%,。,尿,P(+),WBC4-8/hpl,GLU(+).,大便隐血,(+),TB 537.4mol/L,DB 203.7mol/L,A/GALT,（,58,），,血淀粉酶,300u/dl,但单纯酒精致大量肝细胞坏死极为罕见，,本例慢肝病史确切，病因,(HBV),清楚，,血淀粉酶正常，,不支持诊断。酒精重肝的诱因。,鉴别诊断,失血性休克,:,重肝患者血压下降、少尿及意识障碍等表现，,大便隐血阳性，,应注意是否合并失血性休克。,本例无呕血、便血，血红蛋白进行性降低，因此无失血性休克证据。,最 后 诊 断,慢性重型肝炎,肝硬化失代偿期,原发性腹膜炎,肝肾综合征,肝性脑病,大肠埃希菌败血症、白色念珠菌败血症,感染性休克,肛周脓肿（细菌、真菌性）,治疗原则,重肝治疗原则,支持,:,卧床，观察病情，重症监护，日热量,2000,卡，多种维生素，水、电解质与酸碱平衡,促进肝细胞再生,对症,:,肝性脑病、肝肾综合征、继发感染等,人工肝，争取肝移植。,治疗原则,新鲜血浆、白蛋白,促进肝细胞再生：,肝细胞生长因子,(HGF),：为小分子肽类物质，,100mg-200mg/d,，,v,，,胰高血糖素,-,胰岛素,(G-I),：,胰高血糖素,1mg,胰岛素,10U,10%GS500ml,治疗原则,肝性脑病,解氨药,:,乙酰谷酰胺,0.6-0.9G,谷氨酸钠,(,钾,)28.8%40-100ml,精氨酸,20G,纠正氨基酸失调,:,支链氨基酸（,BCAA,）,纠正假神经介质,:,左旋多巴,(0.2-0.6g/d),抑制肠道菌群：新霉素,2-4g/d,治疗原则,肝肾综合征：,避免或停用损害肾脏药物,避免低血容量及强烈利尿,限制入量,:,利尿剂,:,多巴胺,立其丁等,透析,:,酌情,治疗原则,原发性腹膜炎,:,抗菌药,:,头孢哌酮,/,舒巴坦,2g,iv,q12h,7-10d,或头孢三嗪,1g,iv,q12h(q8h),7-10d,败血症：,抗细菌药,:(,同上,),抗真菌,:,氟康唑,200-400mg/d,IV,治疗原则,肛周脓肿：,全身抗细菌、真菌药物（同前）,穿刺或切开引流,局部用药,谢 谢,