规范化胃癌根治术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,胃癌根治术的现状,日本,:,提倡规范的根治术，常规行,D2,或,D3,术，总体,5,年生存率,60%,以上,欧美,:,多数国家仍行,D1,术，手术不规范,5,年生存率低。美国一组资料显示,:,标准根治术,(D2),仅占,5%,，,5,年生存率,26%(ACS),中国,:,手术欠规范，术后总体,5,年生存率,30%,左右,胃癌根治术的现状,近年来随着新的支持D2根治术的临床证据不断出现，即使是对D2根治持否认态度的欧美地区，也有越来越多的学者接受D2根治术。,著名的前瞻性随机对照研究DUTCH trial 15年的结果表明：与D1根治相比，胃癌D2根治术与较低的局部复发率和胃癌相关的死亡率有关。,提高胃癌患者生存率的关键,提高早期诊断率,推广规范化的根治性手术,探索新型的个体化的综合治疗方案,规范化胃癌根治术的要素,合理的手术方案,基础,1.,病人自身条件,2.,肿瘤部位及,TNM,分期,3.,肿瘤的生物学特性,训练有素的手术组,必备条件,规范化的解剖和严格的无瘤操作,关键,力争达到,A,级根治,考核指标,A,级根治的四项标准,两切缘无癌残留,:,切缘距癌肿边缘,3cm,以上，且无癌残留。,无转移,LN,残留,(DN),，淋巴结系数小于,0.2,。送检,LN,不得少于,25,个（,D2,）。,邻近脏器结构中无癌残留。,无远处转移,(P0/H0/CY0/M0),。,如何确定合理的手术方案,术前 依据体检、,胃镜,、,GI,、,CT,及内镜超声检查等明确肿瘤部位、大小并作出术前分期，制定初步的手术方案。,术中 依据探查结果进一步进行分期，确定手术方案,:,I,期癌行,D2,术,II,期癌行,D2 D2+,术,IIIa,期癌行,D2 D3,IIIb/IV,期病人,一般,仅作姑息手术,根治性远端胃次全切除术,适应证应适当控制,：L区、LM区癌上缘距贲门57cm以上；早期局限性癌上缘距贲门3cm以上且第10组LN无转移者,D2清扫范围：,1,、,3,、,4,、,5,、,6,、,7,、,8a,（肝总动脉干前、上面）、,9,、,11p,（脾动脉干后面）、,12a,（肝十二指肠韧带前）组,LN,D2+清扫范围：D2+8p、10、11、12b/p、13、14v,（,肠系膜上静脉）组,LN,手术操作要点,Kocher切口,剥除横结肠系膜前叶和胰包膜,显露“共同干”,切断胃网膜右静脉,清扫肠系膜上血管根部,根部切断胃网膜右动脉,切断脾胃韧带,显露脾门,肝十二指肠韧带“骨骼化”（,1,）根部切断胃右动脉,肝十二指肠韧带“骨骼化”（,2,）,根部切断胃右静脉,腹腔动脉分支“骨骼化”清扫第,7,8,9,11p,组,LN,根部切断胃左动脉,清扫胃小弯淋巴结,切除病胃,检查标本,热蒸馏水浸泡,胃十二指肠吻合重建消化道,根治性全胃切除术,适应证应适当放宽,：,U,区、,M,区、,UM,区及,LM,区进展期癌，全胃癌，弥漫浸润性癌，多中心癌，残胃癌，,A,区癌伴贲门区,LN,转移者。,LN,清扫范围,D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a,组,D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20,组,手术的关键和注意事项,必须有良好的麻醉和满意的显露,严格遵守无瘤原则,强调整块切除的原则,重视解剖学基础，强调血管“骨骼化”,根部切断主要血管，以彻底清除,LN,术中无瘤原则,保护切口,尽量减少术中探查,避免直接触摸挤压肿瘤,纱布垫或医用胶封闭肿瘤浆膜面,及时调换手套和手术器械,如何避免切缘癌残留,选择合适的手术入路避免食管切缘阳性。,确定合适切缘避免胃上切缘阳性:局限型早期癌切端距T边缘3cm,进展期癌I、II型4cm,III、IV6cm。,L区肿瘤十二指肠切缘距幽门应3cm。,表浅扩散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。,切除病胃后应即检查标本测量切缘距离，必要时应作快速切片检查，并扩大切除范围。,联合脾胰体尾切除的适应证,癌肿直接浸润胰体尾或脾门部,10,组,LN,转移,U,区,T3,肿瘤,肿瘤呈浸润性生长并接近脾门者,胃癌的手术方式,1.根治性/姑息性近端胃大部切除术,2.根治性/姑息性远端胃大部切除术,3.根治性全胃切除术,4.胃空肠吻合术,5.胃/空肠造瘘术,6.大部分胃/全胃切除联合脏器切除,7.剖腹探查术,远端胃大部切除术吻合方式,Billroth I,式吻合,Billroth II,吻合,+,Braun,吻合,全胃切除术吻合方式,胃大部切除术吻合方式选择,胃大部分切除术后，常用的消化道重建方式包括残胃十二指肠,Billroth I,式吻合、,Billroth II,吻合和残胃空肠,Roux-en-Y,吻合三种。,Billroth I,式吻合操作相对简单。手术时间短，术后并发症发生率少，符合正常人体解剖结构，能有效刺激十二指肠黏膜促进胆囊收缩素、促胰酶素的分泌有助于食物的消化。,Billroth II,吻合将十二指肠旷置，改变正常解剖生理，术后并发返流性胃炎、残胃癌及术后胃瘫综合征较多，多有文献报道，我们通过加做,Braun,吻合，使部分胆汁可经此吻合口直接进入空肠输出襻，减少流入残胃的碱性液，而且对胆汁、十二指肠液、胰液有分流作用，降低碱性返流性胃炎的发生，减轻对残胃的刺激，从而有效的减少吻合口水肿、残胃癌及胃瘫的发生率。而作一个,Braun,吻合仅仅需要,10min,时间，因此值得广泛采用。,2007-2012,年间我院腹外一科施行的,892,例d2胃癌根治术对比,Billroth I,（n=304）,Billroth II,(n=588),P,值,年龄（岁）,55.5(32-73),56.8(38-80),P,0.05,性别,P,0.05,男,208,414,女,96,174,既往手术史,21,43,P,0.05,表,1.1,入院时临床病理资料,(n=892),Billroth I,式吻合与,Billroth II,手术后并发症的对比,Billroth I式吻合,（N=304),Billroth II式吻合（N=588),P,术后并发症例数,15,14,P,0.05,切口感染,4,3,肺部感染,3,4,胃瘫,2,2,腹腔感染,1,1,粘连性肠梗阻,3,5,淋巴漏,1,2,谢谢,