内分泌科病例.ppt

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BMI:27kg/m,2,发育正常，营养良好，形体偏胖，双肺叩诊呈清音。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。神经系统查体阴性。,血糖检查结果,HbA1c,：10.5%,血糖图谱,第一天,其他辅助检查结果,血常规：,白细胞 4.80,10,9,/L，中性细胞比率 54.90%，血红蛋白 161.00 g/L,尿常规：,糖 2+，酮体 ，潜血 ，,蛋白+,，红细胞 无/ul，白细胞 2/ul,尿微量白蛋白：,425mg/L（0-20),尿白蛋白/尿肌酐,：,50.35mg/mmol（0-2.5）,血脂：,血清总胆固醇 6.67 mmol/L，甘油三酯 2.34 mmol/L，低密度胆固醇 3.75 mmol/L,肾功能：,尿素 5.20 mmol/L，肌酐 56 umol/L，尿酸 210 umol/L，尿素氮/肌酐 93,肝功能：,谷丙转氨酶 24 U/L，谷草转氨酶 12 U/L，谷氨酰转肽酶 14 U/L，乳酸脱氢酶 144 u/l,空腹,餐后半小时,餐后,1,小时,餐后,2,小时,餐后,3,小时,胰岛素,7.8,8.3,10.4,25.2,16.8,C,肽,1.08,1.20,1.18,2.01,1.83,其他辅助检查结果,心电图,：大致正常心电图。,腹部超声,：未见明显异常。,双侧颈动脉：,双侧颈动脉硬化,，,未见明显斑块形成。,眼底检查：,双侧眼底动脉硬化，可见,微血管瘤,。,神经病变筛查：,压力觉减退，温度觉减退，针刺痛觉减退,，震动觉（-），踝反射（-）。,入院诊断,1.,2型糖尿病,2.糖尿病肾病期,3.糖尿病视网膜病变期,4.糖尿病周围神经病变,5.高血压病（2级 极高危）,6.高脂血症,初步治疗方案,1.,降压：缬沙坦氢氯噻嗪 160mg qd，硝苯地平控释片30mg qd。,2.降脂：阿托伐他汀钙片 20mg qn,3.抗氧化：普罗布考 0.5g bid；硫辛酸0.3 入液 静滴 qd。,3.营养神经：甲钴胺500ug tid 口服,4.改善微循环：前列地尔 10ug iv qd,5.,降糖方案的选择？,病例特点,中年患者，体重偏胖，糖尿病病史8年。,有高血压病史、糖尿病家族史。,胰岛素分泌严重不足伴有高峰延迟,合并糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等并发症。,长期血糖控制不佳，以餐后高血糖为特点。,依从性较差，血糖波动明显。,胰岛素常规治疗路径,2017,年版,2013,年版,在胰岛素治疗方案选择时需要考虑哪些因素？,Diabetes Care,2017,40(Suppl 1):S1-S135.,胰岛素起始及,调整考虑因素,患者,意愿,疗效、安全性,花费,患者,意愿,花费,疗效、安全性,2017,年,ADA,指南强调：,“,以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择,考虑因素包括,疗效、低血糖风险、对体重的影响、潜在副作用、花费、患者意愿,”,“,A patient-centered approach should be used to guide the choice of pharmacologic agents.Considerations include efficacy,hypoglycemia risk,impact on weight,potential side effects,cost,and patient preferences,”,Meta,分析：预混胰岛素,vs.,基础,-,餐时胰岛素,HbA,1c,降幅相当,Giugliano,D,et al.Endocrine.2016 Mar;51(3):417-28.,研究数量,ES(95%CI),总体,预混胰岛素更优,HbA,1c,（,%,）,方案对比,预混,BID,vs.,基础,+2,针餐时,n=1,0,1,.25,.75,.5,-.25,-1,-.5,-.75,预混,BID,vs.,基础,+3,针餐时,n=2,预混,TID,vs.,基础,+3,针餐时,n=4,进阶,（如,1-2-3,）,n=6,基础,-,餐时胰岛素更优,-0.22(-0.42,0.02),0.34(0.10,0.58),0.03(-0.11,0.17),0.11(-0.09,0.30),0.09(-0.03,0.21),预混方案：低比例或中比例预混胰岛素类似物,Giugliano,D,et al.Endocrine.2016 Mar;51(3):417-28.,研究,WMD(95%CI),%,权重,总体,注：随机效应模型的权重,预混胰岛素更优,基础,-,餐时胰岛素更优,低血糖（事件,/,患者,/,年）,基础,-,餐时胰岛素更优,预混方案：低比例预混胰岛素类似物或中比例预混胰岛素类似物每日,1-3,针，基础,-,餐时方案：,1,针基础胰岛素,+1-3,针餐时胰岛素注射,Meta,分析：预混胰岛素,vs.,基础,-,餐时胰岛素低血糖风险相似,亚洲,T2DM,患者起始预混胰岛素治疗疗效优于基础胰岛素,Strojek K,et al.Curr Med Res Opin.2009;25(12):2887-94.Kalra S et al.Diabetes Res Clin Pract.2010 Jun;88(3):282-8.,亚洲人群的餐后血糖偏高，针对亚洲人群起始胰岛素治疗应考虑改善餐后血糖,胰岛素剂量,两组总体低血糖发生率相似,0.29u/kg,*,0.32u/kg,*,0.35u/kg,0.4u/kg,HbA,1c,（,%,）,两组无统计学差异,降低,HbA,1c,幅度相当,白种人群,(n=258),HbA,1c,（,%,）,p=0.015,门冬胰岛素,30,疗效更优,亚洲人群,(n=155),*总体人群中的数据,两组重度低血糖事件发生率相似,基础,-,餐时胰岛素方案注射次数较多且复杂，患者容易出现遗漏注射和用药错误,起始胰岛素后，,6,个月内,基础,-,餐时胰岛素更多患者,遗漏注射,1,基础,-,餐时胰岛素组,药物意外过量或用药错误的患者比例,更高,2,作者分析指出“基础,-,餐时组出现更多的严重不良反应，主要为药物意外过量。餐时胰岛素的意外过量直接导致,1,例重度低血糖,。药物过量或用药错误可能是由于基础和餐时,胰岛素笔的相似外观导致,。”,一项电话问卷调查，纳入,433,例以往未使用胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者，分别起始基础、基础,-,餐时及预混胰岛素治疗,6,个月，评估胰岛素治疗的依从性。,LanScape,研究：随机、开放标签研究，纳入,335,例,2,型糖尿病患者，随机分为基础,-,餐时胰岛素组和预混胰岛素类似物组治疗,24,周，比较,2,种治疗方案的疗效和安全性。,1.Yavuz DG,et al.,Patient Prefer Adherence.2015;9:1225-31,.2.,Vora J,et al.,Diabetes Obes Metab.2015;17(12):1133-41,.,在长期治疗过程中，可考虑方案相对简便，随病程进展更易灵活调整的胰岛素,用一种胰岛素，一种注射装置；,注射次数相当或更少；,CDS.Chin J Endocrinol Metab.2014;30(10)893-942.,母义明 等,.,药品评价,.2015;12(23):13-6.,中华医学会内分泌学分会,.,药品评价,.2016;13(9):5-11.,预混胰岛素类似物,基础胰岛素,/,基础,+,13,次餐时胰岛素,胰岛素种类,1,2,注射装置,1,2,注射次数,/,天,强化,起始,起始,强化,1,2,简便,胰岛素种类和注射装置更少,注射次数相当或更少,预混胰岛素,vs.,基础,-,餐时胰岛素,HbA,1c,降幅相当,预混胰岛素vs.基础-餐时胰岛素低血糖风险相似,亚洲T2DM患者起始预混胰岛素治疗疗效优于基础胰岛素,基础-餐时胰岛素方案注射次数较多且复杂，患者容易出现遗漏注射和用药错误,预混胰岛素,预混人胰岛素？预混胰岛素类似物？,胰岛素的选择,预混胰岛素类似物较预混人胰岛素：有效改善,HbA,1c,控制、,更好控制餐后血糖、减少重度低血糖风险,更好的控制餐后血糖,（,mg/dL,）,Qayyum,et al.Ann Intern Med.2008;149:549-560.,有效改善,HbA,1c,控制,（,%,）,-0.4,-0.2,0,0.2,0.4,预混类似物更优,预混人胰岛素更优,平均变化,(95%CI),:,-0.05,(-0.15 to 0.04),-30,20,-10,0,10,平均变化,(95%CI),:,-19.2,(-25.9 to-12.5),预混类似物更优,预混人胰岛素更优,减少重度低血糖风险,0.25,0.5,1,2,4,OR,(95%CI),:,0.58,(0.25 to 1.36),预混类似物更优,预混人胰岛素更优,1.Rys,P,et al.Int,J Clin,Pract.2014;68(3):304-13.2,.,张雪莲,杨文英,.2017,中华医学会糖尿病分会第二十一次全国学术会议,.,论文,ID:700565,.,国外,Meta,：减少重度和夜间低血糖风险,1,低血糖,RCTs,总体,夜间,重度,n=94,n=17,n=14,0.37,0.20,0.24,0.1,0.2,1,门冬胰岛素30更优,0.5,RR,值*,95%CI,日间,n=11,0.56,中国,Meta,：,低血糖风险显著降低,2,*,p0.01,0.01,0.1,1,10,100,0.1,0.2,1,10,20,门冬胰岛素,30,更优,人胰岛素,30R,更优,低血糖,RR,值,95%CI,重度,夜间,P,0.45,0.50,0.05,0.01,荟萃分析：与预混人胰岛素相比，门冬胰岛素,30,低血糖风险低,人胰岛素更优,63%,80%,76%,44%,门冬胰岛素,30,组,低血糖风险下降,55%,50%,门冬胰岛素,30,组,低血糖风险下降,降糖方案,非药物治疗,对患者进行健康教育，指导饮食控制及运动方案,降糖方案,OAD,二甲双胍,0.5 tid,胰岛素,门冬胰岛素,30,早,20u,、晚,20u,血糖监测,日期,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,夜间,0,点,凌晨,3,点,第,1,天,12.1,15.6,12.4,17.2,13.2,16.9,14.5,13.2,第,2,天,11.2,第,3,天,8.9,13.2,8.9,16.2,12.2,13.1,9.0,8.7,门冬胰岛素,30,调整 早,22u,晚,22u,第,5,天,8.6,9.2,14.2,第,6,天,5.5,13.9,6.2,11.5,5.9,12.6,8.2,6.1,血糖单位：,mmol/L,血糖监测记录（示例,1,：血糖图谱）,初步治疗效果及思考,空腹血糖控制基本达标，餐后血糖偏高。,解决方法：,加口服药：阿卡波糖？诺和龙？沙格列汀,？,不同基础,/,餐时配比的胰岛素，合理弥补,T2DM,患者胰岛素分泌缺陷,1.,母义明,等,.,药品评价,.2015;12(23):13-6,.,2.,郗光霞,.,药物与临床,.2015;12(23):13-5,23,餐时胰岛素比例,(,速效，快速降低餐后血糖,),基础胰岛素比例,(,中效，控制空腹血糖,),预混胰岛素类似物,门冬胰岛素,50,速效，,50%,中效，,50%,预混胰岛素类似物,门冬胰岛素,30,速效，,30%,中效，,70%,基础,+,每日,3,次餐时胰岛素,FPG,和,PPG,对总体,HbA,1c,的贡献度,FPG,PPG,根据,T2DM,患者状态，可选择不同基础,/,餐时配比的胰岛素方案,餐后血糖对整体血糖的贡献度高,增加餐时胰岛素配比,空腹血糖对整体血糖的贡献度高,增加基础胰岛素配比,治疗方案调整,门冬胰岛素,30,门冬胰岛素,50,等剂量,血糖监测,血糖单位：,mmol/L,日期,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,夜间,0,点,凌晨,3,点,第,1,天,12.1,15.6,12.4,17.2,13.2,16.9,14.5,13.2,第,3,天,8.9,13.2,8.9,16.2,12.2,13.1,9.0,8.7,门冬胰岛素,30,调整 早,22u,晚,22u,第,5,天,8.6,9.2,14.2,第,6,天,5.5,13.9,6.2,11.5,5.9,12.6,8.2,6.1,门冬胰岛素,50,早,22u,晚,22u,第,9,天,5.9,7.9,5.2,8.3,5.8,7.2,5.2,6.0,血糖图谱,第,1,、,3,个月随访,日期,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,糖化血红蛋白,第,1,月,4.5,8.2,第,3,月,5.2,7.5,4.5,6.2,8.2,5.8%,诊疗体会,1,.,以患者为中心的治疗方案应贯穿治疗始终，在,治疗方案选择上应考虑因素：疗效、安全性、花费和患者意愿。,2.预混胰岛素类似物的优势在于可以兼顾空腹和餐后血糖控制，且低血糖风险低，注射方便，增加患者依从性，且不同基础/餐时配比的预混制剂为患者提供差异化的胰岛素选择。,