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呼吸机的使用指征及注意事项 重症医学科 孙建重症医学科无创呼吸机的使用有创呼吸机的使用气管切开呼吸机的使用呼吸机型号DRGER 4呼吸机型号 ESPRIT呼吸机型号 P840l1.什么样的病人需要呼吸机？l2.呼吸机工作原理？l3.建立人工气道？l4.呼吸机模式的选择？l5.参数的调节？l6.机械通气的并发症及注意事项？l7.如何脱机？主讲大纲一、使用呼吸机的目的、适一、使用呼吸机的目的、适应征及相征及相对禁禁 忌征忌征（一）机械通气的目的及作用：1、纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症 2、降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 3、防止肺不张 4、为使用镇静和肌松剂保驾 5、稳定胸壁（二）呼吸机使用指征：1.经积极治疗后病情恶化；2.意识障碍；3.呼吸形式严重异常，如呼吸频率35-40次/分或6-8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；4.血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg5.PaCO2进行性升高，pH动态下降。（四）机械通气的相对禁忌征：在在出出现现致致命命性性通通气气和和氧氧合合障障碍碍时时，机机械械通气无绝对禁忌症。通气无绝对禁忌症。1.气胸及纵隔气肿未行引流者，2.肺大疱和肺囊肿，3.低血容量性休克未补充血容量者，4.严重肺出血，5.气管-食管瘘。如有上述情况，积极处理并及时上机！（三）呼吸衰竭呼吸机治疗的时机：在出现较为严重的呼吸功能障碍时，就应考虑机械通气。如果实施机械通气过晚，患者会因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。机械通气前的评估l在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性。l机械通气只是一种脏器功能的支持手段，其临床价值在于为诊治导致呼吸衰竭的原发病争取时间，对原发病本身并无治疗作用。呼吸机的临床应用价值l呼吸机是一种非常常用的急救与生命支持设备，它广泛应用于急救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医院设备中占有重要地位。l据美国呼吸病学会抽样统计，目前因呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大大提高（约提高了50%）。机械通气与生理呼吸的区别l生理呼吸:吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入肺l机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道相对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正压通气方式。正压通气波形正压通气波形呼吸机的基本组成呼吸机的基本组成l主机主机:气源处理、吸呼控制、监测报警l混合器混合器:外置、内置机械，空、氧配比混合l湿化器湿化器:病人吸入气体的加温、加湿l病人管路病人管路:5-6根螺纹管、可接雾化吸入器，完成病人吸入和呼出气体的传输l气源气源:以适当方式提供压缩空气和氧气l其它其它:主机和病人管路的固定或移动装置呼吸机主机工作原理l压缩气源的处理：减压、过滤；l空氧配比混合，稳压，送到吸气阀；l在吸气相按约定通气模式和参数向病人送气；l同时监控参数、满足条件“切换”到呼气相；l打开或不完全打开呼气阀完成呼气过程；l检测病人的状态，进入下一个呼吸周期（下一个吸气相的开始）。呼吸机通气气体流程l空气、氧气配比混合；l细菌过滤（减少感染）；l降至低压、稳定压力、缓存一定量气体；l吸气回路PID控制（实现通气模式）；l经湿化器加温、加湿（雾化）到病人；l呼气回路PID控制（实现PEEP等），呼出气体排到大气中。呼吸机工作的示意图呼吸机工作的示意图人工气道的选择人工气道的选择鼻鼻/面罩面罩用用于于无无创创通通气气。选选择择适适合合于于每每个个患患者者的的鼻鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。危重患者人工气道的选择危重患者人工气道的选择l上人工气道：口咽气道，鼻咽气道上人工气道：口咽气道，鼻咽气道l下人工气道：气管插管，气管切开。下人工气道：气管插管，气管切开。经口经口经鼻经鼻气管插管气管插管便于气道分泌物清除，但影响会便于气道分泌物清除，但影响会便于气道分泌物清除，但影响会便于气道分泌物清除，但影响会厌的功能，患者耐受性差厌的功能，患者耐受性差厌的功能，患者耐受性差厌的功能，患者耐受性差。适应症如下：适应症如下：适应症如下：适应症如下：严重低氧血症及高碳酸血症，或其他原因需要长严重低氧血症及高碳酸血症，或其他原因需要长时间机械通气的患者，又不考虑气管切开时间机械通气的患者，又不考虑气管切开不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流物或出不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流物或出血，有误吸危险血，有误吸危险下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差者下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差者存在上呼吸道损伤，狭窄，阻塞，气管食管漏等，存在上呼吸道损伤，狭窄，阻塞，气管食管漏等，严重影响正常呼吸严重影响正常呼吸患者突然出现呼吸停止，需要进行紧急人工气道患者突然出现呼吸停止，需要进行紧急人工气道进行机械通气患者。进行机械通气患者。禁忌症或相对禁忌症禁忌症或相对禁忌症张口困难或口腔空间小，无张口困难或口腔空间小，无法经口插管法经口插管无法后仰（如疑有颈椎骨折）无法后仰（如疑有颈椎骨折）经鼻气管插管经鼻气管插管较易固定，舒适度佳，易耐受。因管径较易固定，舒适度佳，易耐受。因管径较易固定，舒适度佳，易耐受。因管径较易固定，舒适度佳，易耐受。因管径小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物引流小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物引流小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物引流小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物引流适应症：同经口气管插管适应症适应症：同经口气管插管适应症禁忌症或相对禁忌症：禁忌症或相对禁忌症：紧急抢救，特别是院前急救紧急抢救，特别是院前急救严重鼻或颌面骨折严重鼻或颌面骨折凝血功能障碍凝血功能障碍鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲，息肉，鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲，息肉，囊肿，脓肿，水肿，异物，血肿等囊肿，脓肿，水肿，异物，血肿等颅底骨折。颅底骨折。气管切开气管切开气管切开创伤较大气管切开创伤较大气管切开创伤较大气管切开创伤较大,可发生切口出血或感染。可发生切口出血或感染。可发生切口出血或感染。可发生切口出血或感染。“最佳最佳最佳最佳”时机时机时机时机仍有争议。目前仍有争议。目前仍有争议。目前仍有争议。目前,越来越多的研究倾向越来越多的研究倾向越来越多的研究倾向越来越多的研究倾向2 2周内周内周内周内可考虑气管切可考虑气管切可考虑气管切可考虑气管切开开开开适应证适应证:需较长时间机械通气需较长时间机械通气上呼吸道梗阻如双侧声带麻痹、有颈部手术史、上呼吸道梗阻如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史颈部放疗史反复误吸或下呼吸道分泌物多反复误吸或下呼吸道分泌物多,气道清除能力差气道清除能力差减少通气死腔减少通气死腔,利于机械通气支持利于机械通气支持因狭窄或阻塞无法气管插管因狭窄或阻塞无法气管插管头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开,以以保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅高位颈椎损伤高位颈椎损伤无创正压通气概况l具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV的禁忌症均可试用NPPV。lNPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。l合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。l应用NPPV12小时病情不能改善应转为有创通气。具备使用NPPV的基本条件：l较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。应用NPPV的禁忌症l意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。有创机械通气 呼吸机的参数调节呼吸机的参数调节参数设定需要注意的几个问题参数设定需要注意的几个问题l参数的设定应以病人的病理生理基础和临床参数的设定应以病人的病理生理基础和临床具体情况为基础。具体情况为基础。l通气机参数和通气模式的选择应该以明确治通气机参数和通气模式的选择应该以明确治疗终点疗终点(therapeuticendpoints)作为指导。作为指导。l反对千篇一律地应用统一的通气机参数和模反对千篇一律地应用统一的通气机参数和模式。式。开始通气开始通气时机械通气后机械通气后应依据病人身材依据病人身材(身高、体身高、体重重)、疾病和病情，通气需、疾病和病情，通气需要而定。要而定。依据通气依据通气疗效、效、动脉血气、脉血气、心肺心肺监测结果及果及临床病情的床病情的变化而定。化而定。1.吸氧浓度吸氧浓度 通通常常在在机机械械通通气气初初期期给给予予病病人人60-100的氧，以保证组织得到适当的氧合。的氧，以保证组织得到适当的氧合。然然 后后 逐逐 渐渐 下下 调调 吸吸 氧氧 浓浓 度度，选选 择择PaO260mmHg时时的的最最低低FiO2，使使SaO2达到达到90以上以上如如FiO在在0.6以以上上才才能能维维持持SaO290，应考虑使用应考虑使用PEEP 注意事项：注意事项：使用使用FIO2=100,应应小于小于1小时小时使使用用FIO2 60%,应应小小于于24小小时时,如果太长则易引起氧中毒。如果太长则易引起氧中毒。使用使用FIO260L/分分）可可缩缩短短吸吸气气时时间间，可可使使呼呼气气时时间间延延长长，降降低低吸吸：呼呼比比值值（I：E），适适用用于于COPD患患者者的的通通气气治治疗疗，避避免免空空气气陷陷闭闭。但但增增加加流流速速率率也也会会产产生生副副作作用用，即即增增加加吸吸气压力（气压力（PIP），），并影响气体分布。并影响气体分布。较较低低的的吸吸气气流流速速率率（2050L/分分）可可使使吸吸气气时时间间延延长长，并并改改善善气气体体分分布布，降降低低PIP。如如肺肺部部顺顺应应性性的的降降低低，或或需需要要应应用用较较高高的的RR以及较小的以及较小的V等情况等情况(ARDS)时。时。容量控制容量控制/辅助通气时辅助通气时:如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升升/分钟；分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至钟通气量，一般将吸气流率调至40100升升/分钟。由分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。合，应引起临床医师重视。压力控制通气时压力控制通气时:吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。4.4.触发灵敏度的调节触发灵敏度的调节 呼吸机吸气触发有两种呼吸机吸气触发有两种压力触发压力触发:通常为通常为1-3cmH2O，触发灵敏度一般触发灵敏度一般2cmH2O左右左右流量触发流量触发:通常为通常为3-6L/min，灵敏度灵敏度一般一般设置在设置在4升升/分分 触触发发灵灵敏敏度度设设置置过过于于迟迟钝钝，则则需需较较大大力力量量触触发发呼呼吸吸机机，可可增增加加呼呼吸吸肌肌群群工工作强度。作强度。触触发发灵灵敏敏度度设设置置过过于于敏敏感感时时，气气道道内内微微小小的的压压力力和和流流量量改改变变即即可可引引起起自自动动触触发，反而令患者不适发，反而令患者不适 触触发发灵灵敏敏度度应应根根据据病病人人自自主主吸吸气气力力量量大大小调整小调整与与压压力力触触发发相相比比，采采用用流流量量触触发发能能够够进进一一步步降降低低患患者者的的呼呼吸吸功功，使使患患者者更更为为舒舒适适5.呼吸机模式的设定l1.根据送气方式分：定容根据送气方式分：定容”型通气和型通气和“定压定压”型通气型通气l2.根据根据病人有无自主呼吸病人有无自主呼吸分：控制通气和辅助通气分：控制通气和辅助通气l3.最常用模式：最常用模式：辅助控制通气是辅助通气（辅助控制通气是辅助通气（AV）和）和控制通气（控制通气（CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即置频率进行通气，即AV。ACV又分为压力辅助控制通又分为压力辅助控制通气（气（P-ACV）和容量辅助控制通气（）和容量辅助控制通气（V-ACV）。）。AC模模式是式是ICU基本模式。基本模式。l同步间歇指令通气(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。持续气道正压（持续气道正压（CPAP）双相气道正压通气（双相气道正压通气（BIPAP)以上两种是目前以上两种是目前ICU最常用的两种通气模最常用的两种通气模式式 压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在1020cmH2O。根根据据患患者者情情况况，逐逐渐渐调调整整压压力力水水平平，当当减减至至56cmH2O时时，即即最最小小压压力力支支持持水水平平,为为克克服服气气道道阻阻力力的的压力压力,可以考虑停用压力支持可以考虑停用压力支持 6.PEEP的的设定设定呼气末气道正压（PEEP）呼呼气气末末压压力力为为呼呼气气即即将将结结束束时时的的压压力力，等等于于大大气气压或呼气末正压。压或呼气末正压。PEEPPEEP能能防防止止气气道道和和肺肺泡泡萎萎缩缩、增增加加功功能能残残气气量量、改改善善氧氧合合、改改善善肺肺顺顺应应性性，抵抵销销内内源源性性呼呼气气末末正正压。压。1.当当FiO20.6，PaO260mmHg时应加时应加PEEP2.每次增加或减少的幅度不能太大，一般为每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-5cmH2O3.每次调整要间隔每次调整要间隔1小时小时，直到获得最佳，直到获得最佳PEEP4.临床常用的临床常用的PEEP为为5-10cmH2O，很少超过很少超过15cmH2O 5.PEEP一般一般5-8cmH2OARDS病人病人8-15cmH2O6.6.撤除撤除：每次递减：每次递减2.55.0cmH2O，每次间隔每次间隔16小时小时 突然撒离突然撒离PEEP可发生低氧血症，与气道闭合有关可发生低氧血症，与气道闭合有关 压压力力容容积积环环的的开开展展，使使呼呼气气末末正正压压选选择择有有据据可可依依。一一般般认认为为，在在急急性性肺肺损损伤伤早早期期，呼呼气气末末正正压压水水平平应应略略高高于于肺肺压压力力容容积积环环低低位位转转折折点点的压力水平的压力水平(2cmH2O2cmH2O)。对对于于胸胸部部或或上上腹腹部部手手术术患患者者，术术后后机机械械通通气气时时采采用用35cmH20的的呼呼气气末末正正压压，有有助助于于防防止止术后肺不张和低氧血症术后肺不张和低氧血症 7.呼吸机报警设置呼吸机报警设置 1.1.压力监测压力监测及报警设置及报警设置 容容量量控控制制通通气气时时，峰峰值值压压力力的的高高低低取取决决于于肺肺顺顺应应性性、气气道道阻阻力力、潮潮气气量量、峰峰值值流流率率和和气气流流模模式式。压压力力控控制制通通气气时时，气气道道峰峰值值压压力力水水平平与与预预设设压压力力水水平平接接近近。但但是是，由由于于压压力力控控制制为为减减速速气气流流，吸吸气气早早期期为为达达到到预预设设压压力力水水平平；呼呼吸吸机机提提供供的的气气体体流流率率很很高高，气气道压力可能略高于预设水平道压力可能略高于预设水平13cmH20。尽量使峰压小于尽量使峰压小于40cmH2O40cmH2O。气道峰压气道峰压 1.PIP最好限制在最好限制在40cmH2O以内以内吸气压力吸气压力轻度轻度1520cmH2O中度中度2025cmH2O重度重度2530cmH2O 平台压或吸气末静态压平台压或吸气末静态压 在在吸吸气气末末（当当设设定定的的潮潮气气量量输输送送完完成成后后）呼呼气气前前，不不再再供供给给气气流流，气气道道压压从从峰峰压压有有所所下下降降，形形成成一一个个平台压平台压与与呼呼吸吸系系统统的的顺顺应应性性有有关关，顺顺应应性性越越差差，平平台台压压越越高高,能能反反映映最最大大肺肺泡泡压压，应应尽尽量量使使平平台台压压小小于于35cmH2O，以减少气压伤以减少气压伤。平均气道压平均气道压 平平均均压压力力为为整整个个呼呼吸吸周周期期的的平平均均气气道道压压力力，可可间间接接反反映映平平均均肺肺泡泡压压力力。由由于于呼呼气气阻阻力力多多高高于于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。连连续续数数个个呼呼吸吸周周期期中中气气道道内内压压的的平平均均值值，其其大大小小与与吸吸气气峰峰压压、平平台台压压、呼呼气气末末压压力力有有关关，还还与与I：E有关有关吸吸气气正正压压增增大大，I：E增增大大，呼呼吸吸频频率率增增快快，吸吸气气末末正正压压时时间间延延长长，呼呼气气末末正正压压均均可可使使平平均均气气道压升高道压升高平平均均气气道道压压的的意意义义在在于于它它对对循循环环功功能能的的影影响响。应尽量使平均压低于应尽量使平均压低于25cmH2O 2.叹气（叹气（Sigh）正正常常人人每每小小时时约约叹叹气气10次次,可可阻阻碍碍小小气气道道的的关关闭闭。呼呼吸吸机机产产生生的的叹叹气气样样呼呼吸吸，气气量量为为潮潮气量的气量的23倍，倍，10次次/h。如如已已用用PEEP，或或潮潮气气量量较较大大（1015ml/kg）时时，则则不不要要应应用用叹叹气气功功能能。此此时时如如应应用用叹叹气气功功能能，将将增增加加或或超超过过最最大大气气道道峰峰压压，可可引引起肺部气压伤起肺部气压伤 8.其他其他参数设定参数设定 吸气暂停时间（吸气暂停时间（Pausetime）：）：一般为一般为00.6秒，不超过秒，不超过1秒秒 吸吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。气未暂停可用于监测顺应性和阻力。屏气时间屏气时间占呼吸周期的占呼吸周期的1015%肺肺顺顺应应性性正正常常范范围围60100ml/cmH2O,气气管管插管下气道阻力插管下气道阻力6cmH2O。吸气上升时间决定吸气初始流速。吸气上升时间决定吸气初始流速。研究表明：在影响人研究表明：在影响人-机协调方面，吸气初机协调方面，吸气初始流速比吸气峰流速更重要，缩短吸气上升时始流速比吸气峰流速更重要，缩短吸气上升时间与提高支持压力比较，减少患者的呼吸做功间与提高支持压力比较，减少患者的呼吸做功更明显。更明显。吸气上升时间的选择主要应用于吸气上升时间的选择主要应用于PSV模式。模式。吸气上升时间一般设置在吸气上升时间一般设置在2550ms，患者人，患者人-机机协调性好。协调性好。吸气上升吸气上升时间 呼吸机呼吸机主要参数的调节主要参数的调节 调节方法：调节方法：1.PaO2过低过低时：时：（1）提高吸氧浓度（）提高吸氧浓度（2）增加）增加PEEP值（值（3）如通气不足）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2.PaO2过高过高时：时：（1）降低吸氧浓度（）降低吸氧浓度（2）逐渐降低）逐渐降低PEEP值。值。3.PaCO2过高过高时：时：（1）增加呼吸频率（）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。限制。4.PaCO2过低过低时：时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，使）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，使动脉氧饱和度动脉氧饱和度8890。人机对抗的处理人机对抗的处理 1.1.争取患者积极合作：对于神志清醒的病争取患者积极合作：对于神志清醒的病人，在应用呼吸机前应详细说明治疗的目人，在应用呼吸机前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要力争患者积极的、意义、方法及合作的要力争患者积极配合治疗配合治疗 2 2、逐渐过渡：对于呼吸急促、躁动不安、逐渐过渡：对于呼吸急促、躁动不安、不能充分合作的病人，可采取以下两种方不能充分合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气：法之一，逐渐过渡到机械通气：利利用用简简易易呼呼吸吸器器接接于于病病人人，按按其其自自发发呼呼吸吸的的频频率率及及幅幅度度手手工工辅辅助助呼呼吸吸，并并逐逐渐渐增增大大挤挤压压的的气气量量。待待缺缺氧氧和和高高PaCO2渐渐缓缓解解，且且PaO2降降到到一一定定的的程程度度，并并使使呼呼吸吸中中枢枢受受到到抑抑制制，自自发发呼呼吸吸减减弱弱至至消消失失。然然后后接接用用呼吸机，并调整到适当的参数。呼吸机，并调整到适当的参数。将将呼呼吸吸机机接接于于病病人人后后，先先采采用用慢慢频频率率（35次次/分分），低低潮潮气气量量（56ml/kg）辅辅助助呼呼吸吸，随随着着病病人人的的适适应应，逐逐渐渐增增加加频频率率和和潮潮气气量量，最最后后达达到到预预定定的的参参数数。一一般般开开始始应应用用呼呼吸吸机机时时先先不不加加用用PEEP，可可用用100氧氧吸吸入入510分钟，以利于抑制自主呼吸。分钟，以利于抑制自主呼吸。对对于于因因机机体体耗耗氧氧增增加加及及CO2产产生生增增多多引引起起的的人人机机对对抗抗，可可通通过过适适当当增增加加呼呼吸吸机机通通气气量量和和FiO2、调调节节吸吸气气速速度度、I：E、PEEP值等来解决。值等来解决。对对于于烦烦躁躁、疼疼痛痛、精精神神紧紧张张引引起起的的对对抗抗，可给予镇静、止痛剂。，可给予镇静、止痛剂。对对于于痰痰堵堵塞塞、管管道道不不畅畅者者，应应给给予予吸吸痰痰等处理。等处理。对对于于气气胸胸、肺肺不不张张引引起起的的人人机机对对抗抗，应应对症处理。对症处理。对对于于气气管管内内刺刺激激呛呛咳咳反反射射严严重重的的病病人人，除除了了给给予予镇镇静静剂剂外外，可可向向气气管管内内注注入入1地地卡卡因因12ml或或24利多卡因利多卡因12ml，行表面麻醉。行表面麻醉。对于自主呼吸频率过快、潮气量小的病人，对于自主呼吸频率过快、潮气量小的病人，用上述方法示未见好转时，可给予呼吸抑制用上述方法示未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼剂，如芬太尼0.10.2mg。选用适当的通气方式：选用适当的通气方式：SIMV、SIMV.PSV、CPAP不宜发生人机对抗，而不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。容易发生。选用同步性能好的呼吸机：流速触发比压选用同步性能好的呼吸机：流速触发比压力灵敏度高，不宜发生人机对抗力灵敏度高，不宜发生人机对抗常用呼吸机模式的介绍1.间歇正压呼吸(IPPV)l间歇正压呼吸（intermittentpositivepressureventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，身体自身压力呼出气体。优点：保证病人获得足够的潮气量可最大限度的减轻呼吸肌负荷，降低氧耗有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳l缺点：对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。参数设定不当，易发生通气不足或通气过度；对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗；长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。呼气末正压通气 l呼气末正压通气（positiveendexpiratorypressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。l优点：病人触发，呼吸机给予控制通气，保证了潮气量的稳定。l缺点也是一种控制通气。压力支持（压力支持（Pressure Support,PSV)Pressure Support,PSV)l这是由病人触发的自主通气模式，可用于脱机、手术后自主呼吸不完全的病人。l当病人触发呼吸机，呼吸机以预设吸气压力对病人进行通气支持。l属于压力限制通气模式。l参数设定：吸气压力水平呼吸频率FiO2PEEP自主呼吸自主呼吸自主呼吸自主呼吸(SPONT/CPAP)(SPONT/CPAP)和压力支持通气和压力支持通气和压力支持通气和压力支持通气CPAPPSV图为自主呼吸使用了图为自主呼吸使用了PEEP,在在A处曲线在基线处向下折返代表处曲线在基线处向下折返代表负压吸气负压吸气,而而B处曲线向上折返代表正压呼气处曲线向上折返代表正压呼气.右右侧侧吸吸气气开开始始时时有有向向下下折折返返波波以以后后压压力力上上升升,是是压压力力支支持持通通气气,原原因因是是两两个个压压力力波波的的吸吸气气时时间间有有差差别别.出出现现平平台台(Plateau)是是吸吸气气时时间间长长(并并非非是是PCV的的AMV),而而最最右右侧侧压压力力波波无无平平台台是是由由于于吸吸气气时时间间短短.因因此此根根据据吸吸气气时时间间和和肺肺部部情情况况尚尚需需调调节节压压力力上上升升时时间间和呼气灵敏度和呼气灵敏度.l优点：提高了病人的舒适度；减少病人呼吸做功；逐渐减低压力支持水平，可实现病人脱机。l缺点：不同品牌的呼吸机psv的定义有很大差别，这些都可能影响病人的呼吸活动和PSV的效果（压力上升时间、初始峰流速等）；监测呼气动力学困难；如有漏气，呼吸机会持续压力辅助；加用雾化器，并连续雾化可能导致通气不足。同步间歇指令通气（SIMV)l属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/21/10同步间歇指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)(SIMV)图中黑影部分是图中黑影部分是SIMV每个呼吸周期起始段的触发窗每个呼吸周期起始段的触发窗,它的持续时它的持续时间各呼吸机设计不一间各呼吸机设计不一,通常占通常占25-60%.在触发窗期间内自主呼吸达在触发窗期间内自主呼吸达到触发灵敏度到触发灵敏度,呼吸机即输送一次同步指令通气呼吸机即输送一次同步指令通气(即设置的潮气量即设置的潮气量或吸气峰压或吸气峰压),若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时,在触发窗在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气结束时呼吸机自动给一次指令通气.此后在呼吸周期的剩余时间此后在呼吸周期的剩余时间内允许患者自主呼吸内允许患者自主呼吸,即使自主呼吸力达到触发阈即使自主呼吸力达到触发阈,呼吸机也不给呼吸机也不给指令通气指令通气,但可给予一次但可给予一次PS(需预设需预设).图中笫二、五个周期说明触图中笫二、五个周期说明触发窗期巳消逝发窗期巳消逝,呼吸机给的是强制通气呼吸机给的是强制通气.第一、三、四、六均为在第一、三、四、六均为在触发窗期内自主呼吸力达到触发阈呼吸机给予同步指令通气触发窗期内自主呼吸力达到触发阈呼吸机给予同步指令通气.l优点可以提供从完全到部分各种不同水平的通气支持；既可作为通气支持的主要手段，也可作为撤机的方法。自主呼吸与控制通气结合，保证了病人有效通气；在缺乏血气监测时，如PCO2过高或过低，病人可通过自主呼吸进行调节。l缺点与PSV相比，SIMV气道峰压较高；如自主呼吸突然停止，可能发生通气不足或缺氧。压力控制（压力控制（Pressure Control,PCV)Pressure Control,PCV)l在吸气相，气道压力保持恒定。流量波形为减速波，在VC模式下，一般用的是方波，方波容易使气体在气道内产生涡流，而减速波产生的是层流，这样气体在气道传输时，会产生更小的气道压力。l设定参数：吸气压力、呼吸频率、吸气时间或吸呼比。l潮气量在该模式下是监测值。压力控制通气l优点：维持恒定气道压力l缺点：对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗；长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。持续气道正压通气（CPAP)l在该模式下，呼吸机对病人自主呼吸提供压力支持。l压力支持水平为设定的PEEP值。l在吸气相，由于正压作用，吸气省力；l在呼吸相，压力水平即为PEEP。l呼吸频率、潮气量、吸呼比由病人自己决定。自主呼吸自主呼吸自主呼吸自主呼吸(SPONT/CPAP)(SPONT/CPAP)和压力支持通气和压力支持通气和压力支持通气和压力支持通气CPAPPSV图为自主呼吸使用了图为自主呼吸使用了PEEP,在在A处曲线在基线处向下折返代表处曲线在基线处向下折返代表负压吸气负压吸气,而而B处曲线向上折返代表正压呼气处曲线向上折返代表正压呼气.右右侧侧吸吸气气开开始始时时有有向向下下折折返返波波以以后后压压力力上上升升,是是压压力力支支持持通通气气,原原因因是是两两个个压压力力波波的的吸吸气气时时间间有有差差别别.出出现现平平台台(Plateau)是是吸吸气气时时间间长长(并并非非是是PCV的的AMV),而而最最右右侧侧压压力力波波无无平平台台是是由由于于吸吸气气时时间间短短.因因此此根根据据吸吸气气时时间间和和肺肺部部情情况况尚尚需需调调节节压压力力上上升升时时间间和呼气灵敏度和呼气灵敏度.l优点：l缺点：CAPA与PEEP的不良反应类似，增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要器官的血液灌注。凡应用CPAP的病人，自主呼吸能力必须很强。双相气道正压通气（双相气道正压通气（BIPAP)BIPAP)l双水平气道正压（Bi-Level Positive AirwayPressure)是在吸气时给予恒定压力水平支持，呼气时自动调至低的呼气正压，相当于PSV+PEEP。l自主呼吸时，交替给予两个不同水平的压力，PhighPlow；l病人的呼吸方式是连续气道正压，但CPAP的水平不是恒定的，而是交替在两个压力水平之间切换。在两个压力水平，病人都可以自主呼吸。l参数设定：Phigh、Plow、Thigh、Tlow。l所设定的时间参数在整个周期不是固定值，受病人自主呼的影响较大。因此，实际的CPAP时间长度是在设定值范围内一个变化的近似值。但是整个频率是固定的。双水平正压通气双水平正压通气双水平正压通气双水平正压通气(BIPAP)(BIPAP)BIPAP属属于于PCV所所衍衍生生的的模模式式,即即在在两两个个不不同同压压力力水水平平上上患患者者进进行行自自主主呼呼吸吸.图图左左侧侧是是PCV吸吸气气峰峰压压呈呈平平台台状状无无自自主主呼呼吸吸,而右侧有自主呼吸而右侧有自主呼吸,在自主呼吸基础上尚可进行压力支持在自主呼吸基础上尚可进行压力支持.高高压压(Phigh)相相当当于于VCV中中的的平平台台压压,低低压压(Plow)相相当当于于PEEP,Thigh相当于呼吸机的吸气时间相当于呼吸机的吸气时间(Ti).Tlow相相 当当 于于 呼呼 吸吸 机机 的的 呼呼 气气 时时 间间(Te),呼呼 吸吸 机机 的的 频频 率率=60/Thigh+Tlow.不同呼吸模式特点潮气量频率C（control）机器机器A（assistant）机器病人SIMV指令机器机器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+机器病人l纠正缺2 及2 的滞留l维持血液PH的平衡l对循环呼吸功能无影响l对肺实质无损害机械通气理想效应机械通气理想效应机械通气的并发症及注意事项l机械通气是重要的生命支持手段之一，但机械通气也会带来一些并发症，甚至是致命的。合理应用机械通气将有助于减少甚至避免并发症的产生。因此，了解机械通气的并发症，具有重要的临床意义。l人工气道的并发症：导管移位、气道损伤、人工气道梗阻、气道出血等。l正压通气的并发症：代碱、呼吸机相关性肺炎(VAP)、呼吸机相关性肺损伤(VALI)、氧中毒、呼吸机相关的膈肌功能不全，气胸，皮下气肿和纵隔气肿呼吸机相关性肺炎(VAP)l定义：是急性呼吸衰竭病人接受机械通气至少48小时以后发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。l危险因素：宿主因素其他易导致细菌在口咽部和胃内的繁殖因素促发吸入和反流的因素延长应用呼吸机损伤呼吸系统正常防御和廓清功能的因素呼吸机相关性肺炎(VAP)l确定VAP病原的检查技术气管内吸引微小支气管肺泡灌洗盲目保护性标本刷保护性标本刷呼吸机相关性肺损伤(VILI)l定义：由于通气机使用不当，过高的压力或容量造成的肺损伤。压力损伤容量损伤l类型及临床表现肺泡外气体系统性气栓塞弥漫性肺损伤氧中毒呼吸机相关性肺损伤(VILI)l影响因素气道压通气容量通气方式吸氧浓度患者自身因素呼吸机相关性肺损伤(VILI)l防治措施保护性肺通气策略允许性高碳酸血症PEEP的应用机械通气的并发症l机械通气对肺外器官功能的影响：对心血管系统的影响：低血压与休克、心律失常对其他脏器功能的影响：肾功能不全、消化系统功能不全、精神障碍。l镇静与肌松相关的并发症：机械通气患者一般不推荐使用肌松剂。呼吸机撤离l对机械通气大于24小时不能，脱机失败的患者，应尽快寻找失败的原因。神经系统呼吸系统心血管系统心理因素呼吸机撤离l机械通气的原因袪除后应开始进行脱机筛查试验1、导致机械通气的病因好转或祛除；2、氧合指标：PaO2/FiO2150-200；PEEP5-8cmH2O；FiO20.4to0.5；pH7.25；COPD病人：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35呼吸机撤离l机械通气的原因袪除后应开始进行脱机筛查试验3、血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）；4、有自主呼吸的能力。呼吸机撤离l通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）。三分钟自主呼吸试验：1呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应1052呼吸频率应8或35次/分3自主呼吸潮气量应4毫升/公斤4心率应140次/分或变化20%，没有新发的心律失常5氧饱和度应90%呼吸机撤离l三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以确定脱机成功，准备拔除气管插管。研究发现通过SBT30-120分钟的患者至少有77%可以成功脱机。SBT成功的客观指标l血气指标：（FiO240%,SpO285-90%；PaO250-60mmHg；pH7.32；PaCO2增加10mmHg）；l血流动力学稳定（HR120-140次/分；HR改变20%；收缩压180200并90mmHg；血压改变20%，不需要用血管活性药）；l呼吸（例如，RR30-35次/分；RR改变不50%）。SBT失败的主观临床评估指标l精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；l出汗；l呼吸做功增加的表现（使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）呼吸机撤离l对通过SBT的患者应评估气道开放程度和保护能力。患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。对病人的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率（吸痰频率应2小时/次或更长）。在神经肌肉病变和脊髓损伤的病人中，咳嗽时的峰流速160L/min，预示可以拔管。呼吸机撤离l未通过SBT的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式，并查找SBT失败的原因。原因纠正后，SBT应每24小时进行一次。l拔管后给予NPPV辅助可以减少机械通气的时间、ICU的住院天数、病死率和医院获得性肺炎的发生率。l长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。