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内科护理学内科护理学 第五版第五版一提到结核，你们想起什么？一提到结核，你们想起什么？内科护理学内科护理学 第五版第五版第二章第二章 呼吸系统疾病病人护呼吸系统疾病病人护理理第七节第七节 肺结核肺结核护理学教研室护理学教研室 怀素丽怀素丽内科护理学内科护理学 第五版第五版一一.概念概念 是由结核分支是由结核分支杆菌引起的肺部慢性杆菌引起的肺部慢性传染病。排菌的肺结传染病。排菌的肺结核病人为重要的传染核病人为重要的传染源。结核分枝杆菌可源。结核分枝杆菌可侵及全身多个脏器但侵及全身多个脏器但以肺部最为常见。以肺部最为常见。肺结核：肺结核：内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节流行概况F结核病是全球流行的传染病性疾病之一，是全球关注的公结核病是全球流行的传染病性疾病之一，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。FWHO1993WHO1993年宣布年宣布:“全球结核病处于紧急状态全球结核病处于紧急状态”F19981998年再次提出年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓遏制结核病行动刻不容缓”F据据WHOWHO报告：全球约有报告：全球约有2020亿人曾经受到结核分枝杆菌感染，亿人曾经受到结核分枝杆菌感染，现有结核病人约现有结核病人约20002000万，每年新发病例万，每年新发病例80080010001000万，每年万，每年死于肺结核的约死于肺结核的约300300万万。内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节我国TB病现状l中国是全球中国是全球TBTB病疫情负担最重的病疫情负担最重的2222个国家之一。个国家之一。l疫情呈疫情呈“三高一低三高一低”：患病率高、死亡率高、耐药：患病率高、死亡率高、耐药率高、年递减率低。率高、年递减率低。l全国近全国近5.55.5亿亿人口曾受人口曾受TBTB感染，现有结核病人约感染，现有结核病人约600600万人万人，占全球，占全球TBTB病人总数的病人总数的1/41/4。l每年因每年因TBTB病死亡人数达病死亡人数达1313万万。是各种传染病死亡人。是各种传染病死亡人数的数的2 2倍倍。l由于一些地区对由于一些地区对TBTB病的诊断不规范，治疗不彻底，病的诊断不规范，治疗不彻底，致使我国致使我国TBTB病患者中耐药所占比例高达病患者中耐药所占比例高达242441%41%，出现大量复治者。出现大量复治者。内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节二二.病因与发病机制病因与发病机制内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节（一）TB菌人型：人型：肺结核的致病菌肺结核的致病菌90%90%以上以上为人型为人型牛型：牛型：目前少见，主要通过饮目前少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠用未消毒的牛乳引起肠道结核。道结核。结核菌分型结核菌分型人型人型牛型牛型非洲型非洲型鼠型鼠型内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节（一）TB菌1 1.结核分枝杆菌：结核分枝杆菌：|结核杆菌耐酸染色结核杆菌耐酸染色呈红色，可抵抗盐呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用酸酒精的脱色作用故称抗酸杆菌故称抗酸杆菌 抗酸杆菌抗酸杆菌内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节（一）TB菌2.2.生长条件与速度：生长条件与速度：需氧需氧 适宜温度：适宜温度：3737左右；左右；合适酸碱度：合适酸碱度：6.86.87.27.2 生长缓慢生长缓慢 生成生成1mm1mm可见菌落：需可见菌落：需4 46 6周周 增殖一代：需增殖一代：需14142020小时小时条件：条件：速度：速度：内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节（一）TB菌3.3.抵抗力：抵抗力：对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强：干燥环境中可存活数月或数年干燥环境中可存活数月或数年室内阴暗潮湿处能数月不死室内阴暗潮湿处能数月不死（5 5个月）个月）低温条件下低温条件下（-40-40）仍能存活数年。仍能存活数年。对阳光、紫外线比较敏感：对阳光、紫外线比较敏感：阳光曝晒阳光曝晒2 27 7 h h 病房紫外线灯消毒病房紫外线灯消毒30min30min 均有明显均有明显杀菌作用杀菌作用 内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节（一）TB菌.湿热对结核杆菌杀伤力强：湿热对结核杆菌杀伤力强：8585 5 5分钟分钟95 195 1分钟分钟煮沸煮沸 5 min5 min即可杀死结核杆菌即可杀死结核杆菌.杀菌剂中杀菌剂中70%70%酒精最佳，接触酒精最佳，接触2 2分分5%5%石炭酸石炭酸1.5%1.5%煤酚皂煤酚皂 需较长时间需较长时间可可杀杀菌菌.最简易的灭菌方法：痰液吐在纸上直接焚烧最简易的灭菌方法：痰液吐在纸上直接焚烧无效的方法：无效的方法：除污剂或合成洗涤剂对除污剂或合成洗涤剂对TBTB菌无效菌无效内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节（一）TB菌4.4.菌体结构复杂菌体结构复杂，主要含有：主要含有：类脂质：与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生类脂质：与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。以及结核变态反应有关。蛋白质：菌体蛋白质以结合形式存在，是结核菌素的蛋白质：菌体蛋白质以结合形式存在，是结核菌素的主要成分，可诱发皮肤变态反应。主要成分，可诱发皮肤变态反应。多糖类：与血清反应等免疫应答有关。多糖类：与血清反应等免疫应答有关。内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节（二）感染途径 1.1.传染源：传染源：痰中带菌的肺结核病人痰中带菌的肺结核病人2.2.传播途径传播途径:.呼吸道呼吸道飞沫感染：飞沫感染：直接吸入带菌飞沫直接吸入带菌飞沫尘埃感染：尘埃感染：带菌的痰干燥漂浮在空气中飞扬被带菌的痰干燥漂浮在空气中飞扬被 吸入感染肺结核吸入感染肺结核内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节（二）感染途径 2.2.传播途径传播途径:.消化道：消化道：饮用消毒不彻底的牛奶，与患者共饮用消毒不彻底的牛奶，与患者共餐餐.其它途经：其它途经：如皮肤、泌尿系统如皮肤、泌尿系统.呼吸道之外入侵的呼吸道之外入侵的TBTB分枝杆菌分枝杆菌初次感染或初次感染或感染后病灶恶化或复燃感染后病灶恶化或复燃播散肺脏播散肺脏。经淋巴、血液经淋巴、血液经淋巴、血液经淋巴、血液引起肠道感染引起肠道感染引起肠道感染引起肠道感染肠结核肠结核内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节（三）TB分枝杆菌感染和肺分枝杆菌感染和肺TB发发生与发展生与发展内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节1.结核菌原发感染：原发感染：原发感染：首次吸入结核分枝杆菌微粒的人首次吸入结核分枝杆菌微粒的人感染结核杆菌后是否会发病？感染结核杆菌后是否会发病？入侵结核菌的数量和毒力入侵结核菌的数量和毒力 人体肺泡内巨噬细胞内固有的吞噬能力人体肺泡内巨噬细胞内固有的吞噬能力取取决决于于.原发病灶：原发病灶：吸入结核杆菌后，如果此菌能够存活，并在吸入结核杆菌后，如果此菌能够存活，并在 肺泡巨噬细胞内生长繁殖，这部分肺组织即肺泡巨噬细胞内生长繁殖，这部分肺组织即 出现炎性病变。出现炎性病变。内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节1.结核菌原发感染：.原发综合征（原发综合征（原发性结核原发性结核）：）：肺结核原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，肺结核原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，合称为原发综合征。合称为原发综合征。.结核菌感染：结核菌感染：绝大多数人因免疫机制健全终生不发病，称结核菌感染。绝大多数人因免疫机制健全终生不发病，称结核菌感染。内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节1.结核菌原发感染：.结局：结局：.大多数病灶可自行吸收或钙化。大多数病灶可自行吸收或钙化。.有少量有少量TBTB分枝杆菌进入血循并播散至全身各脏器：分枝杆菌进入血循并播散至全身各脏器：.部分长期处于休眠期部分长期处于休眠期具有形成继发性结核灶具有形成继发性结核灶.少数因机体免疫反应强烈或低下：原发病灶扩大少数因机体免疫反应强烈或低下：原发病灶扩大干酪样坏死干酪样坏死形成空洞或干酪样肺炎。形成空洞或干酪样肺炎。干酪样坏死组织干酪样坏死组织沿支气管播散引起支气管结核。沿支气管播散引起支气管结核。结核菌经淋巴、血行播散结核菌经淋巴、血行播散引起播散型肺结核。引起播散型肺结核。内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节肺结核的转移途径肺结核的转移途径内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节2.TB病的免疫和持发变态反应 非特异性（先天或自然）非特异性（先天或自然）特异性（接种卡介苗或感染特异性（接种卡介苗或感染TBTB）两种免疫力对防治结核病的保护作用都是相对的。两种免疫力对防治结核病的保护作用都是相对的。.变态反应变态反应变态反应变态反应：属：属型（迟发型）通过型（迟发型）通过PPDPPD试验试验来测定。来测定。变态反应变态反应 获得性免疫获得性免疫.免疫力：免疫力：同时存在同时存在两者之间关系：两者之间关系：内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节2.TB病的免疫和持发变态反应.初感染与再感染初感染与再感染初感染初感染初感染初感染1014天天初次注射初次注射初次注射初次注射TBTBTBTB菌菌菌菌再感染再感染23天天4 4 4 46 6 6 6周后再次注射周后再次注射周后再次注射周后再次注射 机体对结核杆菌再感染和初感机体对结核杆菌再感染和初感 染表现出不同反应的现象。染表现出不同反应的现象。TBTBTBTB菌菌菌菌局部红肿、溃局部红肿、溃疡，周身血行疡，周身血行播散而死亡播散而死亡无免疫力无免疫力无免疫力无免疫力局部红肿、浅局部红肿、浅表溃疡，然后表溃疡，然后愈合结痂愈合结痂具有免疫力具有免疫力具有免疫力具有免疫力KochKoch现象：现象：内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节3.继发性肺结核：内源性复发：内源性复发：指原发性肺结核感染时期遗留下来的浅在病灶中的结指原发性肺结核感染时期遗留下来的浅在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的肺结核。核分枝杆菌重新活动而发生的肺结核。外源性重染：外源性重染：由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病。由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病。分内源性和外源性分内源性和外源性内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节原发性与继发性肺结核的转化原发性与继发性肺结核的转化原发性与继发性肺结核的转化原发性与继发性肺结核的转化内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节3.继发性肺结核：发病方式有两种：发病方式有两种：发病慢：发病慢：临床症状少而轻，多发生在肺尖临床症状少而轻，多发生在肺尖 或锁骨下，痰涂片检查阴性，预后良好或锁骨下，痰涂片检查阴性，预后良好发病快：发病快：几周时间即出现广泛的病变、空几周时间即出现广泛的病变、空 洞和播散，痰涂片检查阳性洞和播散，痰涂片检查阳性有明显临床症状有明显临床症状有传染性，是防治工作的重点，有传染性，是防治工作的重点，必须积极治疗必须积极治疗内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节4.结核的基本病理改变：炎性渗出炎性渗出 增生和干酪样坏死增生和干酪样坏死 破坏与修复破坏与修复 同时存在一个病灶同时存在一个病灶 或以某种变化为主或以某种变化为主 而且相互转化而且相互转化 TBTB分枝杆菌的感染数量分枝杆菌的感染数量 毒力大小及机体抵抗力毒力大小及机体抵抗力 变态反应状态变态反应状态特点：特点：取决于取决于同时进行同时进行三种病理变三种病理变化化内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节4.结核的基本病理改变：.渗出性改变：渗出性改变：组织充血、水肿和白细胞浸润，其组织充血、水肿和白细胞浸润，其中有结核菌，经及时治疗，可完全消散吸收。中有结核菌，经及时治疗，可完全消散吸收。.增生性改变：结核结节形成，为结核的特征性病增生性改变：结核结节形成，为结核的特征性病变，变，“结核结核”也因此而得名，在结核结节中通常不也因此而得名，在结核结节中通常不易找到易找到TBTB杆菌。杆菌。.变质性改变：（干酪样坏死）多在入侵菌量多，变质性改变：（干酪样坏死）多在入侵菌量多，机体抵抗力机体抵抗力、而变态反应过于强烈时发生，坏死、而变态反应过于强烈时发生，坏死组织发生液化经支气管排出形成空洞，其内含大量组织发生液化经支气管排出形成空洞，其内含大量结核菌，传染性强。结核菌，传染性强。内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节三.临床表现内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节起病缓慢，（轻者可无症状）起病缓慢，（轻者可无症状）（一）症状1.结核中毒症状结核中毒症状n n午后低热、病灶进展播散时有不规则高热。午后低热、病灶进展播散时有不规则高热。乏力、纳差、体重减轻、盗汗、女性患者乏力、纳差、体重减轻、盗汗、女性患者可有月经不调、闭经可有月经不调、闭经 2.2.呼吸道症状呼吸道症状n n咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、咯血（咯血（1/21/21/31/3）、胸痛）、胸痛重者可出现呼吸困难重者可出现呼吸困难 内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节.咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰：多为干咳或少量粘液痰；多为干咳或少量粘液痰；有空洞形成时：痰量增多有空洞形成时：痰量增多合并细菌感染：痰呈粘液脓性且量多合并细菌感染：痰呈粘液脓性且量多合并厌氧菌感染：有大量脓臭痰合并厌氧菌感染：有大量脓臭痰合并支气管结核：刺激性咳嗽合并支气管结核：刺激性咳嗽2.2.呼吸道症状呼吸道症状内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节炎性病灶毛细血管扩张炎性病灶毛细血管扩张痰中带血或小量咯痰中带血或小量咯血（血（100ml/L100ml/L）小血管损伤或来自空洞内的血管破裂小血管损伤或来自空洞内的血管破裂中等中等量出血量出血 硬结钙化机械损伤血管，因机械损伤血管或硬结钙化机械损伤血管，因机械损伤血管或合并支气管扩张合并支气管扩张咯血咯血 重症可致大量咯血：量重症可致大量咯血：量500ml24h500ml24h或或300ml/300ml/次次失血性休克；若血块阻塞大气道失血性休克；若血块阻塞大气道窒息窒息.咯血原因及表现2.2.呼吸道症状呼吸道症状内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节.胸痛：病变累及壁层胸膜时，有胸壁刺痛，胸痛：病变累及壁层胸膜时，有胸壁刺痛，并随呼吸和咳嗽加重。并随呼吸和咳嗽加重。是结核性胸膜炎首发或主要症状。是结核性胸膜炎首发或主要症状。大量胸腔积液（结核性胸膜炎）大量胸腔积液（结核性胸膜炎）慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核 干酪样肺炎干酪样肺炎 并发肺心病、呼吸衰竭、心衰并发肺心病、呼吸衰竭、心衰.呼吸困难：呼吸困难：2.2.呼吸道症状呼吸道症状内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节病变范围小、深病变范围小、深无体征无体征 病病变变范范围围大大,浸浸润润性性肺肺结结核核或或干干酪酪样样坏坏死死实变征实变征 慢慢性性纤纤维维空空洞洞性性肺肺结结核核类类似似实实变变征征（实实变变征征+胸廓畸形胸廓畸形+气管移位）气管移位）多多在在上上肺肺部部（好好发发于于双双上上肺肺尖尖后后段段、下下叶叶背背段）段）锁骨上下、肩胛区：湿啰音、扣浊音锁骨上下、肩胛区：湿啰音、扣浊音支气管结核：局限性哮鸣音。支气管结核：局限性哮鸣音。（二）体征内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节（三）并发症F自发性气胸自发性气胸F脓气胸脓气胸F支扩支扩F肺心病肺心病结核菌结核菌 血行播散血行播散 可继发肺外可继发肺外TBTB。F脑膜脑膜F心包心包F骨骼及泌尿生殖系统骨骼及泌尿生殖系统内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节四.实验室及其他检查内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节1.痰结核菌检查 直接涂片直接涂片 24h24h痰集菌痰集菌 厚涂片厚涂片 .痰培养：能了解痰培养：能了解TBTB菌繁殖能力，可做药敏试验和菌菌繁殖能力，可做药敏试验和菌型鉴定。型鉴定。.基因诊断：对检测基因诊断：对检测TBTB菌更敏感、快速，少量菌更敏感、快速，少量TBTB菌即菌即可有阳性结果。可有阳性结果。痰菌（痰菌（+）病灶开放，具有传染性。病灶开放，具有传染性。.痰涂片法：痰涂片法：查找抗酸杆菌查找抗酸杆菌内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节2.影像学检查.X.X线胸片：线胸片：肺结核病灶通常在：肺上叶、单侧或双侧，存在时间肺结核病灶通常在：肺上叶、单侧或双侧，存在时间较长。较长。原发综合征：呈哑铃状阴影原发综合征：呈哑铃状阴影纤维钙化的硬结病灶：密度较高边缘清晰斑点条索或纤维钙化的硬结病灶：密度较高边缘清晰斑点条索或结节结节 干酪样病灶：密度较高，浓淡不一，有环形边界的不干酪样病灶：密度较高，浓淡不一，有环形边界的不规则透光区或空洞形成。规则透光区或空洞形成。.胸部胸部CTCT：可发现微小或隐蔽性病灶，了解病变范围可发现微小或隐蔽性病灶，了解病变范围内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节 3.结核菌素试验有两种有两种旧结素（旧结素（OTOT）:是结核菌的代谢产物，由结核菌培养滤是结核菌的代谢产物，由结核菌培养滤液制成，主要含结核蛋白。液制成，主要含结核蛋白。纯结素（纯结素（PPD PPD）：）：是结核菌纯蛋白的衍生物，从旧结是结核菌纯蛋白的衍生物，从旧结素滤液中提取的结核蛋白精制而成。是素滤液中提取的结核蛋白精制而成。是WHOWHO、国际防痨、国际防痨和肺病联合会推荐使用，便于国际间结核感染率的比和肺病联合会推荐使用，便于国际间结核感染率的比较。较。常用浓度：常用浓度：2IU/0.1ml 5IU/0.1ml2IU/0.1ml 5IU/0.1ml 内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节 3.结核菌素试验：取取0.1ml0.1ml结结素素稀稀释释液液（5IU5IU）在在左左前前臂臂曲曲侧侧中中部部作作皮内注射，分别于注射后皮内注射，分别于注射后48-7248-72小时测皮肤硬结直径。小时测皮肤硬结直径。4mm4mm（）5 59mm9mm弱阳性（弱阳性（）101019mm19mm阳性（阳性（+）20mm20mm或皮肤水泡强阳性（或皮肤水泡强阳性（+）临床意义：了解结核感染率，指导卡介苗注临床意义：了解结核感染率，指导卡介苗注射射判断标准判断标准：方法：方法：直径直径3.结核菌素试验：临床意义：临床意义：|5IU5IU阳阳性性，成成年年人人表表示示曾曾受受结结核核菌菌感感染染,不不一定患病，（我国成年人一定患病，（我国成年人7070+%阳性）阳性）|3 3岁儿童岁儿童,提示有活动性结核提示有活动性结核|高高稀稀释释度度（1IU1IU）强强阳阳性性（+）代代表表有有活活动动结核结核|5IU5IU（），一一周周后后增增强强试试验验仍仍（）或或10IU10IU（）大多可排除结核感染。大多可排除结核感染。内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节3.结核菌素试验：临床意义临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性下列情况可出现结核菌素试验阴性 .说明机体从未感染结核菌说明机体从未感染结核菌 .受结核菌感染后受结核菌感染后4 48 8周内周内 .重症结核病或严重营养不良重症结核病或严重营养不良 .使用免疫抑制剂或糖皮质激素时使用免疫抑制剂或糖皮质激素时 .免疫缺陷（淋巴廇、白血病，免疫缺陷（淋巴廇、白血病，HIVHIV）.麻疹、百日咳感染。麻疹、百日咳感染。内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节4.其他检查：.血常规：血常规：急性活动性肺急性活动性肺TBTB：WBCWBC正常或轻度正常或轻度急性粟粒型肺结核：急性粟粒型肺结核：WBCWBC计数计数或出现类白血病反应。或出现类白血病反应。ERSERS严重病例：继发性贫血严重病例：继发性贫血.纤维支气管镜检查：用于支气管纤维支气管镜检查：用于支气管TBTB的确诊的确诊.结核抗体检测（结核抗体检测（TB-IgGTB-IgG、IgMIgM）内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节五.诊断内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节(一)诊断方法：1.1.根据病史：根据病史：2.2.结合临床表现：结合临床表现：3.X3.X线检查线检查:有典型征象有典型征象4.4.痰结核菌检查痰结核菌检查:阳性痰阳性痰注意：因肺结核病人咳痰有时呈间歇性排菌注意：因肺结核病人咳痰有时呈间歇性排菌 需连续多次查。需连续多次查。痰中有抗酸杆菌痰中有抗酸杆菌作为确诊肺结核主要依据作为确诊肺结核主要依据内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节（二）诊断程序（1 1）可疑症状者筛选：痰菌及）可疑症状者筛选：痰菌及X X线检查线检查 （2 2）X X线异常阴影：系统检查，确定是线异常阴影：系统检查，确定是 否为肺结核否为肺结核 （3 3）确定有无活动性结核：）确定有无活动性结核：X X线是否有炎线是否有炎 性成分，有无症状性成分，有无症状 （4 4）是否排菌：查痰）是否排菌：查痰内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节（三）肺结核分类标准及诊断要点内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节20042004年我国制定新的肺结核分类标准年我国制定新的肺结核分类标准肺结核病分类及诊断：肺结核病分类及诊断：1.1.原发型肺结核原发型肺结核 2.2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核 3.3.继发型肺结核继发型肺结核 4.4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎 5.5.肺外结核肺外结核6.6.菌阴肺结核菌阴肺结核内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节1.原发型肺结核（Primary tuberculosis）l是指初次感染结核菌所致的是指初次感染结核菌所致的结核病。结核病。TBTB菌可经淋巴、血菌可经淋巴、血液液引起全身播散。引起全身播散。哑铃征哑铃征包括：原发综合征、胸内淋巴结结核包括：原发综合征、胸内淋巴结结核内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节.好发年龄：儿童及初次进大城市的成年人好发年龄：儿童及初次进大城市的成年人.病变范围：肺上叶底部，中叶和下叶部。病变范围：肺上叶底部，中叶和下叶部。.症状：轻微而短暂、类似感冒症状：轻微而短暂、类似感冒.有结核病家庭接触史，结核菌素试验强阳性（有结核病家庭接触史，结核菌素试验强阳性（+）.预后：预后：|少数经血行播散少数经血行播散具有形成继发性具有形成继发性TBTB病灶病灶|多数病灶可自行吸收或钙化。多数病灶可自行吸收或钙化。1.原发型肺结核（Primary tuberculosis）内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节l常由原发型肺结核发展而来，是各型结核中最严重者。常由原发型肺结核发展而来，是各型结核中最严重者。急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 亚急性血行播散性肺结核亚急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核包括包括2.血行播散型肺结核 内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节.急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核.见于：婴幼儿和青少年，近年来老年人发见于：婴幼儿和青少年，近年来老年人发病有所增加。病有所增加。.症状：起病急，有全身毒血症状、常伴有症状：起病急，有全身毒血症状、常伴有结核性脑膜炎结核性脑膜炎.X.X线胸片示：双肺满布粟米状阴影，大小及线胸片示：双肺满布粟米状阴影，大小及密度均匀，结节直径在密度均匀，结节直径在2mm2mm左右。左右。2.血行播散型肺结核 内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节.亚急性或慢性血播型肺结核亚急性或慢性血播型肺结核.多见于成人多见于成人.症状：病情发展缓慢，临床症状轻，常无症状：病情发展缓慢，临床症状轻，常无明显中毒症状，偶遇明显中毒症状，偶遇X X线检查发现；线检查发现；.X.X线显示：病灶大小不均匀，新旧不等，双线显示：病灶大小不均匀，新旧不等，双肺上中部呈对成性分布。肺上中部呈对成性分布。2.血行播散型肺结核 内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节l受过受过TBTB菌感染的成年人。结核杆菌一般不引起血行播菌感染的成年人。结核杆菌一般不引起血行播散。散。3.继发性肺结核：浸润性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核结核球结核球干酪性肺炎干酪性肺炎慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核 包括包括内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节.浸润型肺结核：浸润型肺结核：.包括：浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变包括：浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变.症状：起病缓慢，病变逐渐进展，可有低热、盗汗。症状：起病缓慢，病变逐渐进展，可有低热、盗汗。.病灶部位：多在肺尖和锁骨上下。病灶部位：多在肺尖和锁骨上下。.X.X线显示：片状、絮状阴影，边缘模糊，可融合形成线显示：片状、絮状阴影，边缘模糊，可融合形成空洞。空洞。3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis）内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节.空洞性肺结核：空洞性肺结核：.原因：由于干酪渗出原因：由于干酪渗出病变溶解形成。病变溶解形成。.症状：发热、咳嗽、症状：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼困、痰咳痰、咯血、呼困、痰中经常排菌。中经常排菌。3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis）右上肺空洞性肺结核右上肺空洞性肺结核.X.X线显示：洞壁不明显、线显示：洞壁不明显、有多个空腔，形态不一，有多个空腔，形态不一，多有支气管播散。多有支气管播散。内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节.结核球：结核球：干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物质不能排出，或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物质不能排出，凝成球形病灶。凝成球形病灶。X X线显示：线显示：3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis）内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节.干酪样肺炎：干酪样肺炎：免疫功能低下、体质虚弱免疫功能低下、体质虚弱 大量结核分枝杆菌感染的患者大量结核分枝杆菌感染的患者 有淋巴结支气管瘘有淋巴结支气管瘘.表现：病情呈急性进展出现高热、呼吸困难等严重毒表现：病情呈急性进展出现高热、呼吸困难等严重毒血症状。血症状。.痰菌检查：检出结核分枝杆菌。痰菌检查：检出结核分枝杆菌。.X.X线胸片：线胸片：3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis）.发生于发生于121内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节.纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核：.原因：由于失治或误治治疗不当，随机体免疫力的高原因：由于失治或误治治疗不当，随机体免疫力的高低起伏，病灶吸收、修复、恶化、进展交替发生而形成。低起伏，病灶吸收、修复、恶化、进展交替发生而形成。.症状：起伏，慢性咳嗽、咳痰、反复咯血、呼吸困难、症状：起伏，慢性咳嗽、咳痰、反复咯血、呼吸困难、发绀、肺部湿啰音。痰中常有结核杆菌，为结核病的重发绀、肺部湿啰音。痰中常有结核杆菌，为结核病的重要传染源；要传染源；.X.X线显示：线显示：3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis）121内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节.多见于青少年多见于青少年含干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸。含干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸。.原因：机体处于高敏状态时，原因：机体处于高敏状态时，TBTB杆菌侵入胸杆菌侵入胸膜腔引起的渗出性胸膜炎。膜腔引起的渗出性胸膜炎。.表现：全身中毒症状、胸痛、呼困、早期有表现：全身中毒症状、胸痛、呼困、早期有胸膜摩擦音，随积液增多，有胸腔积液体征胸膜摩擦音，随积液增多，有胸腔积液体征 胸水性质：渗出液、呈草绿色，胸水性质：渗出液、呈草绿色，PrPr含量高在含量高在体外易凝固。体外易凝固。X X线显示：线显示：4.结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy）内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节5.肺外结核以感染器官命名以感染器官命名肠结核肠结核肝结核肝结核肾结核肾结核骨结核骨结核脑膜结核脑膜结核颈部淋巴结结核颈部淋巴结结核颈部淋巴结结核颈部淋巴结结核内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节6.菌阴肺结核 典型结核症状典型结核症状X X线表现；线表现；抗结核治疗有效；抗结核治疗有效；临床排除其它非结核疾患；临床排除其它非结核疾患；PPDPPD强（）强（）TB-TB-抗体（）抗体（）PCRPCR和探针检测（）和探针检测（）肺外组织病理证实肺外组织病理证实TBTB病变；病变；BACBAC液检出抗酸分枝杆菌；液检出抗酸分枝杆菌；支气管或肺组织病检（）支气管或肺组织病检（）诊诊断断标标准准或或-项项中中一一项项可可确确诊诊。具具备备-项项中中三三项项，内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节右侧病变：右侧病变：记横线以上记横线以上左侧病变左侧病变:记横线以下记横线以下两肺分上、中、下野，两肺分上、中、下野，有空洞者在相应肺野区有空洞者在相应肺野区加加“0 0”号号2.2.病变范围及空洞部位：病变范围及空洞部位：按右、左侧：分上、中、下肺野记述按右、左侧：分上、中、下肺野记述内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节阳性（阳性（+）表示，阴性（）表示，阴性（）表示）表示痰菌结果痰菌结果涂（涂（+）（）（）集（集（+）（）（）培（培（+）（）（）未查，未查，无痰无痰3.痰结核分枝杆菌检查记录格式内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节 .未开始抗结核治疗的患者未开始抗结核治疗的患者 .正进行标准化疗而未满疗程者正进行标准化疗而未满疗程者 .不规则化疗未满不规则化疗未满1 1个月的患者个月的患者符合符合1 1条即为初治条即为初治 .初治失败的患者初治失败的患者 .规则用药满疗程后痰菌又复阳性者规则用药满疗程后痰菌又复阳性者 .不规律化疗超过不规律化疗超过1 1个月的患者个月的患者 .慢性排菌患者慢性排菌患者符合符合1 1条即为复治条即为复治4.治疗状况记录.初治：初治：.复治：复治：内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节继发性肺结核继发性肺结核 上上（）涂（涂（+）复治）复治记录举例：记录举例：浸润性肺结核浸润性肺结核 涂（涂（+）初治）初治（）上上 0 0 下下内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节六.治疗要点化学治疗化学治疗对症治疗对症治疗手术治疗手术治疗内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节（一）化学药物治疗化疗适应症：化疗适应症：活动性肺活动性肺结核结核化疗作用及目的：化疗作用及目的：杀杀菌菌、灭灭菌菌、防防止止耐耐药药菌菌产产生生；缩缩短短传传染染期期、降降低低死死亡率、感染率和患病率，达到临床治愈和生物学治愈。亡率、感染率和患病率，达到临床治愈和生物学治愈。1.1.化疗原则：化疗原则：早期、联合、适量、规律和全程治疗。早期、联合、适量、规律和全程治疗。内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节2.常用抗结核药物|杀菌剂：杀菌剂：血药浓度在常规剂量下，达到试管内血药浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度的最低抑菌浓度的1010倍以上时才能起到杀菌作用倍以上时才能起到杀菌作用 INHINH、RFPRFP：对细胞内外、生长或近乎静止对细胞内外、生长或近乎静止TBTB菌均菌均可杀灭。可杀灭。SMSM（链霉素）：（链霉素）：对细胞外对细胞外TBTB菌有杀灭作用菌有杀灭作用 PZAPZA（吡嗪酰胺）：（吡嗪酰胺）：对细胞内对细胞内TBTB菌有杀灭作用菌有杀灭作用|抑菌剂：抑菌剂：EMBEMB（乙胺丁醇）、（乙胺丁醇）、PSAPSA（对氨基水杨（对氨基水杨酸钠）酸钠）（全杀菌剂）（全杀菌剂）（半杀菌剂）（半杀菌剂）内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节2.常用抗结核药物 1.1.杀菌剂杀菌剂 全杀菌剂全杀菌剂 异烟肼异烟肼 INHINH 利福平利福平 RFPRFP 半杀菌剂半杀菌剂 链霉素链霉素 SMSM 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 PZAPZA2.2.抑菌剂抑菌剂 乙胺丁醇乙胺丁醇 EMB 对氨水杨酸对氨水杨酸 PSA 根据抗菌作用强弱分两大类根据抗菌作用强弱分两大类 副作用副作用内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节药名（缩写）药名（缩写）每日剂量（克）每日剂量（克）杀杀/抑菌抑菌主要不良反应主要不良反应异烟肼异烟肼（H，INH）0.3杀细胞内、外杀细胞内、外肝损害肝损害周围神经炎周围神经炎利福平利福平（R，RFP）0.45杀细胞内、外杀细胞内、外肝损害肝损害过敏反应过敏反应链霉素链霉素(S，SM)0.751.0杀细胞外杀细胞外肾功能损害肾功能损害听力障碍听力障碍过敏、眩晕过敏、眩晕吡嗪酰胺吡嗪酰胺(Z，PZA)1.5杀细胞内、杀细胞内、酸性环境下酸性环境下肝损害肝损害高尿酸血症高尿酸血症乙胺丁醇乙胺丁醇(E，EMB)0.75抑菌抑菌视神经炎视神经炎对氨水杨酸钠对氨水杨酸钠(P,PAS)812抑菌抑菌肝损害肝损害过敏反应过敏反应胃肠道反应胃肠道反应 常用化疗药物剂量和不良反应化疗药物剂量和不良反应内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节.作用：作用：结核分枝杆菌根据代谢状态分四群：结核分枝杆菌根据代谢状态分四群：A A群快速繁殖量多群快速繁殖量多INHINH、RFPRFP、SMSM有效有效 （INHINHSMSMRFPRFPEMBEMB）B B群细胞内处于半静止状态群细胞内处于半静止状态PZAPZA易杀灭易杀灭 （PZAPZARFPRFPINHINH）C C群半静止，偶然繁殖（短暂间歇）群半静止，偶然繁殖（短暂间歇）RFPRFP可杀灭（可杀灭（RFPRFPINHINH）D D群休眠菌，量少，无致病力群休眠菌，量少，无致病力细胞逐细胞逐 渐吞噬杀死，抗结核药物无效渐吞噬杀死，抗结核药物无效 3.化疗的生物学机制内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节3.化疗的生物学机制.耐药性：耐药性：.先天性耐药：先天性耐药：l结核菌在自然繁殖过程中，由于染色体基因突变而出结核菌在自然繁殖过程中，由于染色体基因突变而出现的极少量的耐药菌。现的极少量的耐药菌。.继发性耐药：继发性耐药：l长期不合理用药或诱导机制出现耐药菌。长期不合理用药或诱导机制出现耐药菌。.原始耐药菌感染：原始耐药菌感染：l病人以往未用过某药，但其痰菌对该药产生耐药。病人以往未用过某药，但其痰菌对该药产生耐药。内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节4.化疗方法.顿服：顿服：每天每天1 1次顿服比每天次顿服比每天2 23 3次服用所产生的高次服用所产生的高峰血药浓度高峰血药浓度高3 3倍。倍。.常规疗法（标准疗法）：常规疗法（标准疗法）：每日用药，疗程每日用药，疗程12121818月。月。.短程疗法：短程疗法：联合用异烟肼、利福平两种杀菌药物，疗程联合用异烟肼、利福平两种杀菌药物，疗程6 69 9月。月。内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节4.化疗方法.间歇疗法间歇疗法有规律地每周用药有规律地每周用药2 23 3次，能达到每天用药次，能达到每天用药的同样效果，可全程采用。的同样效果，可全程采用。9H9H2 2R R2 2Z Z2 2优点：优点：减少投药次数，节省费用，减轻督导减少投药次数，节省费用，减轻督导治疗工作量和药物的毒副作用。治疗工作量和药物的毒副作用。.两阶段疗法：两阶段疗法：强化阶段：强化阶段：开始化疗开始化疗1 13 3个月内每天用药；个月内每天用药；巩固阶段：巩固阶段：以后每周以后每周3 3次间歇给药。次间歇给药。把疗程分成两个把疗程分成两个阶段（基于间歇阶段（基于间歇疗法基础上提出疗法基础上提出）2HRZE2HRZE7H7H3 3R R3 3E E3 3内科护理学内科护理学 第二章第二章 第七节第七节5.化疗的方案 目前我国规划的全程督导化疗方案目前我国规划的全程督导化疗方案 每日用药每日用药 间