特应性皮炎的诊治.ppt

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Rajka,提出诊断标准,近年来各个国家及学术团体制定多种诊疗指南,特应性皮炎的临床特点,瘙痒,剧烈、慢性、复发,皮肤,干燥,分,三期,，有各自特点,婴儿期：好发于面部，以急性皮炎为主,儿童期：好发于四肢、面部,成人期：好发于屈侧、慢性皮炎,婴儿期皮损表现,婴儿期皮损表现,婴儿期皮损表现,儿童期皮损表现,儿童期皮损表现,儿童期皮损表现,成人期皮损表现,成人期皮损表现,成人期皮损表现,特应性皮炎的诊断,日本皮肤病学会（,JDA,）,2009,中华皮肤病学分会,(CDA)2008,日本变态反应学会（,JSA,）,2011,韩国皮肤病学会（,KDA,）,2006,亚洲指南,美国皮肤病学会（,AAD,）,2004,欧洲过敏和临床免疫学会,/,美国过敏、哮喘和免疫学会,(EAACI/AAAAI)PRACTALL,共识报告,2006,Hanifin&Rajka,标准,美国指南,欧洲特应性皮炎工作组,/,欧洲皮肤性病学会,(ETFAD/EADV),湿疹工作组,2009,Hanifin&Rajka,标准,欧洲特应性皮炎工作组,/,欧洲皮肤性病学会,/,欧洲过敏联盟,/,欧洲儿科皮肤病学学会,/,全球过敏原和哮喘欧洲网,(ETFAD/EADV/EFA/ESPD/GA2LEN),湿疹工作组,2012,欧洲皮肤科论坛,/,欧洲皮肤性病学会,/,欧洲过敏联盟,/,欧洲儿童皮肤科学会（,EDF/EADV/EFA/ESPD,）,2011,英国工作组标准,欧洲指南,Hanifin&Rajka,标准,主要标准（,3/4）,次要标准（,3/23）,1.,瘙痒,2.,典型的皮损分布：成人屈侧受累、婴儿和儿童面部及伸侧受累,3.,慢性或复发性皮炎,4.,个人或家族遗传过敏史（哮喘、过敏性鼻炎和特应性皮炎）,1.,干皮症,2.,鱼鳞病,/,掌纹症,/,毛周角化症,3.,即发型（,型）皮试反应,4.,血清,IgE,增高,5.,早年发病,6.,皮肤感染倾向（特别是金黄色葡萄菌、单纯疱疹）,7.,非特异性手足皮炎,8.,乳头湿疹,9.,唇炎,10,复发性结合膜炎,11.Dennie-Morgan,眶下褶痕,12.,锥形角膜,13.,前囊下白内障,14.,眶周黑晕,15.,苍白脸,/,面部皮炎,16.,白色糠疹,17.,颈前皱折,18.,出汗时瘙痒,19.,对羊毛过敏,20.,毛周隆起,21.,对饮食敏感,22.,病程受环境或情绪影响,23.,白色划痕,/,延迟发白,中国指南推荐易用的,Williams,标准,Williams,标准：,临床易用，更适合中国的医院诊疗条件,特异性、敏感性与,Hanifin,和,Rajka AD,标准和康克非标准相似,中华医学会皮肤性病学分会免疫学组,.,中华皮肤科杂志,2008;41:772-4.,特应性皮炎的治疗,欧洲特应性皮炎工作组,/,欧洲皮肤性病学会湿疹工作组（,2009,年）：,对于急性症状，达到短期控制,长期维持治疗、预防复发、避免不良反应,中国指南（,2008,年）：,以恢复皮肤的正常屏障功能、寻找并去除诱发和,/,或加重因素、减轻或缓解症状为主要目的,Darsow U,et al.J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:317328.,中华医学会皮肤性病学分会免疫学组,.,中华皮肤科杂志,2008;41:772-4.,治疗目标,AD,治疗方法,预防：从妊娠期开始，母乳喂养，避免触发因素,皮肤护理：长期用保湿剂,外用治疗药物：皮质类固醇、鈣调磷酸酶抑制剂,辅助治疗药物：抗组胺药、抗生素,光疗,系统治疗：皮质类固醇、环孢素、,MTX,等,心理疗法,保湿剂,有助于修复皮肤屏障,保湿剂可减少,50,左右糖皮质激素的用量。,可增强,AD,患者皮损对糖皮质激素的治疗反应性。,保湿剂通常每日至少应外用,2,次；如果全身外用，儿童,应每周外用,250 g,成人每周则至少需要外用,500 g,。,外用糖皮质激素,是控制急性发作，治疗慢性期苔藓样皮损常用方法之一，与其他疗法联合，可快速有效地缓解,AD,的症状和体征,长期使用糖皮质激素所致的,不良反应,：,局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、紫癜、痤疮样疹、口周皮炎、多毛、加重及诱发感染等，眼周用药可致青光眼。,大面积外用或口服糖皮质激素可引起系统性的不良反应，如丘脑一垂体一肾上腺轴抑制、婴儿及儿童生长发育迟滞、矮小症、医源性库欣综合征、升高血糖等。,外用鈣调磷酸酶抑制剂,他克莫司属大环内酯类药物，为钙调神经磷酸酶抑制剂它与胞浆内的,FK506,结合蛋白一,12(FKBP,一,12),结合成复合物，并和钙调蛋白竞争性地与钙调神经磷酸酶结合，从而抑制该酶的活性，并最终抑制多种与,AD,发病密切相关的细胞因子的产生这一作用是选择性地针对,AD,发病机制的核心。,普特彼,短期治疗成人面部中重度,AD,疗效显著优于中效糖皮质激素,568,例成人,面部中重度,AD,患者，使用,0.1%,普特彼,或,0.005%,氟替卡松,2,次,/,天，,治疗,3,周,Doss et al.Br J Dermatol.2009,161(2):427-434.,普特彼,短期治疗用于,成人面部中重度,AD,的有效率显著高于氟替卡松,mLESAI,至少改善,60%,的患者比例,Mandelin et al.Acta Derm Venereol.2010,治疗期间患者头部、颈部,EASI,分数中值（,n=80,）,*,#,*,#,*,*,1%,醇酸氢化可的松和,0.1%,丁酸氢化可的松,EASI=,湿疹面积和严重程度,与基线比较，*,P 0.001,，,#,与外用皮质类固醇比较，,#P 0.05,，,#P 0.01,他克莫司,治疗,皮肤薄嫩处中重度,AD,疗效卓越,-,疗效显著优于中效,糖皮质激素（欧洲）,80,例成人,中重度,AD,患者使用,0.1%,普特彼,或糖皮质激素,2,次,/,天，直至皮损消退后,7,天，之后病情复发时使用，研究为期,一年,普特彼,治疗皮肤薄嫩处湿疹疗效卓越,-,显著改善眼睑部湿疹症状,*,*,*,*,*,：与基线相比，,P0.01,Freeman AK,et al.Cutis 2004,73:267-271,治疗前,治疗,12,周后,0.03%,普特彼,治疗前后比较,Hanifin JM,et al.JAAD 2001,44(1):S28-38,0.1%,普特彼,间歇性长期治疗前后比较,治疗前,治疗18个月,普特彼,间歇性长期治疗,持续降低,AD,患儿的体表受累面积,一项为期,4,年的随访研究，纳入,306,例,AD,患儿,，,在复发时使用,0.1%,普特彼,2,次,/,天直至症状缓解一周,Reitamo et al.Br J Dermatol.2008,159(4):942-951.,治疗前,治疗,12,周,0.03%,普特彼,治疗前后比较,PallerA,et al.JAAD 2001,44(1):S47-57,治疗前,治疗,1,周,0.03%,普特彼,治疗前后比较,儿童,AD,发展为鼻炎、哮喘的比例,Ricci G,et al.Journal of the American Academy of Dermatology 2006;55:765-71.,对婴幼儿,AD,患者随访,10,年间,，,34.1%,发展为哮喘，,57.6%,发展为鼻炎,一项回顾性分析，纳入,252,例,6-36,个月的儿童,AD,患者，评估,AD,的自然病程，影响,AD,康复或持续的因素，及其他特应性疾病的发生率,中重度,AD,是哮喘的危险因素,一项回顾性分析，纳入,252,例,6-36,个月的儿童,AD,患者，评估,AD,的自然病程，影响,AD,康复或持续的因素，及其他特应性疾病的发生率,特应性致敏、哮喘增加发生鼻炎风险,中重度,AD,、鼻炎、鸡蛋过敏增加哮喘发生风险,Ricci G,et al.Journal of the American Academy of Dermatology 2006;55:765-71.,一项,10,年研究表明：,普特彼,有效治疗,AD,的同时显著减少呼吸道症状,Mandelin JM,et al.The Journal of dermatological treatment 2010;21:167-70.,65,例中重度,AD,患者接受,Tac,局部治疗,4,年,一项,10,年研究表明：,他克莫司有效治疗,AD,，并显著减低血清,IgE,Mandelin JM,et al.The Journal of dermatological treatment 2010;21:167-70.,*,p0.01,他克莫司治疗,4,年后，第,10,年随访时，血清,IgE,水平显著降低（,P=0.002,）,1,年时受累体表面积,%,下降,60%,的患者,血清,IgE,中位值（,kU/L,）,Stiehm,对,26,名2-12岁,儿童,进行研究,普特彼,对,肺炎球菌疫苗,接种,(Pne,umo,Vax,),100%,儿童保护性免疫反应增加,Stiehm ER,Roberts RL,Kaplan MS,et al.(2005)J Am Acad Dermatol 53:S206-13,Hofman T,Cranswick N,Kuna P,et al.(2006)Arch Dis Child 91:905-10,Papp KA,Breuer K,Meurer M,et al.(2005)J Am Acad Dermatol 52:247-53,TCI,不影响疫苗接种后免疫效果,Papp,对,91,名,儿童,进行研究,Elidel,接种后病毒浓度测定,根据文献指出的预计浓度范围内进行接种，保护性免疫反应分别为,破伤风,(,93,6%),白喉,(,88.6%),麻疹,(88.5%),及,风疹,(,84.4%,),Hofman,对,276,名2-11岁,儿童,进行对照研究,普特彼,、氢化可的松与无处理对,脑膜炎双球菌C,疫苗接种,保护性免疫反应分别为,97,5%,、,99,1%,及,97,7%,外用抗炎治疗药物的瘙痒缓解作用,外用糖皮质激素,目前对其起效时间、作用机制和瘙痒缓解持续时间尚不清楚,外用钙调磷酸酶抑制剂（,TCIs,）,可以快速且显著缓解,AD,的瘙痒症状，有研究显示外用,3,天后，症状即可缓解,推荐,AD,治疗期间持续使用直至痊愈，以控制瘙痒（,1b,，,A,）,Ring J et al.J Eur Acad Dermatol Venereol.2012,26(8):1045-60.,Darsow U,et al.J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:317-28.,Saeki H,et al.J Dermatol 2009;36:563-77,.,2009,年日本指南：,“最近的研究指出每周,2-3,次施用他克莫司以稳定,AD,的,主动维持治疗方法可以,有效预防病情发作,”,2009,年欧洲指南：,“传统局部抗炎治疗仅针对皮损部位，而且一旦皮损消退，就应停止用药或减少用药剂量。近年来，,主动维持治疗,正在挑战传统的被动治疗方法，它是,联合全身外用润肤剂和临床检验，,对既往受累部位进行预定的、长期的、低剂量的抗炎的综合治疗方法,”,AD,治疗新理念：,主动维持治疗,2012,欧洲最新指南推荐治疗策略,症状,过敏,?,哮喘,?,自身免疫性,?,润肤剂的应用,急性期治疗,(,外用,他克莫司软膏，,2,次,/,天,),维持治疗,(,外用,他克莫司,软膏,2,次,/,周,),应用他克莫司每周两次进行主动维持治疗，有助于降低,AD,复发,（,1b,，,A,）,Ring J et al.J Eur Acad Dermatol Venereol.2012,26(8):1045-60.,AD,治疗,目标：控制亚临床炎症,维持治疗的目的在于临床症状完全缓解后持续控制亚临床炎症，从而预防病情复发,Wollenberg A 64:276278.,时间,Inflammation(flare),No inflammation,炎症程度,No inflammation,既往受累区域积极维持治疗,联合全身外用润肤剂,皮损,非皮损皮肤,亚临床炎症,非皮损皮肤,无炎症,Inflammation(flare),无炎症,亚临床炎症,外用强效抗炎药物短期治疗,+,0,10,20,30,40,50,普特彼,软膏,一周,2,次维持治疗,仅在复发时治疗,无复发患者比例,(%),CONTROL,研究,:,普特彼,软膏一周,2,次维持治疗的患者组,无复发的患者比例显著更高,*,中重度,AD,患者，疾病控制阶段,Reitamo S 21:3444.,0,10,20,30,40,50,普特彼,软膏,一周,2,次维持治疗,仅在复发时治疗,无复发患者比例,(%),在,12,个月内，普特彼,软膏一周,2,次维持治疗组 无复发的患者比例大约是仅在复发时治疗组的,3,倍多。,成人研究,儿童研究,普特彼,软膏一周,2,次维持治疗组,vs,仅在复发时治疗组：,P 0.001,42.5%,12.3%,41.0%,14.7%,到首次,AD,复发的,中位数时间,:142,天,普特彼,软膏一周,2,次维持治疗,到首次,AD,复发的,中位数时间,:15,天,仅在复发时治疗,0,14,61,121,181,241,301,361,0.0,1.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.9,0.8,0.7,0.6,无,DE,、无需治疗干预的患者比例,时间（天）,CONTROL,成人研究,:,普特彼,软膏一周,2,次维持治疗,显著延长首次,AD,复发的时间,*,中重度,AD,患者，,KaplanMeier,曲线,:,首次复发，需要治疗干预,DE=,疾病恶化,普特彼,软膏一周,2,次维持治疗组,vs,仅在复发时治疗组：,P,0.001,，,数秩检验,Reitamo S 21:3444.,到首次,AD,复发的,中位数时间,:217,天,到首次,AD,复发的,中位数时间,:36,天,普特彼,软膏一周,2,次维持治疗,仅在复发时治疗,0,14,61,121,181,241,301,361,0.0,1.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.9,0.8,0.7,0.6,CONTROL,儿童研究,:,普特彼,软膏一周,2,次维持治疗,显著延长首次,AD,复发的时间,*,*,中重度,AD,患者，,KaplanMeier,曲线,:,首次复发，需要治疗干预,DE=,疾病恶化,无,DE,、无需治疗干预的患者比例,时间（天）,普特彼,软膏一周,2,次维持治疗组,vs,仅在复发时治疗组：,P,0.001,，,数秩检验,Reitamo S 21:3444.,普特彼,软膏,2,次,/,周维持治疗带来疗效，而并不增加使用量,成人,(,2,次,/,周维持治疗,),成人,(,仅在复发时治疗,),儿童,(,2,次,/,周维持治疗,),儿童,(,仅在复发时治疗,),普特彼软膏用量（中位数）,1.13 g/,天,1.21 g/,天,1.00 g/,天,0.57 g/,天,Upper quartile,2.12 g/,天,3.29 g/,天,1.70 g/,天,1.49 g/,天,90th percentile,2.87 g/,天,4.65 g/,天,2.78 g/,天,3.87 g/,天,应该注意到患者间软膏用量存在较高的变异性,一周,2,次维持治疗,+,复发治疗,仅在复发时治疗,1.68 g/,天,2.20 g/,天,成人研究,+,儿童研究,一周,2,次维持治疗,+,复发治疗,仅在复发时治疗,1.29 g/,天,1.42 g/,天,+,总体普特彼,软膏平均用量,CONTROL,研究,:,Reitamo S 21:3444.,他克莫司使用的安全性,长期间歇性应用普特彼，无外用激素类副作用,皮肤萎缩（变薄）,色素减退,色素沉着,皮纹明显，毛细血管扩张,Nakagawa et al.Clin Drug Investig 2006,Berke R,et al.Am Fam Physician 2012.,长期间歇性应用他克莫司软膏，不会发生外用,TCSs,类副作用：,0.03%,普特彼,长期治疗,AD,患儿安全性高,-,他克莫司血浓度不增加,研究历时,2,年，几乎所有（,98%,以上）患儿的血液样本中他克莫司浓度在研究期间均维持,1.0 ng/ml,，并呈现逐渐下降的趋势,International Journal of Dermatology 2012,51,104110,*肾移植研究中，他克莫司血药浓度,5ng/ml,时才有系统性免疫抑制作用,普特彼,局部不良反应发生率低,安全可靠,Hanifin et al.J am Acad Dermatol 2005,0369122436,美国多中心,4,年临床研究,(n=799,，成人,408,；儿童,391),局部用药部位不良反应发生率持续下降,25,20,15,10,5,0,患者比例,(%),皮肤烧灼感,瘙痒,周,长期应用普特彼,，不良反应发生风险未见增加,日常发生不良反应的,风险率（,1000,）,感染,皮肤灼热,瘙痒,流感样,综合征,毛囊炎,/,脓包型皮疹,单纯性疱疹，带状疱疹，疣,鼻炎,/,结膜炎,1-12,个月,13-24,个月,25-36,个月,37-48,个月,Reitamo et al.Br J Dermatol.2008,159(4):942-951.,0.1%,普特彼,4,年，,782,例患者,他克莫司不会导致淋巴瘤风险增加,纳入,29353,例,AD,患者，采用条件性逻辑回归分析方法对外用免疫抑制剂与淋巴瘤的关系进行分析,研究未发现,AD,患者外用钙调磷酸酶抑制剂后患淋巴瘤风险增加,AD,严重程度则是增加淋巴瘤风险的主要影响因素,Arellano et al.J Invest Dermatol.2007,127:808-816.,欧美指南推荐,AD,阶梯治疗模式,Akdis CA,et al.Allergy.2006 Aug;61(8):969-87.,临床地位,指南,TCS,是治疗,AD,，尤其是,急性期,AD,的重要抗炎药物,ETFAD/EADV/EFA/ESPD/GA2LEN2012,TCS,和他克莫司软膏是,AD,治疗的抗药药物；,TCS,在,AD,治疗中发挥重要作用,JSA2011,目前能够充分,抗炎,和经科学证据证实疗效和安全性的是,TCS,和他克莫司软膏（,TCI,）,JDA2009,TCS,是一线抗炎治疗方案，根据需要,(,瘙痒、失眠、复发,),用于炎症皮肤上,ETFAD/EADV2009,局部,简短外用,糖皮质激素，并配合润肤保湿剂等是目前治疗,AD,的一线疗法,CDA2008,TCS,仍然是治疗急性发作的重要手段；对于急性发作，应当联合润肤剂皮肤护理以避免过度使用以及相关不良反应,EAACI/AAAAI2006,TCS,是其他治疗药物参照和对比的标准方案,AAD2004,TCS,：,AD,局部抗炎治疗的基石,TCI,：外用钙调磷酸酶抑制剂；,TCS,：外用糖皮质激素,Ring J et al.J Eur Acad Dermatol Venereol.2012;26(8)1045-60.,临床地位,指南,TCI,是治疗,AD,的重要抗炎药物，尤其适用于,特殊部位,，比如面部、间擦部位、生殖器部位等,ETFAD/EADV/EFA/ESPD/GA2LEN2012,不同于糖皮质激素，他克莫司通过抑制,T,细胞功能起作用，对于,TCS,难以治疗者可取得高水平的抗,AD,疗效；,对躯干和四肢的效果（对成年人,0.1%,）相当于,“强,效,”外用,激素,JDA2009,他克莫司软膏可应用于外用激素易发生,不良反应,或无效的部位,JSA2011,他克莫司和吡美莫司软膏是目前被批准的两种非激素局部治疗药物，其短期和长期疗效均已经得到临床试验证实,ETFAD/EADV2009,TCI,提供了一种无激素的,AD,局部治疗方案,EAACI/AAAAI2006,对,AD,有良好疗效，具有较强的选择性抗炎作用，且可相对较长时间地用于所有的发病部位，尤其是面颈部和其他皮肤,柔嫩部位,CDA2008,TCI,（他克莫司和吡美莫司）已经证实能够降低儿童和成人,AD,的范围、严重度及症状,AAD2004,TCI,：,AD,局部抗炎治疗的重要突破,Ring J et al.J Eur Acad Dermatol Venereol.2012;26(8)1045-60.,局部抗炎治疗：遵循指尖单位（,FTU,）用药,局部抗炎治疗时，外用药物的涂抹量遵循指间单位（,Finger-tip Unit,，,FTP,）规则（,0.5g,）,1,个,FTU,的软膏用量足够用于成人两只手掌面积的体表皮肤，即约为,2%,的成人体表面积,1,个,FTU,的软膏用量,Ring J et al.J Eur Acad Dermatol Venereol.2012;26(8)1045-60.,小 结,AD,是一种慢性皮肤病，应长期治疗。,病情评估是选择治疗方案的基础，外用抗炎剂和保湿剂为主要治疗方法。,鈣调磷酸酶抑制剂主动维持治疗可延缓复发。,健康教育及心理咨询也是取得良好疗效的重要保障。,谢 谢！,