多器官功能障碍综合征-专题知识.ppt

,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,【MODS及其发展史】,MODS：外科领域70年代提出的新概念，危重病救治,史上的里程碑,二战时期：创伤后失血性休克，感染为首要死因,20世纪40年代：器官衰竭威胁（休克复苏术的进步与,抗生素的问世）,50年代朝鲜战争,60年代越南战争,Single Organ Failure,SOF;ARF ARDS DIC，etc,促进了器官支持治疗的研究,70年代初：Sequential system failure，当全身或,某一器官遭受严创伤打击后，导致其他器官的,相继损害,Tilney：首先描述了此综合征，称之为序贯性系统衰竭,75年：70s Syndrom;Baue,Arch surg,为MODS概念的确立作出卓越贡献,76年 Bordes,multiple system organ failure,MSOF,77年,Eiseman,multiple organ Failure,MOF,医学界普遍接受认可,91年 美国胸科医师协会（ACCP）,危重医学会（SCEM）,Critical care medicine Conference,in Chicargo 倡议,将MOF更名为器官功能障碍（mutiple organ,dysfunction syndrome,MODS),更准确地反映了此综合征的进行性与可逆性,95年10月庐山全国危重病急救医学会决定,将MOF更名为MODS,MODS的各种不同的命名,中文,命名,西文,命名,作者 年代,1、序贯系统衰竭 sequential system failure Tilney等 1973,2、多发、进行性或序贯性 multiple,progressive,or Baue 1975,系统或器官衰竭 sequential systems or organ failure,3、多器官衰竭 MOF Eiseman等 1976-1977,4、多系统器官衰竭 MODS Border等 1976,5、远隔器官衰竭 remote organ failure Polk等 1977,6、急性器官系统衰竭 acute organ-systems failure K naus等 1985,7、创伤后脓毒综合征 post-traumatic septic syndrome Cerra等 1986,8、多器官系统不全综合征 syndrome de insuficencia multiple de Schieppati,1986,organosy sistemas(SIMOS)Bumaschny,9、多器官损害综合征 multiple organ injury syndrome Hyers 1987,10、创伤后多系统器官衰竭 post-traumatic multisystem organ failure Demling等 1988,11、创伤后器官系统感染综合征 post-traumatic organ-system-infection syndrome Baue 1987-1988,12、介质损伤性器官功能不全 mediator injury organ dysfunction 盛志勇等 1991,13、多器官功能不全综合征 multiple organ dysfunction syndrome ACCP/SCCM 1991,14、多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction syndrome 盛志勇等 1995,15、多器官功能失常综合征 multiple organ dysfunction syndrome 全国危重病急救 1995,医学学术会议,MODS 现代医学发展的产物，具有鲜明的时代特征,与背景（70s Syndrome)，现代治疗和器官,支持孕育了MODS的产生,【,MODS有关的概念,】,应激综合征（Stress Syndrome）,应激反应即紧张状态，指人体对身体、精神、情绪或内部或外部所有有害刺激的生物学反应的总称。以维持体内环境的稳定，如代偿不足或代偿过于强烈均可导致病变的发生,(恶性代偿，malignant stress),全身炎症反应综合征,（,systemic inflammation reaction syndrome,SIRS),是指各种严重损伤所引起的远离受损器官,的全身广泛炎症反应的一种临床过程。其临床,特点如下,1、有严重的基础疾病,有炎症过程持续存在,如感染、胰腺炎、吸入性肺炎等,2、炎症广泛或创伤严重,3、血肿未引流,4、快速大量失血,5、再灌注,6、药物热,7、反复输血,8、尸解发现肺、肝、肾、脑均有不同程度损害,9、如不及时处理将会导致MODS,体温 38 或 90 次/分,呼吸 20 次/分或过度通气,PaCO,2,1210,9,/L 或10%,SIRS 诊断标准,凡符合上述临床表现中2-3项，即可诊断SIRS,注意：上述标准过于宽松,强调应有严重基础疾病,上述标准持续5天以上,SIRS的实验室诊断依据,急性期反应蛋白（ARP），内毒素TNF，ILs PGs，PAF，PLA,2,，C5a，NO等,全身炎症反应,高排、低阻，胃肠,pHi,高动力循环,DO,2,，VO,2,，VO,2,对 VO,2,依赖，高血糖，,高乳酸低蛋白血症，负氮平衡，酮体比率,支链氨基酸/芳香族氨基酸,高代谢,脓毒症（,Sepsis）,感染因素，非感染因素均可引起SIRS，其中如果有一个非常明确的感染源，那么这种SIRS称为sepsis,胰 腺 炎,创 伤,烧 伤,其 他,SIRS,菌血症,毒血症,败血症,脓毒症,感染、脓毒症与SIRS的关系,感染,脓毒症分级,脓毒症：由感染引起的,SIRS,重症脓毒症：,脓毒症合并器官功能障碍，低灌注或,低血压（如乳酸酸中毒、少尿、神志改变等）,（属于,MODS,范围）,败血性休克：以微循环障碍为突出表现的脓毒症。脓毒症性低血压（在容量负荷得到纠正情况下），灌注异常。如患者需用升压药物，才能维持血管的正常张力与正常灌注，则患者存在败血性休克。由脓毒症致使收缩压90,mmHg,或血压在原来水平降低40,mmHg，,并能除外其他原因所致低血压,SIRS/Sepsis,可能合并有低血压、乳酸酸中毒、急性肺损伤或无尿，但尚未达到器官功能障碍标准（MODS诊断标准见后表）,如器官功能异常进一步发展则称之为MODS,脓毒症的发生率呈上升趋势，可能与以下因素有关,1、各种生命支持措施的改善，危重病人的存活时间延长，有更,多的机会暴露在更复杂的致病因素中（如感染）,2、日益增加的侵入性操作，增加了病人感染的风险,3、人类抵御感染的能力从来没有像今天这样脆弱。抗生素大量,和不恰当的使用，不但造成了新的耐药菌群出现，而且损害,了人类自身的免疫功能,4、老年病人增加，该类病人的器官储备和代偿功能均较差,5、肿瘤病人增加，由于普遍接受放、化疗，使免疫功能低下,多器官功能衰竭（MODS）,定义：同时或相继发生的两个或两个以上的器官或系统功能不全或衰竭,但在实际运用中这一定义有以下缺陷：,1、不能区别MODS与其他种类的器官障碍：如心源性肺水肿、,肺性脑病、肝性脑病、肝肾综合征及暴力直接伤及多个,器官所致器官功能不全,2、过于强调器官衰竭，未能反应MODS的发生发展过程，,诊断一旦成立，患者几乎无存活希望，不利于早期防治，,仅有预后意义,3、MODS可分为原发性与继发性,A.原发性MODS：明确的创伤直接作用的结果，器官功能障,碍直接由损伤本身造成，如外伤同时直接损伤多个器官,B.,继发性MODS：并非由原始损伤直接引起，而是由原始损,伤引起SIRS，过度的SIRS反应造成远离受损器官的多个,器官的功能障碍，此为经典的,MODS。,原始损伤强烈的机体应激反应SIRS原发或继发性MODS,MOF死亡,康复,MODS区别于其他器官衰竭的鉴别要点,（1）MODS发病前器官功能大多良好，经历严,重损伤，应激反应或SIRS后才发生MODS,（2）MODS不是原发因素直接作用的器官,（3）从初始打击到远隔器官功能障碍，时间上常,有几天或数周的间隔,（4）MODS病理变化缺乏特异性，主要为广泛的炎症,反应，如炎细胞浸润，组织水肿,慢性器官衰竭则以组织细胞坏死、增生、伴器,官萎缩、纤维化为其表现,（5）MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染难以,奏效，死亡率高。慢性器官功能衰竭则可通过,适当治疗而缓解，如肾衰、呼衰、心衰等,（6）MODS除非终末期，器官功能障碍和病理改变,一般是可逆的，一旦治愈，临床上可不留下器,官损害痕迹，不会复发，不会转为慢性病程,因此，如能阐明MODS的发病机理，找出早期诊断和防治方法，与慢性器官功能衰竭相比，MODS在治疗上大有前途,SIRS、MODS如果以肺损害为主要受累器官，则在SIRS阶段称为急性肺损伤（ALI），在MODS阶段称为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,MODS发病机理与转归,应激反应,急性肺损伤,3天,ARDS持续3周,57天,多 器 官 功 能 障 碍,1.ARDS 2.肝脏功能障碍,3.肾脏功能障碍 4.胃、肠功能障碍,5.心脏功能障碍 6.脑病,7.其他器官功能障碍,57天,多器官功能障碍,恢 复,40%,60%,10%,死亡,70%,50%,30%,SIRS、ALI与ARDS,一、SIRS 由各种严重损伤引起的远离受损器官的,全身广泛性炎症反应的一种临床过程,二、急性肺损伤（Acute lung injury,ALI),指机体遭受严重感染、创伤、休克等打击后，出现以弥漫性肺泡毛细血管损伤，肺水肿和微小肺不张为病理基础，以呼吸窘迫和顽固性低氧血症为表现的临床综合征,ALI 诊 断 标 准,1.急性起病,2.PaO,2,/FiO,2,40 kPa(300 mmHg,不管 peep 水平是多少）,3.胸片显示双肺浸润（肺间质水肿或/和肺水肿）,肺动脉楔压（,paw）85%,较好,预后,正常,升高,肺毛细血管楔压,反应差,强心利尿、血管扩张剂反应好,治疗反应,进行性低氧血症，高FiO,2,不能纠正,轻度低氧血症，吸氧改善明显,血气改变,早期无改变或肺纹增多；中晚期斑片,状阴影，或两肺“磨玻璃样变,可有“白肺”和“支气管气相”,双肺蝶翼样阴影,X线胸片,湿罗音少，不固定,大量湿罗音、哮鸣音,体征,早期无痰，晚期血性痰,大量粉红色泡沫样血痰,咳痰,可急可缓，能平卧,紧急，不能平卧,发病,很重，常有极度呼吸困难,呼吸窘迫,较轻,对呼吸功能影响,肺毛细血管渗透性肺水肿,多见透明膜,静水压增高性肺水肿,很少见透明膜,病理基础,严重感染、创伤、胰腺炎,左心功能不全（各种原因,）,基础疾病,ARDS,心源性肺水肿,SIRS、ALI、ARDS、MODS、MOF不是一个弧立、相互分割的疾病，而是严重损伤引起的全身炎症序贯（瀑布式）发展的过程，全身炎症的反应（SIR）贯穿始终。临床医师应从损伤MODS这一动态过程来看ALI和ARDS,ALI或ARDS是SIRS/MODS在肺部的表现。临床亦证实多数ARDS患者都不同程度合并有肺外器官功能障碍（如DIC、RF、HF等）,MODS,的发展过程中，,ALI,出现最早、,发生率最高,ALI、ARDS,亦并非仅局限于肺脏本,身的病变,SIRS、ALI、ARDS、MODS,都有一,个共同的发病基础,ALI,是,MODS,的重要组成部分，其早期,阶段为,ALI，,重度,ALI,被定义为,ARDS，,ARDS,晚期多诱发或合并,MODS,MODS诊断标准,ARDS需要PEEP通气,10 cm H,2,O和 FiO,2,0.5,胆红素8-10mg/dl,需透析,应激性溃疡需输血，无结石性胆囊炎,DIC,进行性昏迷,心血管系统对正性血管和,心肌药无反应,组织缺氧/低碳酸血症机械通气,支持 5天,胆红素2-3 mg/dl,或其他肝功能指标 2倍正常值,PT 2 倍正常值,少尿（尿量 5天,PT 和PTT25%,或血小板 7.32。山莨菪碱、胃肠营养能恢复肠道血流灌注，提高PHi,大量使用 Vit C 和 Vit E 能减轻氧自由基的损害,二、清除坏死组织和感染灶、控制脓毒症,使用有效抗生素、保护肠道正常厌氧菌群、避,免细菌过长、加强引流、彻底清除坏死组织,三、循环支持,血管活性药物的应用：联合小剂量多巴胺保护,内脏血管的同时，使用去甲肾上腺素维持血压,是值得推荐的,氧输运涉及三项参数,氧输运 DO,2,（L/min）=1.34 X Hb X SaO,2,X CO X 10,1)CO(cardiac output)变化潜力是最大的，从正常,成人的5L/min到高动力循环时的10 L/min。要,取得较高的CO 应注意补足血容量。,2）提高Hb可提高DO2，但同时也增加了血液粘,带度，可能损害微循环，故多数学者认为Hb 在,10-12g范围为好,3）提高氧供给 由于该类病人存在氧摄取与利用,障碍等因素，那么在不导致氧中毒风险的前提下，,尽可能维持高的氧输送是有益的,四、呼吸支持,急性呼衰（ARDS）在 MODS中发生率最高、发生时间最早，常需机械通气。通常使用 peep,以扩张萎陷的肺泡、增加功能残气量，减少肺内分流，改善肺的氧合，但应权衡正压通气对循环的影响。FiO,2,尽可能控制在0.5以内,五、代谢支持,80年代末 Cerra 和 Shaw 分别提出过“代谢支持”（metablic support）和“代谢干预”（metablic intervention）的概念，以与传统的“营养支持”（nutrional support）相区别。,目前普遍使用“代谢支持”，其原则如下,1、增加能量的总供给应达到普通病人的,1.5倍，在评估能量需要时，既要考虑,代谢需要，也要考虑代谢器官，特别,是肝脏的负荷能力,2、补充的能量中，应提高氮与非氮能量的,摄入比，即由通常的 1：50 提高到,1：200，另外对非氮的补充，要求降,低糖的比例，增加脂肪的摄入，使蛋白、,脂肪、糖的比例大至为3：3.4。为了提,高脂肪的利用，最好使用中、长链脂,肪酸的混合制剂,研究表明补充谷氨酰胺的全胃肠道外营养,的动物，可表现出对创伤和休克有较强的,耐受力，使胃肠粘膜受损减轻，细菌移位,率降低,补充生长激素对降低促进蛋白合成，改善,负氮平衡有明显效果,补充纤维素、谷氮酰胺、乳酸杆菌、亚油,酸等，可提高粘膜屏障功能和全身免疫,功能，其确切疗效有待进一步评价，但,至少可以相信这些物质对身体是无害的,六、中医药治疗,北京、上海、天津、武汉等八家大医院运用中医“活血化淤”、“清热解毒”、“扶正养阴”的理论，采用黄芪、当归、大黄、生脉等为主方的治疗，取得了良好的临床疗效,。,华西医院用中药治疗胰腺炎疗效显著,思 考 题,1、为什么说MODS是现代医学技术高度发,展孕育出来的疾病？,2、何谓 SIRS、Sepsis、ALL、ARDS和,MODS，其间有何联系？,3、SIRS、MODS有哪些病理生理改变？,4、SIRS、MODS有哪些治疗原则？,5、MODS的发病机理有哪些假设？,