新医改的难点与问题分析.pptx

我国医药卫生体制改革的难点和问题中华医学会饶克勤研讨内容为什么要改？为谁而改？-我国医药卫生改革的核心问题医改改什么？怎样去该？-医药卫生体制改革的关键环节医改遇到的难点和挑战？-我国医药卫生改革是一个艰巨的过程医疗卫生日益成为重大的民生问题2003年第三次国家卫生服务调查结果显示：城乡患病应就诊而未就诊比例由36%上升到49%；应住院而未住院的比例达30%农民因经济原因应住院而未住院的比例由64%上升到75%出院者中，因经济问题病情未愈主动出院的占43%因病致贫、返贫占贫困户数比例由22%上升到34%看病难看看病难看看病难看看病难看病贵病贵病贵病贵教育不公教育不公教育不公教育不公和收费和收费和收费和收费健全社会健全社会健全社会健全社会保障保障保障保障缩小收入缩小收入缩小收入缩小收入差距差距差距差距反腐倡廉反腐倡廉反腐倡廉反腐倡廉问题问题问题问题74%74%61%61%53%53%68%68%66%66%新华网网上调查医疗卫生日益成为重大的民生问题1980-2004年：门诊次均费由1.6元增加到127元，增长77倍；住院次均费用由44元增加到4662元，增长116倍；同期城乡居民可支配收入分别增长18倍、14倍居民个人医疗卫生支出占卫生总费用的比例一度达到60%1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20090200040006000800010000120001400016000180002000001234564.684.355.13卫生总费用（亿元）占GDP比例卫生总费用及其占GDP的比重 卫生领域的核心问题制度缺陷 2003年第三次国家卫生服务调查结果揭示(1)：我们的国家还没有形成以人为本的、体现社会公平的、保障国民基本健康权益的制度安排，医疗卫生服务需求的满足主要取决于个人身份或经济收入水平（制度设计不公平）1993 1993 1998 1998 20032003城市72.755.955.2社会医保70.949.843.0农村15.912.721.0社会医保5.84.73.1城乡居民各种医疗保险覆盖情况()我国不同收入人群医疗保险覆盖情况无保险其他公、劳职工保险商业7合作医疗的覆盖情况 卫生领域的核心问题制度缺陷 2003年第三次国家卫生服务调查结果揭示(2)：我们的国家还没有真正形成有利于预防为主、防治结合、成本效果好的卫生发展战略及其制度安排，有限的卫生资源配置主要集中在疾病诊断治疗，尤其是高、精、尖技术层面上（微观效率高、宏观效率低）医生诊断慢性病病例（万）变化%2008199308/93慢性疾病267601908040.3 糖尿病1336247440.9 高血压病72101492383.2 脑血管病1316496165.3 恶性肿瘤274115138.3 心脏病2314163941.2 老慢支9111916-52.5 我国主要慢性病患病人数的变化 我国疾病经济负担及其变化（亿元）指标2005年1993年变化%国内生产总值(亿元)18321835334418.5疾病经济负担(亿元)236063208635.9直接成本97531501550.0间接成本138531707711.6疾病经济负担/GDP12.99.3直接成本/GDP5.34.3间接成本/GDP7.64.9卫生领域的核心问题制度缺陷q1984年世界银行中国卫生部门报告指出：中国正在走从西方进口的、高度资本密集型的治疗道路，这样只能满足极少数人的医疗需求；在资源有限的情况下，中国仍然需要依靠劳动密集型的卫生发展战略（包括预防、实用技术的医疗、康复和人文关怀）。卫生领域的核心问题制度缺陷 2003年第三次国家卫生服务调查结果揭示(3)：我们的国家还没有形成良性的、可持续性的公共医疗卫生机构的筹资体系和科学的支付制度，公立医疗卫生机构公益性质日益淡化，趋利行为日益突出。趋利行为严重影响医疗质量。不合理用药普遍，基层抗生素使用比例60%，远高于世界水平45%；许多患者处方基本一样，称之为“三素一汤”趋利行为严重影响医患关系。患者对门诊、住院不满意比例为41%、44%，主要是费用高、设备环境差、等候时间长新一轮卫生改革全面启动2003年SARS危机，进一步暴露卫生领域的制度缺陷。针对这些问题，党中央、国务院采取了一系列政策措施，取得了一些进展。同时经过3年研究论证2009年3月颁布中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见2009年3月颁布国务院关于深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）新一轮改革全面展开研讨内容为什么要改？为谁而改？-我国医药卫生改革的核心问题医改改什么？怎样去该？-医药卫生体制改革的关键环节医改遇到的难点和挑战？-我国医药卫生改革是一个艰巨的过程卫生体制（制度）及其基本功能医药卫生体制是国家为实现国民健康，在卫生筹资、卫生服务和卫生管理等方面形成的制度安排任何国家卫生体制都具有三个基本功能：通过有组织的社会努力，为群众提供医疗卫生服务，提高国民健康素质建立抵御疾病经济风险的分担机制，防止部分民众无钱就医或因病致贫提高国民对政府和卫生服务的满意度卫生体制改革：功能目标与系统调控可及性公平性质量效率健康水平风险分摊满意程度体制机制：筹资体系支付制度规划组织规制监管教育宣传关键键中间目标最终目标2024/4/15 周一16卫生改革的目标与调控机制水平水平分布分布健康状况健康状况*风险分担风险分担-*民众满意民众满意*质量质量公平公平效效效效率率率率筹资：方式、单位组成、资源分配支付：方式、成本、价格组织：市场或计划，公有或私有，集权或分权规制：法律、法规，行政、信息、监督行为：教育、宣传改革目标与中间结果的关系卫生改革发展五个调控键卫生改革的第一个调控键：筹资 概念：概念：是指如何为卫生系统的运作筹集资金，以及如何配置和利用这些资金筹资对于提高卫生系统绩效有着极其重要作用有多少资金可供使用、谁来出资、谁来运作、风险如何分摊，以及卫生费用能否被控制等诸多问题这些因素反过来又可以决定谁能获得医疗卫生服务、谁能在遇到巨额医疗花费时不至于因病致贫，以及人群的健康状况筹资方式与卫生筹资的政策选择全球五种筹资方式：政府税收：英国模式社会保险：德国模式私人保险：美国模式个人自付：社区筹资：中国NCMS选择筹资方式时需要考虑：经济发展财政能力执行能力政治问责遴选筹资方式的原则公正公平风险分摊经济影响不同收入国家卫生资源配置差异卫生总费用占卫生总费用占GDPGDP的的%公共筹资占卫生总费用公共筹资占卫生总费用%体制类型阶段一：三级系统阶段二:筹供分离阶段三:全民覆盖收入水平低收入中低收入中高收入高收入政府税收公共卫生预防服务公共卫生服务NHS:英国,北欧健康储蓄:新加坡50-60%40-50%20-40%社会保险仅限公务员公务员,企业雇员10-20%社保:直接提供间接提供全民保险:加、澳俾斯麦社保：德日商业保险可忽略5-10%私人商业保险15-40%美国:管理保健+政府对穷人老人保障个人自付私立医院,诊所,药店自付15-25%自付15-25%35-50%20-40%典型国家印度,坦桑尼亚等埃及,秘鲁,印尼等土耳其,智利,墨西哥,巴西,阿根廷等除美国以外发达国家和地区不同经济发展水平国家卫生体制及其筹资不同筹资方式优缺点等级总结*效率涉及技术层面的效率和管理成本。公平性风险分摊 经济影响 利用效率*最好政府税收政府税收政府税收个人自付(有时征收困难)社会保险社会保险社会保险社会保险社区筹资社区筹资社区筹资社区筹资 商业保险商业保险商业保险(管理成本高)最差个人自付个人自付-政府税收/直接提供(低效)何为风险分担?年龄Resource endowment医疗风险Resource endowment从低风险到高风险的从低风险到高风险的(风险补贴)低低风风险险高高风风险险$收入Resource endowment（公平补贴)穷穷富富$生产时段的交叉补贴生生产产非非生生产产$我国卫生筹资改革的方向政府为主导举办全民社会健康保险（城镇职工、城镇居民、农民）要求企业所有雇员强制入保，并有效地执行这项法规国家财政补贴城镇居民、农民和低收入人群参保赔偿范围包括大多数的医疗服务改革付费系统，从而有效地控制医疗总支出商业保险作为补充保险，并得以规范使商业保险可以配合社会保险197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820090%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%个人个人现现金金卫卫生支出生支出%社会社会卫卫生支出生支出%政府政府预预算算卫卫生支出生支出%2024/4/15 周一我国卫生筹资基金来源的构成%24我国公立医院筹资机制改革基本原则和方向：兼顾供需方，以需方为主；逐步将服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道政府财政投入：负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定离退休人员费用和政策性亏损补贴等对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务经费对中医医院、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜卫生改革的第二个调控键：支付支付制度为卫生系统筹资的所有组织(政府、保险、社区)要决定向哪个组织付费、支付哪些内容以及支付多少这些决定构建了有效的激励机制，从而影响卫生体系所有组织和个人的行为支付制度核心问题：谁承担经济风险；对医疗机构产生何种激励；支付水平；导致什么结果支付制度是卫生改革关键环节。经济激励是影响组织和个人行为的最重要因素。医院支付方式：经济分析和激励27支付方式风险承担者提供者的动机付费方医院增加患者数量减少每服务单元的服务数量增加报告疾病的严重程度选较健康病人按服务项目承担所有风险不承担风险是否是否按病例组合病例数量和严重程度分类的风险对一指定病例治疗成本的风险是是是是按人头付费超出封顶限以上的部分承担所有风险,直到封顶限是是否是按天数付费住院天数多少的风险既定时间内服务成本的风险是是否否按住院人次住院人次多少的风险每个住院人次服务数量风险是是N/A是总额预算不承担风险承担所有风险否N/AN/A是医生的支付方式：经济分析和激励28支付方式风险承担者提供者的动机付费方医生增加患者数量减少每服务单元的服务数量增加报告疾病的严重程度选较健康病人按服务项目承担所有风险不承担风险是否是否工资承担所有风险不承担风险否N/AN/A否工资加奖金工资部分奖金部分是N/AN/A是按人头付费超出“终止赔付”封顶限以上的部分承担所有风险,直到一个既定的封顶限（终止赔付）是是否是五种常用付费方式比较付费方式付费方式特点特点诱导形式诱导形式优优 点点缺缺 点点国国或地区或地区按项目付费依服务项目及服务量收费增加服务项目及服务量医疗质量、效率较高过多服务量、提高单价中国、法、比、韩等按住院床日付费依住院期问按日收费延长住院日平均住院成本低 平均住院日长德国早期按单病种付费依病例给付固定费用减少服务项目缩短住院日降低医疗成本及控制医疗费用服务项目减少医疗质量下降德国早期、台湾按人头付费特定期间内依被保险人数支付定额费用逆向筛选、增加承保人数、减少服务项目降低医疗成本及控制医疗费用成长逆向筛选、服务项目减少、医疗质量下降英国/美国HMODRGs根据主诊断,并发症、年龄、是否手术、预后等变量对病人分组，每组内预先设定费用，可用于支付和预算逆向选择轻病人，诊断升级成本控制、治疗具有成本效果，降低平均住院日，减少不必要的服务成本转移（转移到门诊，其他机构）、推诿选择轻病人，病人提前住院，救治病人严重程度提高德、美、澳大利亚30支付控制键-国际经验选择支付方式要考虑卫生体系是如何组织这一背景；组织和支付必须相互补充；按服务项目付费推动医疗费用增长。如果缺乏充足的理由使用这个方法，各国应该明智地避免采用；在初级卫生保健中大力推荐按人头付费，特别是在同一社区存在竞争的服务；在医院采用按住院人次和按病种付费具有非常理想的激励作用，但也会带来复杂的管理问题。对于低收入国家，总额预算也许较好，对管理的要求较少；工资加奖金的付费方法优于单独的工资方法。前者可以促进医生提高生产力，改进服务质量。我国支付制度改革的基本思路现阶段按项目付费体制下：在成本核算基础上，合理确定医疗服务价格，降低药品和大型设备检查价格，加强医用耗材的价格管理。逐步取消药品加成，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医保支付和增加政府投入等途径予以补偿。下一步加快支付制度改革：积极探索按病种、按人头付费、总额预付等方式；合理确定医疗服务价格，合理控制医疗总费用、次均费用的前提下，探索由医院、医保机构谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。卫生改革的第三个调控键：组织“组织”有两个含义一是指卫生服务系统的整体结构，二是指提供卫生服务的单个机构“组织”是一个明确的、有投入和产出的实体，组织内部还具有一定的职权结构组织变革的效果：改善可及性和风险保护（发展社区卫生服务）通过竞争等管理变革来降低成本、提高服务质量和消费者的满意度组织变革伴随着风险和抉择“搬动”组织调控键的策略选择改革者必须聚焦卫生系统的四个特征：各种卫生服务组织（机构）的组合状态；这些组织（机构）间具体业务活动的划分；这些机构间的互动及其与其它部门的关系，尤其是财政、发改委、医保部门这些机构内部的管理结构策略选择：谁做什么策略：聚焦前两个组织（机构）特征激励策略：作用于第三个组织特征（激励、竞争、契约合同、奖励）治理策略：涉及第四个组织特征(内部变革、分权、准入规制、公司化、质量管理、绩效考核)34策略选择：改变“谁做什么”第一种策略：聚焦前两个特征-改变组织的组合状态和其中业务的划分方式卫生服务体系结构所有制（公立、非营利性、营利性）经营权（公司化、民营化、私有化）公立部门与私立部门的合作一体化的初级卫生保健计划35体系变革：保基本、强基层、建机制目前的卫生系统服务提供者的生态系统三级医疗机构三级医疗机构病人比例过高病人比例过高二级医疗机构二级医疗机构没有充分利用没有充分利用 一级机构一级机构利用低利用低三级三级机构机构 二级机构二级机构提供急诊和提供急诊和 住院服务住院服务基层卫生组织基层卫生组织 提供大部分门诊服务提供大部分门诊服务双向转诊各国公立医院存在形态与特征政府管制对市场的反应政府投入 公益性程度预算制医院*自主化医院*法人化医院*国有民营医院*37一些城市组建医疗集团成果和问题 优点提升了集团内医院的医疗服务水平医疗资源得到充分的利用，避免了重复配置造成的浪费促进了人员在集团内部的流动，有利于人才作用的发挥一定程度上促进了集团内部的双向转诊问题加剧了医院的垄断现象，医疗服务市场竞争格局难以形成有无序争夺医疗服务市场的倾向，引起医疗行为的偏差履行的社会目标相背离，趋利行为大于社会责任内部协调成本过高，未达到提高效率的初衷相应法律法规和政策滞后38策略选择：激励策略第二种策略：聚焦第三个特征每个医疗卫生机构要生存发展必须获得筹资来源。一般有三种来源途径：政府：签订合同策略-能在任何环境下发挥作用。如果执行得好，签约可改进技术效率、配置效率和服务质量；如果给予某些免费服务，可提高服务可及性；从而提高卫生系统绩效。市场：培养竞争策略-在市场环境下能够发挥作用。主要是为了降低成本和提高民众满意度，同时要避免过度服务，降低质量等问题。捐赠：39策略选择：管理的干预策略第三种策略：涉及到第四个组织特征组织内部治理结构的变革。主要集中在内部管理的干预措施：分权：或称权力下放，PHC意味着将职权移交到社区，属地化意味地、市负责医院服务，要注重发展不平衡自主化与公司化：实际上涉及到产权和治理问题，如法人治理结构、理事会制度等 全面质量管理或持续质量改进(TQM-CQI)：更好的质量状况不可能来自畏惧和强迫签约外包：医院特定功能（如后勤）社会化 卫生改革的第四个调控键：规制“规制”的含义指运用国家强制力来改变卫生部门的组织和个人行为。这不仅适用于卫生服务的筹资方和提供方，也适用药品器材的生产者和卫技人员的教育者。围绕五个议题：为什么需要规制？规制如何影响卫生系统绩效？什么是规制成功的主要因素？卫生系统规制的主要类型？如何有效使用规制？规制的目的与成功的关键点“规制”的目的通过各种途径矫正和弥补市场失灵确保交换和交易诚实和公开，建立买卖双方的权利、义务、责任促进卫生服务平等可及和改善健康状公平规制产生于卫生服务市场通常并不拥有合理有效竞争的前提条件市场失灵规制成功的关键：文化态度：一般的是民众对政府的态度及其对政府行动的反应性；特殊的是社会信念和价值观会影响规制的有效性政府能力：规制是多学科交叉的结果政治支持：利益集团、政治技巧42“市场失灵”不同的类型信息不对称：患者大多判断不了他们所消费产品和服务的质量外部效应：当一个消费者的决策影响到其他人，但该消费者在做决定时没有考虑到他们的成本和效益时，就会出现“外部效应”垄断者的存在：单个卖方或一个垄断组织，少量卖方的合谋，都会产生垄断。这种情况下，即使存在竞争，也不会迫使生产者降低成本和价格创建诚实的市场交换的基本条件完成市场所不能为，确保基本卫生服务的平等可及矫正市场失灵，提供公共产品和公益产品矫正不可接受的市场结果，如烟草使用）规制的作用：卫生服务市场的市场失灵供需双方信息不对称病人无法作出选择医生需要接受专业培训高投资成本患病不确定和技术复杂性患者无法判断质量一次性购买生死攸关医生诱导需求医院、医生有垄断力定价弱竞争高垄断定价浪费和过度使用超额利润低质量昂贵技术扩散进入障碍44卫生领域主要的规制类型规制的类型高收入国家低收入国家1.为市场奠定基本条件a.界定和保护财产权、专利权b.管理卫生机构的偿付能力和破产c.保护患者的权利a.类似，但执行不足b.类似c.非常少的正式规制2.完成市场所不能（公平可及）a.医学生分配到基层和边远地方去b.确保急诊患者的权利a.类似b.由公立医院提供急诊服务3.矫正市场失灵A.处理外部效应和公益产品免费或高补贴-政府提供，如免疫相同B.帮助消费者做出聪明决策a.贴标签b.规制广告中的事实真相c.限制医生从事推销和广告a.更少规制b.更少规制c.很少限制C.保护不能判断质量的购买者（1）规制投入a.食品卫生和药品纯度标准b.医生、护士、药剂师准入c.化验室、医院的论证鉴定a.类似，但执行不足b.类似，但不要求定期鉴定c.相同，但不要求定期鉴定（2）规制程序a.执业指南a.没有b.患者上报b.很少有，依赖于管理规定（3）规制产出a.建立标准质量的报告卡b.建立责任险c.设置训诫委员会d.规制医疗玩忽职守e.临床审计a.没有b.大部分国家无特殊的针对医疗玩忽职守的法律，但被其他普通法覆盖（印度除外）45卫生领域主要的规制类型规制的类型高收入国家低收入国家D.控制提供者诱导需求（1）规制人力a.对培训医生和定单的数量有限定b.限制外国医学院校毕业生c.披露利益的冲突a.许多国家缺乏医生，所以政策与发达国家相反b.鼓励外国的毕业生c.很少国家有这样的披露（2）规制资本投资a.限制新技术新设备的建设b.限制设备的进口a.大部分国家鼓励私人投资b.有些国家鼓励进口E.消除垄断（1）限制垄断a.颁布反垄断法和限制掠夺行为a.很少国家有此类法律和行动（2）规制垄断价格a.建立价格表b.建立药品的参考价格a.确立公共设施使用者费用，但非私人的b.很少国家具有4.矫正不可接受的市场后果a.禁止向未成年人销售烟草b.禁止协助自杀a.有些有，但也执行得不严格b.很少国家具有卫生改革的第五个调控键：行为“行为”的含义卫生系统的作用和健康状况会从多方面受到个体行为的影响。通过个体行为干预，改善卫生系统的作用和促进公共卫生目标的实现。四类个体行为类型：寻求治疗行为：疾病严重程度与机会成本医务人员行为：经济利益与诱导需求病人依从行为：正向（如坚持服药、DOTS、母乳喂养等）与负向（三素一汤）生活方式与预防行为改变个体行为的方法方法干预度信息：低强制市场：动机：约束：教导：禁令：高强制48宣传教育影响人们的价值观和偏好从而改变他们的行为利用教育,社会行销,广告和社会规范影响个人行为包括公共部门的努力，如计划生育和戒烟;私有部门的努力，如药物广告和医生建议研讨内容为什么要改？为谁而改？-我国医药卫生改革的核心问题医改改什么？怎样去该？-医药卫生体制改革的关键环节医改遇到的难点和挑战？-我国医药卫生改革是一个艰巨的过程当前卫生改革遇到的难点和问题公立医院改革的问题基本药物制度的政策与实施卫生人力发展如何调动医务人员的经济性公立医院改革的目标维护公立医院的公益性，为群众看好病，包含两个方面：切实履行公共服务职能，满足群众基本医疗服务需要服务：公益服务，包括医学科研、人才培养，医疗救治，支农支边、援外、公共卫生服务区域：普遍服务，公平配置，提高可及性人群：维护医疗公平，保障弱势人群为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务确保医疗安全、提高服务质量前提下，尽可能地控制医药费用、提高服务效率、增进群众的满意度 调动医务人员积极性：正确的激励机制，收入要上去，地位要提高公立医院改革争论的理论难点管与办分离-公立医院谁办、谁管？举办主体是谁？公益性属性-谁是公益性主体？医院与公益性主体的关系？公立医院如何体现公益性？医院的属性-公立医院的定位？如何发挥公益性载体的作用？正确的激励-如何调动医务人员积极性？2加强内部管理管理能力建设医 疗、经 济、服务管理信息系统建设5改革补偿机制加大政府投入合理调整收费取消药品加成改革支付方式3改革运行机制完善决策执行机制财务制度与会计制度人事与收入分配制度医疗服务管理制度4改革治理机制明确办医主体合理界定权责科学选拔院长加强医院绩效考核完善激励约束机制建立法人治理机制7改革管理体制划分中央地方职责改革多头办医体制建立统一管理体制划分配置管办职能6改革监管机制健全监管机制信息公开与监测医疗安全质量监管经济运行监管社会多方监管1.完善服务体系制定设置规划明确功能定位优化结构布局统筹城乡发展促进分工合作履行公共服务职能，满足基本医疗需要内容：公益服务区域：普遍服务人群：惠民服务以公共服务最大化的原则运行，提高绩效保障医疗安全提高医疗质量改善病人体验控制医疗成本提高服务效率维维护护公公立立医医院院公公益益性性质质作用关系并列关系公立医院改革政策的内在联系8建立住院医师规范化培训制度9加快推进多元化办医格局世界上几乎所有的发展中国家都公布了基本药物目录2009年世界卫生组织公布的第16版基本药物目录为340种。大多数发展中国家在300种左右，如马来西亚301种、印尼377种2006年墨西哥遴选了265种基本药物：由卫生部直接向国内外药厂招标采购限定药品配送的固定费率公立医疗机构使用的药品采用最简易包装参保居民凭处方在公立医疗机构或委托的私立零售药店免费获得基本药物医改中难点和挑战基本药物制度实施我国试点地区实施效果居民就医用药的负担大大减轻：30-45%“以药养医”机制逐步改善医保对基本药物的报销加大了支持力度普遍反应存在的问题：普遍反应基本药物目录品种较少，难以满足需求基层医疗业务量减少，患者流向上级医院医务人员待遇下降，服务能力下降，影响基层队伍稳定原因分析：部分地区基本药物补充未到位，医患用药习惯未纠正政策不配套，财政补助难到位绩效考核模式欠规范，难以调动医务人员积极性道德风险医改中难点和挑战基本药物制度实施卫生人才队伍建设医学生不等于医生：关键是如何培养合格的医生，完成由医学生向合格医生的转化过程转化过程社会责任：全科医生、住院医师培养的政府、社会责任如何体现医务人员待遇水平：如何让医务人员有尊严地生活：A、提高待遇水平；B、规范收入来源和方式创造有利于卫生人才成长的政策环境