妇产科实习讲座.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,HRT,实习讲座,内容,妇科肿瘤组常规,入院长期及临时医嘱,术前医嘱,术后医嘱,妇科肿瘤组常规,入院接诊程序,1让患者提供在门诊及外院检查的所有资料，浏览并整理这些资料,我院的检查结果：血常规及B超一周内有效，其余一月内有效,外院的检查结果仅供参考，写完病历交还病人,如患者提供外院病理诊断结果，嘱其必须借阅病理切片请我院病理专家会诊,2让患者提供身份证，将其一般资料录入电子病历首页必须提供精确资料,3询问病史,入院接诊程序,4给患者开出需要填单的检查项目：ECG、胸正位片、B超，并告知患者检查地点所在，标注在化验单上方,5领患者到处置室完成宫颈涂片或TCT、HPV等检查，嘱其送到相应化验室,6再次叮嘱患者尽快完成相关检查，并于第二天晨6：30分到护士站抽血检查,7录入电子医嘱,8如系癌组患者再次入院化疗，申请借阅电子病历,入院医嘱,入院长期医嘱,妇科入院护理常规,二级护理,普食,疾病健康教育,健康咨询,专家查房,床上物品更换,阴道冲洗上药（已婚患者）,测血压 Bid（入院血压高者）,入院医嘱,入院临时医嘱,血常规,尿常规,凝血四项,感染四项,肝功肾功空腹血糖,快速血糖,心电图,胸正位片,B超单脏器（子宫、附件）及肝胆胰脾双肾输尿管膀,胱B超,妇内诊（3次）,宫颈涂片或TCT检查,入院医嘱,入院临时医嘱注意事项,除子宫肌瘤外，其它疾病必须开,“肿瘤标志物检查”：,1.卵巢肿物：,CA125CEAAFPCA199,2.宫颈CIN III、宫颈原位癌、宫颈浸润癌：,Scc（鳞状细胞癌相关抗原）、HPV,3.宫颈浸润癌IIb期以上患者，或宫颈腺癌，尚 需开：,CA125,4.葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌：,HCG,5.异位妊娠：,血HCG、孕酮,术前医嘱,术前医嘱注意事项：,盆腔肿物开腹探查者：,I：清洁灌肠；,II：对于年轻者，术前碘伏擦阴道,III：要联系冰冻,IV：未婚者不行阴道准备,宫颈锥切术及阴式手术者：,I：清洁灌肠；,II：不下常规阴道准备，改为术前碘伏擦阴道,III：不下术前30分插尿管，改为术中带尿管尿袋,子宫肌瘤剔除术者：,I：未婚者不行阴道准备,II：已婚者不下常规阴道准备，改为术前碘伏擦阴道,恶性肿瘤患者：,I：清洁灌肠；,II：未婚者不行阴道准备,III：卵巢癌患者术前3天口服庆大及甲硝唑肠道准备,IV：宫颈癌患者术前3天静滴维生素K1预防性止血,术后医嘱,术后长期医嘱,CEP/全麻/腰硬联合下行xxxx术后护理常规,保留尿管24h/48h/长期开放（视手术而定）,重症监护24h后改为一级护理,心电血压血氧监护12h,吸氧4h,腹部压沙袋8h,去枕平卧6h,气压治疗,会阴擦 bid,动静脉置管护理,褥疮护理,禁食水,一级护理,上腹带（纵切口者）,阴道内放置纱卷（锥切者）,缩宫素 10u Bid 肌注*3天（子宫肌瘤剔除术者）,术后医嘱,术后临时医嘱,补液+抗生素,卵巢癌和可疑卵巢癌,完整病史及检查包括以下诸项,1 详细病史，特别是妇科情况，胃肠道，乳腺疾病史及家族史。,2 全身检查，除一般检查外，应特别注意乳腺、腹部（肝、脾、腹水、肿块）、直肠及区域淋巴结。,3 妇科盆腔检查，不可忘记三合诊。,4 肿瘤标记物检查：,5 离子、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶；蛋白检查。,卵巢癌和可疑卵巢癌,根据患者年龄、肿块的性质及临床情况选择相应的肿瘤标记物如CA125、AFP、HCG、E2、P、T、LDH、CEA。,心电图，年龄大者或有心脏病者行彩色超声心动图。,胸部X线摄片，肺功能。,常规行盆腔、上腹部及双肾B型超声，必要时也可行CT、MRI检查。,腹腔镜检，组织活检，腹水细胞学，明确诊断，初步确定临床分期。,必要时行肾血流图、静脉肾盂造影。,必要时行胃肠造影，包括钡灌肠、胃镜、纤维结肠镜。,必要时可行放射免疫显像，肝扫描及照相。,必要时可行染色体分析。,术后处理,引流管的处理：,盆腔引流管可采取自然体位引流或密闭负压引流，引流若24小时内每小时引流大于100ml，应考虑慢性腹腔内出血的可能。一般情况下如每日引流液少于10ml，且体温正常，可将引流管拔出23cm，再观察24小时，如仍无积液流出，即可拔管。但对于行肠切除或肠修补、或者术后高热患者可延长引流时间。如行膀胱或输尿管造瘘者，需在拔除尿管后观察引流情况，如无增加可拔除。,胃管的处理：,术中行肠切除或行肠表面肿瘤大面积剥除行肠修补者者，术后应在麻醉清醒后立即放置胃肠减管，持续禁食减压，保持胃管通畅，直至肠蠕动完全恢复并有正常肛门排气后，始可拔管、进食。,术后处理,尿管的处理：,一般情况下，术后尿管保留2448小时，但肿瘤侵及膀胱，行部分膀胱切除，则留置尿管14天。根治式子宫切除术，为促使膀胱功能恢复，术后应保留尿管1014天，并服用防止泌尿系感染的药物。拔尿管前2日需先夹闭尿管，定时（24小时）开放，并口服士的宁或新斯的明，促使膀胱收缩。拔管日清晨，排空膀胱后将管拔出，嘱患者饮适量水，24小时后首次排尿。如不能排出，或排尿后有明显不尽感，应立即插入导尿管。否则，应于下午4点左右测残余尿。如少于100ml，即可认为膀胱功能以基本恢复；如大于100ml，应再度保留尿管，并重复上述之处理步骤。拔管后仍需密切观察排尿情况，可疑尿不尽时，应随时试测残余尿。,术后化疗问题：,细胞减灭术为化疗准备了最有利的条件，应抓紧时机，尽早用药。静脉化疗可于术后第2天开始；腹腔化疗则应在拔出引流管后开始用药，如患者曾行肠道手术，则最好推迟化疗时间以利肠愈合。,其它：,术后应注意患者的体温，出入量、电解质平衡，注意通便。,化疗部分,化疗原则：,建立在肿瘤基本切除的基础上,根据肿瘤的组织类型和不同的临床期别选择化疗方案,血尿常规、肝肾功、心电图、胸片等检查正常,化疗必须正规、足量、及时。,化疗部分,对毒性反应的几点特殊注意：,顺铂对肾的损害，Cr1mg不得用药或需停药；24小时尿肌酐清除率=2500ml,停化疗后应至少水化12天。,阿霉素对心脏的损害，如ECG异常则不能使用。其终身剂量为400mg/m2如渗透到皮下可造成局部坏死。,平阳霉素可引起肺纤维化，每个疗程开始前应摄胸片和肺功能测定。异常则应停用。终身剂量为250mg/m2。儿童或老人应适当减量。,化疗部分,化疗前应核对的检查：,1血常规：,白细胞总数 4.0109/L （所有方案）,中性绝对值 2.0109/L,血小板 8.0109/L,2尿常规：蛋 白（）（用DDP者）,3肝功能：转氨酶 40 IU/L,4肾功能：血肌酐 1.0 mg/ml （用DDP者）,尿素氮 60ml/min,肾血流图:至少一侧的肾脏排泄功能正常,注：,用DDP者每三个疗程重复一次肾血流图，如果不正常，每疗程一次。,化疗部分,化疗前应核对的检查：,5胸 片,肺功能（应包括弥散功能）（用平阳霉素者）,6心电图,超声心动图 （用蒽环类及紫杉醇者）,心肌酶谱 （用蒽环类及紫杉醇者）,注：,用紫杉醇和蒽环类化疗药者每3个月重复1次超声心动图。,7影像学检查结果（CT及B超）,8肿瘤标记物如CA125或hCG或AFP等。,常用化疗药物及主要副作用,药 物 缩写代号 主要副作用,环磷酰胺 CTX 骨髓抑制,出血性膀胱炎,异磷酰胺 IFO 出血性膀胱炎,骨髓抑制,顺 铂 DDP 肾脏毒性,消化道反应,耳毒性,神经毒性,卡 铂 Carbo 骨髓抑制,米托蒽醌 Mx 心脏毒性,骨髓抑制,氨甲蝶呤 MTX 口腔溃疡,阿糖胞苷 Ara-c 肝损害,阿 霉 素 ADM 心脏毒性,血管刺激渗到皮下可致皮肤坏死,博来霉素,(平阳霉素)BLM 肺纤维化,泰素（紫杉醇）Taxol 过敏,骨髓抑制,周围神经炎,长春新碱 VCR 神经毒性、外渗（周围神经炎）,5-氟尿嘧啶 5-FU 腹泻、便血,鬼臼毒素,（足叶乙甙）VP-16 骨髓抑制,化疗副反应&处理,（一）骨髓抑制,血相下降多开始于停药后，至停药1014日达到最低点，在低水平维持23日，即开始回升，历时710日后可恢复至正常值。,不同抗癌药物的血相变化规律基本相似，但下降程度不同。比较之，以卡铂、米托蒽醌、环磷酰胺、MTX、VP16等造成的骨髓抑制最为显著，6-MP次之，5-FU及KSM较轻。,血相下降按上述规律，而且无并发症出现的征兆时，严密观察即可。,若停药后血相下降过早、过低、或不及时回升者应予成分输血或输少量新鲜血每日或隔日一次。或者用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。有脉快或发热者，应寻找感染灶并选用广谱的抗生素。,血小板低下且有出血倾向者，为应急可慎用强的松类药物，但为时不应过长。,*,G,-CSF的用法为,：35ug/kg/日，皮下注射，每天一次。同时每天复查血相，当两次中性粒细胞绝对值超过10109/L,停药。,*化疗期间若血相异常或发热，应暂停当天化疗，并复查血相，若连续3天均异常，本疗程即放弃。,化疗副反应&处理,（二）恶心、呕吐,用胃肠道反应轻的化疗药物，可用灭吐灵（1020mg）和安定（10mg）于生理盐水200ml 中静脉点滴，一般要在入化疗药前30分钟开始使用。,用铂类、蒽环类化疗药物一定用5羟色胺受体阻断剂（如康泉、呕必停或枢复宁、枢丹等）止吐，这类药物时应注意它可抑制肠蠕动，防止便秘发生。呕吐仍重时可以用1/3量冬眠1号im。,对于化疗过程中或化疗后呕吐严重中，应注意出入量及电解质平衡，呕吐量应比较准确的计量。增加输液量、电解质，保证入量。,（三）口腔溃疡,用药56日后开始出现，至停药一周左右，逐渐愈合。,抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数可波及阴道口及尿道口。,更生霉素所致的溃疡，多在舌边及舌根，溃疡深、疼痛重。,常用的化疗药中，以MTX及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重，5-FU、VP16次之。,应用高压消毒水冲洗、清洁口腔后，双氧水漱口，并用口腔溃疡散，每日13次。,化疗副反应&处理,（四）腹痛、腹泻、便血,多见于应用5-FU化疗之病人，其次为MTX，少数为紫杉醇类化疗药，而应用KSM的患者较少出现腹痛、腹泻、或便血。,发现腹泻，及时送大便普通细菌培养和厌氧培养，并追随动态的大便涂片检查结果。,根据涂片的培养结果，选用抗生素。在未出化验结果前，先予表飞鸣3 g，整肠生0.5，每日3次口服；若高度怀疑伪膜性肠炎，则可用万古霉素口服。每次0.25g，每日3次。,（五）药物性肝炎,停化疗一周，取血查肝功能，异常者予保肝治疗。一周后再复查肝功能。正常者停用保肝药物。化疗前即有肝炎病史者或HBsAg（+）者，保肝服用时间应延长,（六）末梢神经炎,紫杉醇类、VCR及DDP类化疗药物可引起手足麻木等不适，可予营养神经药物如B族维生素。,（七）其它副作用,如色素沉着、脱发、指甲凹纹等，停化疗后可自然恢复，不必处理。,谢谢,谢谢,