院内感染MRSA的流行病史和诊治的进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,院内感染MRSA的流行病史和诊治,的进展,一、历史:,随着抗生素的出现与应用院内感染的病原菌在不断变迁.青霉素问世前主要是肺炎链球菌引起的感染.1940-1965临床开始应用青霉素和磺胺,出现了耐青霉素的葡萄球菌,1970年头孢菌素和氨基糖苷类问世,G-杆菌取代了G+球菌,至1980-2000年,内酰胺类和氟喹诺酮类新抗生素的不断产生,加上,导管的植入,骨髓与器官的移植,免疫抑制治疗等进入临床,CNS感染增多,MRSA,肠球菌和真菌等在院内感染病原菌中各占一定的比例.目前在院内感染中G+球菌主要有MRSA和耐药的肠球菌,G-杆菌主要有产ESBL酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和非发酵菌如铜绿假单胞菌和鲍蔓不动杆菌,真菌则以白念和曲霉占多数.,82/4-83/3 88/7-89/6 94/7-95/6 2000.1-2000.12,G(+)HAI17.0%(8/47)24%(12/50)29.7%(22/74)37.6%(44/117),G(-)HAI59.6%(28/47)56%(28/50)36.5%(27/74)41.0%(48/117),Multiple Bac23.4%(11/47)20%(10/50)25.7%(19/74)15.4%(18/117),Fungi008.1%(6/74)6.0%(7/117),Septicemia:,Morbi-HAI67.1%(47/70)67.6%(50/74)74.8%(74/99)93.6%(117/125),dity CAI32.9%(23/70)32.4%(24/74)25.2%(25/99)6.4%(8/125),Morta-HAI51.1%(24/47)30.0%(15/50)44.6%(33/74)29.1%(34*/117),lity CAI13.0%(3/23)20.8%(5/24)20.0%(5/25),注：*34例中27例死亡，7例已处于终末期自动出院,HAI 院内感染,CAI,院外感染,北京协和医院四次院内感染败血症的比较,70-79,80-89,90-99,00-01,感染细菌的百分数,90 80 70 60 50 40 30 20 10,G(+)球菌(单数菌),G(+),球菌(复数菌),G(-)杆菌(单数菌),G(-)杆菌(复数菌),真菌,83.3%,70%,55.3%,49%,77.7%,49.1%,22.2%,30%,40%,43.2%,48.5%,43.4%,38.2%,16.7%,0%,0%,6.4%,7.6%,流行病史和现状(续):,1960年欧洲爆发多起由MRSA引起的院内感染,上世纪70年代,在美国医院内发生类似的情况,1975-1991年美国分离的金葡菌对甲氧西林耐药从2.4%增至29%.同样在美国VAMC(Veterans Affairs Med Center)报道MRSA分离率由1975年的2.2%升至1984年的8.1%.但并非所有医院都同步的.美国医院病床500张冰床者则增为38%.各个国家亦不相同,如欧洲1994年报道MRSA较少的国家有丹麦0.1%,瑞典0.3%,荷兰1.5%,瑞士,1.8%,而较多的国家有奥地利21.6%,比利时25.1%.西班牙30.3%,法国33.6%.,我国是1988至1992年在全国5个大型教学医院进行监测分离的金葡菌,开始对甲氧西林均敏感的,直至1993年北京协和医院细菌室分离出第一株MRSA,之后上升很快,至今已达30-40%.MRSA感染较为严重的科室是ICU,分析认为ICU危重病人多,感染严重,抗生素常多个联合应用等多种因素导致细菌容易产生耐药.,目前已知MRSA 又可分社区获得CA-MRSA和医院获得 HA-NRSA两种,前者耐药的情况较后者相对少很多.美国一项12个实验室,关于MRSA前瞻性研究结果CA-MRSA 株对环丙沙星(79%)和克林霉素(83%)敏感,而HA-MRSA对环丙和克林敏感株分别只有16%和21%.此外CA-MRSA株对庆大,、,利福平、四环素敏感.尽管克林对有些患者有效,但临床已出现克林治疗失败的病例.临床分离的HA-MRSA常表现为多重耐药,对克林,大环内酯类和链阳菌素B均耐药.,三,、,临床表现:,1)呼吸科-社区获得性肺炎最主要的是肺炎链球菌,尤其在老年人在流感后继发的肺炎,常很重是导致死亡的重要原因.其次是MRSA在呼吸科也常见,往往引起重症肺炎,菌血症(血流感染),病情变化很快,如治疗不及时,预后很差.其三就是肠球菌(粪肠球菌和屎肠球菌),前者如对青霉素敏感效果较好,后者耐药率高.由MRSE引起的感染在皮科和放置静脉导管患者发病较多.血培养有MRSE阳性者不一定都是血流感染,有些是污染的菌株,要认真鉴别.临床的表现除了高热外,常合并气短呼吸困难,咳嗽咳脓痰,胸片出现斑片状阴影,肺功能衰竭,血PO2下降.,3)器官移植后感染:骨髓移植,、,肝移植,、,肾移植,、,心肺等为了保护移植的器官,需用抑制药物和激素更免疫功能低下,也导致合并感染的机会增加.临床表现除了排异反应外尚有发热等感染的症状和体征.,4)瓣膜置换及支架或导管的植入后感染:导管可以拔去,有些病人拔取导管后发热就好转,不需要用很长时间的抗生素,对于瓣膜的置换,一旦发现又有心内膜炎,必须用强有力的抗生素,否则预后很差.支架的植入也一样要用强的多个抗生素联合治疗,因为死亡率高.,四、实验室检测:,1)提高血培养阳性率:血培养阳性率一般在10-15%左右,国外比国内稍高,根据细菌室的建议多次血培养阳性率会提高.美国CLSI建议每个患者血培养送检2-3套(每套血培养瓶的定义是血培养瓶接种为同一来源(同一穿刺)的标本,一般包括两瓶,即需氧瓶和厌氧瓶,送检的时间不用间隔.许多研究报道显示,随着同一种分离菌在总的送检套数中阳性率的增加,其污染菌的可能性会迅速变小.下面表2表明,在总送检数为1时,分离出的CNS为致病菌的可能性仅为4.7%.而2套以上分离出CNS成为致病菌的可能性达到90%以上.,采血后接种至培养瓶是否要换针头?,目前有很多争议,过去一直是采血后和接种间需换针头,但随着艾滋病等严重传染病不断增多,其合理性受到争议.这是因为换针头增加医护人员感染HIV的几率.CAP Q-Probes研究发现,用2个针头的污染率为2.2%,而使用1个针头的污染率为2.7%,两者间无统计学差别.,然而随着更加新颖,、,安全的采血设备的出现,使用两个针头的方法会重新被临床接受.,五,、,药物治疗进展,IDSA推荐经验性治疗MRSA覆盖面要包括耐药株,如病人危重治疗抗生素应用奎奴普丁-达福普丁,、,氯霉素,、,米诺环素,、,磺胺甲嘧啶,、,某些氟喹诺酮,、,磷霉素,、,克林霉素.专用于MRSA药物包括万古,、,利奈唑胺,、,达托霉素和替加环素均经FDA批准的.,1)万古霉素长期以来作为治疗MRSA的金标准,由于过度的应用已产生耐药,另外万古对肾损伤,临床有肾病者常不敢用.剂量0.5g IV q8h-q12h,具体应用要结合病人的肾功能.,2)去甲万古霉素是国产的用药的情况同万古.剂量0.4g IV q8h-q12h,3)替考拉宁对肠球菌优于金葡菌,对肾损伤较万古稍轻.剂量0.4g IV qd.,4)利奈唑胺是恶唑烷酮类,对骨组织穿透力为60%,肌肉组织94%比万古霉素高,适应症有皮肤软组织感染、肺部感染、MRSA的血流感染.在一组1200成年病人可疑或证实MRSA感染中与万古对照治愈率和细菌清除率均优于万古霉素.口服生物利用度100%,有口服和静脉注射两种制剂.不良反应有骨髓抑制,使白血球,血小板减少,停药后血象可恢复.剂量600mg IV q12h.口服制剂600mg po q12h.,5)达托霉素为环酯肽类抗生素,有独特的作用机制,细菌对达托霉素产生自发获得性耐药极少见,与万古霉素或耐酶青霉素比治疗皮肤软组织感染临床成功率83.4-84.7%;对照组84.2-85.9%.对确诊MRSA临床成功率75%,对照组69.4%.用达托霉素患者应检测有无肌痛和肌无力并每周测肌酶.剂量:4mg/kg IV QD,六、预防,1)医护人员应勤洗手,要求查一个病人后洗一次.,2)探视家属亦应先洗手后再接触病人.,3出现耐药细菌株应对患者进行隔离,严格处理所有医疗废物.,4)严格掌握各类抗生素的应用,应有医院抗生素应用手册.,5)不随便使用抗生素作为预防感染.,6)尽量缩短住院时间,缩短抗生素应用时间降低医疗费用.,7)加强院内细菌感染的流行和监测.,8)医院领导应重视医院感染的控制与抗生素合理应用,9)卫生部应有相关文件来传达个医院院感发生情况,一个医院的水平,不能只看楼房建设、仪器设备和医师的诊治,关键要看院内感染发生率和应急情况的灵活处理.目标只有一个,就是先控制G+球菌感染使之不扩散.,总之,院感的工作不能只停留在口头或书面上,要看实际和具体行动和结果.从网上摘录国外的结果在刚开始工作是允许的.但不能总是由网上摘录,而不做现实中具体工作.目前应先控制G+球菌感染,必须调动包括卫生管理部门、医护人员、病人以及家属在内的一切力量,了解控制G+球菌感染的重要性,群策群力,共同应对.,、,谢 谢!,