从新指南看长效CCB未来发展的新概念专家版.ppt

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1998;351:1756,长效硝苯地平联合,ARB,降压达标率优于,ARB,单药加量,收缩压,舒张压,P,=0.0025,P,=0.0164,血压达标率（）,拜新同,联合,ARB ARB,增加剂量,28.5,17.2,40.8,27.3,0,10,20,30,40,50,J hypertens.2005;23:445-453.,2010,版,中国高血压防治指南,血管病变在评估靶器官损害中的作用,新增两项靶器官损害,与血管病变有关,颈股动脉脉搏波速度,(,PWV,),踝,/,臂血压指数,(,ABI,),颈动脉超声,IMT,2008 R3i,全球倡议书：,关注剩余血管风险，更早干预血管病变,Am J Cardiol 2008;102suppl:1K34K,剩余风险倡议书：,降低血脂异常患者剩余血管风险行动的号召,临床工作者应采用改变生活方式或药物治疗的手段来,早期干预,疾病的进程,2010 ACCORD,研究,进一步证实 剩余心血管风险假说,患者平均,LDL-C,水平平均降至,80mg/dL,，但伴有动脉粥样硬化血脂异常,(TG,204mgdL,且,HDL-C,34mgdL),的患者比不伴的患者心血管事件发生率升高,70%,ACCORD Study Group.N Engl J Med March 14,2010,Epub,*,TG,204mgdL,且,HDL-C,34mgdL,发生心血管事件百分比,(%),70%,伴动脉粥样硬化,血脂异常,*(n=456),不伴动脉粥样硬化,血脂异常,*(n=27),P20%,或舒张压,100mmHg,的患者，分别给予,CCB,、,ACEI,及安慰剂，使用血管内超声观察动脉粥样硬化情况，平均随访,2,年。,与正常患者相比高血压前期患者及高血压患者的动脉粥样硬化程度没有显著差异,(p=0.039),，而高血压患者与正常患者及高血压前期患者之间差异显著,(p0.001),，因此随着血压增高患冠状动脉粥样硬化疾病的风险随之增高。,血管损伤随血压增高而加重,Ilke Sipahi,et al.JACC.2006.48(4):8338,正常,高血压前期,高血压,动脉粥样斑块大小,(mm,3,),P=0.039,p20%,或舒张压,100mmHg,的患者，分别给予,CCB,、,ACEI,及安慰剂，分为正常血压组,(n=76),，高血压前期组,(n=155),及高血压组,(n=44),对动脉粥样斑块大小进行比较，平均随访,2,年。,JACC Vol.45,No.9,2005:14616,脉压与动脉粥样硬化呈明显负相关,随机对照研究：将,103,例,4270,岁之间的动脉粥样硬化患者分为,2,组，即高血压患者组,(n=51),血压正常组,(n=52),，观察其,24,小时动态脉压,(%),及心外膜冠状动脉扩张反应变化的相关性。,24,小时动态脉压,(mmhg),动脉直径改变,(%),血压正常患者,所有患者,高血压患者,吸烟与动脉硬化密切相关,Circ J 2011;75:698 702,随机研究：对,10,名吸烟男性即时吸烟后的心脏,-,脚踝血管指数,(CAVI),及脉搏波传导速度,(baPWV),进行了评估分析，以阐明吸烟对动脉僵硬度的影响。,数据分析得出：吸烟后,CAVI,及,baPWV,均出现不同程度的增加,(baPWV:1,171115 to 1,222112 cm/s,；,CAVI:7.00.9 to 7.30.7,P0.01),。,脉搏波传导速度,(cm/sec),心脏,-,脚踝血管指数,吸烟前,吸烟后,吸烟后,吸烟前,CVD,致死病例中，,有,35%,可直接,归因于吸烟,中年妇女中，,约,50%,心血管事件,源于吸烟,与非吸烟者,相比，吸烟者发生,急性非致死性,心梗的风险,增加,3,倍,吸烟与心血管事件密切相关,2010,：吸烟显著增加交感神经活性,Blood Pressure.,2010;19:152155,P,420mmol/L(,男,),，,360mmol/L(,女,),校正所有因素包括年龄、,BMI,、吸烟饮酒、静息脉率、服用高血压药物、快速血糖、,LDL-C,p0.001,p0.001,p0.01,p=7mg/dl,),的比例,(%),6,个月与基线期比较尿酸水平的变化,(mg/dl),硝苯地平控释片组,n=2844,安慰剂组,n=2844,硝苯地平控释片组,n=3364,安慰剂组,n=3418,Journal of Hypertension 2007,25:17111718,拜新同是目前唯一拥有改善尿酸代谢证据的,CCB,2009,一项研究显示,肥胖者动脉硬化程度更严重,Am J Cardiol.2009 Nov 15;104(10):1441-5.,正常体重,n=52,超重者,n=51,肥胖者,n=62,BMI,23(0.27),27(0.29),33(0.32)*,肱动脉,MAP,88(1.1),88(1.0),94(1.3)*,颈动脉壁僵硬度,4.4(0.21),4.7(0.2),5.4(0.3)*,颈动脉,IMT,0.457(0.011),0.467(0.010),0.506(0.012)*,*P0.05,肥胖,vs,正常体重和超重,对照研究：将,110,名消防员按照体重质量指数分为,3,组，即正常体重组,(n=52),、肥胖组,(n=62),和超重组,(n=51),，评估了其在体重指数，肱动脉压，颈动脉顺应性及颈动脉内膜中层厚度等方面的差异。,随机对照研究：将年龄在,55,岁,75,岁之间的,36,名肥胖患者分为对照组,(n=11),及体重减轻组,(n=25),，进行体重减轻与动脉粥样硬化相关性研究，随访,12,个星期。,结果显示改变,-,硬度指数、动脉顺应性及颈,-,股动脉搏波传导速度均可改善动脉粥样硬化,(P0.05),。,Hypertension.2010 April;55(4):855861,2010,一项研究显示,肥胖患者减轻体重可以显著改善动脉硬化,-,硬度指数,(U),颈,-,股动脉搏波传导速度,(cm/s),动脉顺应性,(mm,2,/mmHg10,1,),根据这个分级标准，导致,IMT,C,、,IMT,F,以及,ABI,升高的危险因素相关性由强到弱依次是：,肥胖、高血压、高胆固醇血症、吸烟和超重,2011,一项即将发表的研究,显示,危险因素与,IMT,，,ABI,等亚临床靶器官指标相关,doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.01.034,早期逆转血管风险与,CCB,血管风险与靶器官损害,血管风险与危险因素,2010,公布的,FEVER,亚组分析显示,治疗策略前移,:,早期干预血管危险获益更大,分组患者,患者数,CCB,组,血压,(mmHg),安慰剂组,血压,(mmHg),HR,HR 95%CI,P,合并,心血管疾病,是,4111,137.9/82.4,142.2/84.4,0.843,0.2217,否,5600,138.1/82.8,142.2/85,0.64,0.0015,心血管危险,分层,高危患者,4833,139.1/82.8,143.1/84.8,0.806,0.1004,低危患者,4878,137.1/82.4,141.3/84.7,0.656,0.0055,0.4,0.6,0.8,1.0,1.5,2.0,有利于,CCB,有利于安慰剂,FEVER,亚组分析，,ESH 2010.,2005,年,，美国,ACC,提出了将,血管疾病,(,V,ascular disease,),、,高血压,(,H,ypertension,),和,预防,(,P,revention,),三者作为一个整体来对待的,VHP,概念；,2007,年,，欧洲高血压指南中首次将,血管结构,和,功能检测,列为评估指标；,2011,年,5,月,即将公布的,中国高血压防治指南,也强调,血管病变,在评估靶器官损害中的作用，在原有的,颈动脉超声检测（,IMT,）,基础上增加,脉搏波传导速度,(,PWV,),和,踝,/,臂血压指数,(,ABI,),两项评估指标。,高血压患者早期血管病变检测,的重视逐步增加,PWV,ABI,IMT,IMT,反映血管损伤程度的变化,*,P,0.01,*,P,0.05,*,P,2mm,或,双侧斑块,2mm,60,0.730.16,*,49,0.680.09,*,双侧斑块,2mm,14,0.760.08,*,13,0.700.10,*,无论男性,(P0.03),还是女性,(P0.05),，,IMT,均与斑块的严重程度呈递进的线性关系,有,1,个男性和,2,个女性的斑块部位,IMT,不能够被纵视图定量测量,颈总动脉,IMT,与颈内动脉,、颈动脉体斑块之间的相关性,A.Zanchetti,et al.Hypertension.1999,21(5&6),595-607,通常，我们测量,IMT,会选取不同水平的,3,级颈动脉,测量,IMT,是否可以作为降压治疗试验的中间终点事件仍有争议因为：,高血压患者通常会有,IMT,的改变且这种改变与收缩压及脉压密切相关,；,IMT,的改变可以预测心血管事件发生风险的增加,；,在降压治疗期间可以发生,IMT,的改变；,至少有一个研究证实不同种类的降压药对于,IMT,的作用是不同的,1999,年,Zanchetti,等正式提出：,IMT,（颈动脉中层厚度）可反映疾病进展情况,试验名称,n,基线,IMT(,m),变化值,/y,(,m),ACEIs:CCBs,ACEIs:CCBs,ACEIs:CCBs,Koshlyama,11:11,22:-104,Topouchlan,18:21,680:720,-80:-40,Pontremoll,16:15,820:840,-65:-110,Stanton,34:35,792:763,-17:-48,ELVERA,63:63,1057:1019,0:-17,All trails,142:145,异质性分析,:x,2,=4.5,P,=0.34,-100 -50 0 50 100,CCBs,更优,ACEIs,更优,-23(-42 to-4),P,=0.02,2006,荟萃分析显示,CCB,改善降低,IMT,显著优于,ACEI,Ji-Guang Wang,Jan A.Staessen,Yan Li,et al.,Stroke,2006;37;1933-1940;,INSIGHT,研究,IMT,亚组：,硝苯地平控释片有效延缓颈动脉内膜中层的增厚,P,值：对所有基线数据和舒张压变化进行校正后；,*0.01,IMT,增厚速度（,mm,/,年）,-0.0020,0,0.0020,0.0040,0.0060,0.0080,*,拜新同,组,(n=115),利尿剂联合组,(n=127),0.0077,0.0018,-0.0007,0.0020,P=0.003,Laura Tripkovic,Kathryn Hart.Summer Meeting 30 June3 July 2008,PWV,可反映血管损伤时内皮结构功能变化,动脉硬化可反映年龄、高血压等危险因 素导致内皮功能及结构变化的程度,PWV,可评估大动脉的弹性及硬度，是心血管事件的独立危险因素,测量,PWV,充血性心衰,Sutton-Tyrrell K et al.Circulation,.,2005 Jun 28;111(25):3384-90,在,2488,例,Health ABC,研究的参与者，基线时测量他们的大动脉,PWV,值，随访,4.6,年，统计总死亡率、心血管死亡率以及心血管事件发生。评估大动脉,PWV,是否与,老年人总死亡率、心血管死亡率以及心血管事件发生有关。结果显示,PWV,升高增加,老年人心脑血管事件风险,冠心病,卒中,P=0.01,P=0.001,P=0.33,K-M,估算值,第一四分位数,第二四分位数,第三四分位数,第四四分位数,随访时间,(,月,),随访时间,(,月,),随访时间,(,月,),2005 circulation,一项研究显示,PWV,升高增加老年人心脑血管事件风险,ESH 2010 Congress,OR,值,95,CI,P,值,CF-PWV,2.45,1.63,3.67,0.0001,AIx*,1.06,1.01-1.11,0.013,PP,1.06,1.01-1.10,0.023,*,动脉反射波增强指数：为压力扩增与脉压之比,多元回归分析显示，,CF-PWV,和,AIx,升高是缺血性卒中的独立危险因素，独立于年龄、平均动脉压之外,脉压增大是动脉僵硬度增大的表现,脉搏波传导速度（,PWV,）是衡量动脉僵硬度的金指标,2010,年,ESH,大会：,PWV,升高是缺血性卒中的独立危险因素,长效硝苯地平改善,PWV,更优,20,-40,P=0.0433,试验前后臂踝脉搏波速度变化,Hypertension Res.2009;32:392398,我国医务人员对早期血管病变认识调查：,CCB,逆转早期血管病变认识不足,Medical Journal of Chinese Peoples Health 2008.20(9):859-61,血管病变早期检测相关内容认知度,(%),降低心脑血管事件手段,早期血管病变检测技术,逆转早期血管病变的药物,手段,百分比,(%),方法,百分比,(%),药物,百分比,(%),逆转早期血管病变,87.94,动脉内皮功能,57.4,ACEI,76.49,充分降压,41.37,血管造影,46.72,他汀,53.89,充分降脂,35.57,PWV,40.61,ARB,31.6,充分控制血糖,30.53,IMT,31.76,CCB,14.66,改善动脉功能,27.33,超速,CT,23.97,利尿剂,6.87,血管病变早期检测技术是否利于降低心脑血管疾病负担,是,否,未答,96.79%,2.44%,0.76%,超声,核磁,PWV,前臂血流,2009,：,Noninvasive Assessment of Subclinical Atherosclerosis in Children and Adolescents,Hypertension.2009;54:919-950.,我国已开展项目早期干预血管风险,2010,年北京市卫生局下发,北京市社区脑卒中项目高危人群规范化管理方案,以实现脑卒中和颈动脉狭窄的早发现、早干预和早治疗,体格检查,问卷调查,颈动脉彩超检查,45,岁人群,，,n,=20279,北京市政府把本项目列为医改,重大公共卫生服务内容,此次共筛查了,20279,人，问卷调查结果半数以上居民有一种及一种以上脑卒中高危因素，,颈动脉狭窄比例接近,10%,，高血压、吸烟和血脂异常是其三个最重要的危险因素,高危风险人群,n,=15511,我国,城市化进程导致的生活方式的改变影响了以脑血管疾病为代表的慢性病的发病率和疾病的进展,，已成为严重威胁人们生命健康的主要疾病,无左室肥厚,(n=43),左室肥厚,(n=27),P0.001,1.6,1.2,0.8,0.4,0,IMT,*,(,mm,),FrancescoM,et al.Angiology 2002.53,2002 FrancescoM,等的研究显示,左室肥厚与较重的血管损伤（,IMT,）相关,*,IMT,：颈动脉内中膜厚度,此研究入选,70,例年龄超过,65,岁的患者，,37,例冠脉疾病患者，,33,例出冠脉疾病以外的心血管疾病患者，且血压控制在,160/95mmHg,；研究显示伴有左室肥厚的受试者经过年龄、性别、高血压史、糖尿病、高胆固醇血症和吸烟等校正后，不同类型,(,有或无,),左室肥厚的颈动脉内中膜厚度的差异,血 压,ACEI(n=59),利尿剂,(n=76),-blocker,(n=66),平均基线收缩压,/,舒张压,(mmHg),147.1/91.4,149.8/89.5,150.5/89.5,12,月平均收缩压,/,舒张压,(mmHg),126.3/80.4,128.8/76.5,125.9/78.0,达到目标血压的患者比例,(%),79,67,73,一级终点,:12,月,MRI,评估的左室质量改变,(gm/m,2,),-7.9,-6.7,-6.3,ASH2009,：,LVH的逆转,主要来自降压本身，而非降压外作用,使血压降至临床指南推荐的目标血压水平，能够逆转顽固性高血压患者的左室肥厚,(LVH),。这种重要的获益并不限于应用血管紧张素,-,肾素抑制剂的患者，而可发生在临床医师所用的任意降压药物的联合中。,研究者认为，当达到推荐的目标血压时，这些新数据,支持废除先前认定的不同降压药逆转,LVH,能力不同的观点。,Journal of Hypertension 2010,28:384388,2010 The Strong Heart,研究：,LVH,与脉压密切相关,变量,LV diameter,IVS thickness,PW thickness,RWT,LVMI,肱收缩压,0.242,0.432,0.399,0.250,0.374,中心收缩压,0.179,0.432,0.399,0.266,0.396,肱脉压,0.165,0.262,0.242,0.130,0.290,中心脉压,0.135,0.289,0.259,0.167,0.335,中心及肱收缩压和脉压与左室构造的相关系数,LV diameter,：左室直径；,IVS,：室间隔；,PW,：后壁；,RWT,：相对室壁厚度；,LVMI,：左室质量指数,此研究：入选,2585,例患者，其中包括,21%,的糖尿病患者和,33%,的高血压患者，年龄在,23-57,岁。该研究旨在讨论左室肥厚以及左室重构与血压之间的关系,中心及肱收缩压及脉压均与左室壁绝对及相对厚度和,LVMI,呈正相关,(P0.001),ACEI,（,n,104,）硝苯地平控释片,（,n,118,）,Circulation.2001;104:1248-1254,室间隔厚度,左心室重量指数,-0.14,-0.12,-0.1,-0.08,-0.06,-0.04,-0.02,0,治疗前后的改变（,cm,）,24,周,48,周,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,治疗前后的改变（,g/cm,2,）,24,周,48,周,PRESERVE,研究：,硝苯地平控释片逆转左室肥厚与,ACEI,相当,此研究：入选,330,例原发性高血压患者，且超声心电图监测确认,LVMI,升高。硝苯地平控释片组,113,例,30-60mg/d,AECI,组,122,例,10-20mg/d,；在第,6,和,12,月时，对受试者进行超声检测评估硝苯地平控释片与,AECI,的疗效,粥样,斑块,纤维斑块,复杂病变,/,破裂,泡沫细胞,脂纹,中间,病变,CCB,在降低血管风险方面证据充分,PREVENT,内皮损伤,CAMELOT,轻度狭窄,中度狭窄,重度狭窄,斑块破裂,ENCORE,INSIGHT,INTACT,ACTION,JMIC-B,NORMALISE,CAPARES,ENCORE II,展望未来：,长效,CCB,将在,逆转血管病变；,改善相关亚临床靶器官损害指标；,从而使更多患者早期达标，终身获益；,拓展和积累更多证据！,