应激反应.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,应激反应（stress response）,什么是应激反应,应激反应的触发因素,应激反应的发生机制,应激反应引起代谢和器官功能变化,创伤后代谢变化,创伤后生命体征的变化,应激反应的调控,什么是应激反应？,机体在受到应激刺激后出现的 以神经内分泌反应为主、多个系统参与的 一系列生理功能变化,创伤、手术：引发外科病人应激反应最常见的刺激因素,机体对应激刺激有很强的适应能力,快速反应：凝血机制激活、体液从血管外间隙向血管内移动、血流再分布、呼吸和肾脏功能代偿,“急性期”反应：免疫系统功能变化、白细胞激活、巨噬细胞产生、肝脏合成“急性期”蛋白,代谢变化：心输出量增加、分钟通气量增加、发热、脂肪和骨骼肌蛋白质分解代谢增加,什么是应激反应,应激反应的触发因素,应激反应的发生机制,应激反应引起代谢和器官功能变化,创伤后代谢变化,创伤后生命体征的变化,应激反应的调控,应激反应的触发因素,创伤和疼痛,失血、血容量不足和休克,低氧血症、酸中毒和高碳酸血症,低体温,精神因素,发生于伤口和缺血组织的局部反应,应激反应的触发：创伤和疼痛,传入感觉神经信号,脊髓丘脑束,下丘脑,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴,皮质醇,交感肾上腺轴,交感张力,、肾上腺髓质儿茶酚胺,病人可耐受手术，但创伤可导致严重反应,截瘫病人损伤平面以下手术不出现皮质醇反应,应激反应的触发,低氧血症、酸中毒、高碳酸血症,化学感受器（主动脉和颈动脉体）,中枢介导的应激反应,低体温,下丘脑视前区,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴,精神刺激（恐惧）,中枢介导的应激反应,应激反应的触发：局部反应,创伤、缺血,炎症,介质（如细胞因子）,局部和全身反应,代谢、凝血、炎症和免疫,反应的强度取决于创伤和缺血的程度,是机体对创伤的慢速反应,应激反应的发生机制,神经内分泌反应,免疫系统反应,凝血功能变化,微循环变化,缺血-再灌注损伤,神经内分泌反应：交感-肾上腺轴,儿茶酚胺对创伤病人的早期存活关重要,HR、心肌收缩力、CO、BP,血管收缩、血流再分布重要器官灌注,分钟通气量,肝糖原分解、糖原异生、酮体生成,葡萄糖供应,骨骼肌糖原分解，对葡萄糖摄取,脂肪分解,胰高血糖素分泌，胰岛素分泌,神经内分泌反应：交感-肾上腺轴,长期过度,交感-肾上腺轴,兴奋对病人不利,严重的小动脉收缩微循环血流,氧和代谢底物输送,毛细血管后小静脉收缩,毛细血管腔内压,血管内容量丢失、水肿形成,分解代谢状态,神经内分泌反应：下丘脑-垂体-肾上腺轴,皮质醇对于病人从急性创伤的恢复是至关重要的,导致钠储留,肝糖原异生、脂肪分解、骨骼肌蛋白分解、胰岛素抵抗 血糖,白细胞着边、磷脂酶A活性,局部炎症介质产生 炎症反应,长期皮质醇分泌增加使适应性应激反应变成危重疾病,神经内分泌反应：,胰高血糖素,-肾上腺素能刺激、血浆氨基酸增加、低血糖,胰高血糖素分泌,肝脏糖原分解、糖原异生、脂肪分解,胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇协同作用，共同导致创伤后以分解代谢为主的高代谢状态,神经内分泌反应：其他,抗利尿激素水潴留、血管收缩,生长激素促进蛋白质合成,肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋,血管收缩、水、钠储留,-内啡肽减轻疼痛,甲状腺,T,4,提高机体生存能力,胰岛素，但胰高血糖素/胰岛素比例胰岛素抵抗,免疫系统反应：补体系统激活,创伤激活补体系统,促进细胞裂解和吞噬作用抵抗微生微,过敏毒素,（C3a、C5a）,组织胺血管扩张、毛细血管通透,中性粒细胞趋化炎症、组织损害,免疫系统反应：花生四烯酸代谢物产生,花生四烯酸代谢物：,前列腺素类血管扩张,血栓烷类血管收缩,白三烯中性粒细胞趋化、激活炎症、组织损伤,血小板激活因子,血小板激活微血管内凝血,中性粒细胞激活炎症、组织损伤,凝血系统反应,内皮损伤,内皮下胶原暴露,内源性凝血途径,创伤,组织促凝血酶原激酶,外源性凝血途径,高凝状态,凝血系统激活,纤溶系统激活,弥漫性血管内凝血,微循环变化,应激早期：微动脉和毛细血管前括约肌收缩,毛细血管内静水压组织间液进入血管,应激晚期：微动脉和毛细血管前括约肌舒张，毛细血管后小静脉仍收缩毛细血管内静水压,血管内液体外渗组织水肿,缺血-再灌注损伤,休克或创伤缺血组织再灌注,氧自由基（,H,2,O,2,、O,2,、OH,）释放,组织损伤,肠道缺血,炎症反应、再灌注损伤,肠道粘膜屏障功能消失细菌、毒素异位,应激反应引起代谢和器官功能变化,适当应激反应,代谢和器官功能改变,提高适应和修复能力、维持内环境的稳定,如创伤严重，应激反应过于强烈、持久,器官功能损害、衰竭,病情加重、死亡,创伤后代谢变化的分期,衰减期：创伤后即开始,低血容量、低血流灌注和机体最初的代偿性生理反应,恢复期：复苏完成、血液灌注恢复后开始,分解代谢阶段：高血流动力状态、液体潴留、水肿、分解代谢、高代谢状态（数日至数周）,合成代谢阶段：血流动力恢复正常、利尿、蛋白质和脂肪合成、机体功能恢复（数周）,创伤后代谢：高代谢状态,创伤后机体对能量的需要量和氧耗量均超过正常,代谢率升高的程度与创伤的严重程度有关,择期手术：代谢率升高1025,长骨骨折：代谢率升高1520,多发创伤：代谢率升高50,大面积烧伤：代谢率增加100,高代谢伴随高血流动力状态和分钟通气量增加,创伤后代谢：高代谢状态,在高代谢状态下，机体动员营养储备，为增加的代谢需求提供足够的氨基酸、脂肪和糖供应,持续的高代谢状态,蛋白质、脂肪和碳水化合物储备过度消耗,消瘦、免疫力、组织修复能力,创伤后代谢：葡萄糖代谢的变化,创伤病人常出现高血糖、糖尿、葡萄糖耐量,创伤病人出现高血糖的原因,应激激素（皮质醇、胰高血糖素、肾上腺素）促进糖原分解、增加糖原异生,胰岛素相对不足，胰岛素抵抗,创伤组织以无氧代谢为主消耗大量葡萄糖,巨噬细胞和白细胞也消耗大量葡萄糖,持续高血糖增加危重病人的死亡率,创伤后代谢：脂肪代谢的变化,创伤后脂肪分解、自由脂肪酸、脂肪氧化,给予外源性葡萄糖不能减少脂肪的氧化,创伤后脂肪分解增加的原因,交感神经兴奋,应激激素（肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇）,胰岛素抵抗,创伤后代谢：蛋白质代谢的变化,创伤后蛋白质代谢变化的特点,总的蛋白质分解代谢增加（骨骼肌）,总的蛋白质合成代谢也增加（肝脏合成急性期蛋白）,蛋白质合成的增加蛋白质分解的增加,蛋白质总量、尿氮丢失（负氮平衡）,创伤后代谢：蛋白质代谢的变化,蛋白质分解代谢,肌肉总量肌肉萎缩、无力,内脏蛋白质总量,影响伤口愈合,蛋白质合成代谢,急性期蛋白质，白蛋白合成,积极营养支持蛋白质合成代谢氮平衡,创伤后代谢：蛋白质代谢的变化,蛋白质代谢改变的原因,应激激素,交感神经系统兴奋,细胞因子,（TNF、IL-1、IL-6）,生长激素,创伤后代谢：水肿的形成,创伤后机体早期反应的结果是保存体液,交感神经兴奋、应激激素血管收缩减少失血,抗利尿激素、皮质醇、醛固酮水钠潴留,保持血容量、组织间液量、细胞内液量,严重、长时间应激反应使体液分布发生异常,第三间隙液体,创伤后代谢：水肿的形成,创伤部位水肿的原因,炎症毛细血管通透性增加,全身水肿的原因,炎症毛细血管通透性增加,应激反应微循环障碍,低蛋白血症,水肿的程度一般与创伤的严重性相关，并随着应激状态的持续而加重,创伤后生命体征的变化,发热,中枢神经系统变化,循环系统变化,呼吸系统变化,消化系统变化,泌尿系统变化,创伤后生命体征：发热,中重度创伤或大手术后的数小时至数日内,细胞因子释放和非感染性炎症所致,如果发热持续多日，应怀疑感染的存在并作出鉴别诊断,头部创伤中枢神经系统刺激引起的发热可无感染病因而持续存在,创伤后生命体征：中枢神经系统变化,严重创伤之后的一些特征性行为变化,制动（即病人害怕移动或对移动作出反应）,退缩（即病人停止对外界的认识和与外界的交流）,对抗（即病人抵触外界的作用并对外界表现敌意）,焦虑、抑郁,上述情况往往意味着严重低血容量/低氧血症,创伤后生命体征：循环系统变化,创伤早期，血容量,血管收缩、HR、心肌收缩力BP、CO,血流再分布心、脑灌注,如果失血多，未及时补充血容量BP、CO,微循环障碍休克,失血控制、血容量恢复后,高动力循环状态,HR、BP、CO,高动力循环状态的程度和持续时间与创伤的程度有关,创伤后生命体征：循环系统变化,高动力循环状态可适应创伤后高代谢状态的需要，是病人恢复所必须的,过强的心血管反应可导致缺血性心脏病或心功能不全病人的病情恶化，还可导致心肌损害和心律失常,长时间的高动力状态提示应激因素,/,应激反应持续存在，病人的预后往往较差,循环恢复正常提示机体进入恢复期，应激反应开始减弱,创伤后生命体征：呼吸系统变化,严重创伤后常见,MV、R、V,T,原因,交感兴奋、儿茶酚胺水平升高,创伤后氧耗量和二氧化碳产生量增加,严重创伤或肺功能储备有限的病人，通气需求的增加可能需要进行通气支持,创伤后生命体征：消化系统变化,交感,-,肾上腺系统兴奋内脏血管收缩、血流量,胃肠道粘膜缺血粘膜屏障功能,肠源性感染,胃肠蠕动抑制肠鸣音减弱、胃扩张,门静脉血流减少肝功能障碍,应激反应糖皮质激素、,-,内啡肽,胃肠道粘膜糜烂、溃疡、出血,创伤后生命体征：泌尿系统变化,创伤后早期病人常表现为少尿,低血容量、肾脏血流量减少、应激激素,有些因素可使病人表现为尿量增加,高血糖的渗透性利尿作用,液体复苏时输入的大量晶体液,高渗性药物（造影剂、甘露醇）,低体温的作用使尿量趋于增加,尿量并不能准确反映血管内容量,什么是应激反应,应激反应的触发因素,应激反应的发生机制,应激反应引起代谢和器官功能变化,创伤后代谢变化,创伤后生命体征的变化,应激反应的调控,应激反应的调控,应激反应过于强烈/持久可造成机体损害，导致严重并发症的发生甚至死亡,应激反应过低或不足，机体也会迅速发生衰竭甚至死亡,适当调控机体的反应，减少严重创伤或大手术后并发症、提高生存率,应激反应的调控：降低机体反应,消除应激源或减轻应激强度,阻断应激刺激传入,营养支持,生长激素补充治疗,预防和治疗应激性损害,消除应激源/减轻应激强度,手术病人有效的麻醉与镇痛,维持呼吸、循环稳定和酸碱平衡,微创手术、非体外循环心脏手术,创伤病人及时清创、有效镇痛,及时补充容量、维持循环稳定,及时纠正酸碱平衡紊乱、保障氧合,长时间手术和休克病人注意保持体温,阻断应激刺激的传入,术中硬膜外麻醉、术后硬膜外镇痛,减轻神经内分泌反应改善负氮平衡,神经阻滞不能抑制损伤组织释放炎症介质和由此所引起的机体反应,大剂量的阿片类药物麻醉能减弱心血管手术引起的内分泌反应，但不能抑制体外循环引起的反应,其他措施,早期开始营养支持可减轻术后分解代谢反应、维持氮平衡、加快术后恢复,生长激素补充治疗可减少术后蛋白质分解代谢、尿氮丢失和体重下降，加快术后体力恢复,预防性给予胃粘膜保护剂、,H,2,组织胺受体阻滞剂,合并心血管系统疾病的病人给予,-受体阻滞剂、,-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等,应激反应的调控：降低机体反应,肾上腺皮质功能不全、垂体功能不全、甲状腺功能低下病人，创伤后应激反应不足，甚至迅速出现衰竭,措施,激素替代治疗,针对器官功能、代谢的支持治疗,避免或减少使用可削弱应激反应的药物,