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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,临床经典病例讨论,1、病例摘要,男性,,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时,10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好,查体:T36.7,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。,化验:Hb:82g/L,WBC5.5109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt:300109/L,大便隐血强阳性。,分析,一、诊断及诊断依据(,8分),(一)诊断,1.胃溃疡,合并出血,2.失血性贫血,休克早期,二、鉴别诊断(5分),1.胃癌,2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血,3.出血性胃炎,三、进一步检查(,4分),1.急诊胃镜,2.X线钡餐检查(出血停止后),3.肝肾功能,四、治疗原则(,3分),1.对症治疗,2.抗溃疡病药物治疗,3.内镜止血、手术治疗,查体:,T39,P104次/分,R19次/分,Bp130/80mmHg,急性病容,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌紧张,压痛明显,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy征阴性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿。,化验:血Hb120g/L,WBC22109/L,N86%,L14%,plt110109/L.尿蛋白(),RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法,分析,一、诊断及诊断依据(,8分),(一)诊断 急性重症胰腺炎,(二)诊断依据,1.急性持续性上腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐,吐后腹痛不减,2.查体有上腹部肌紧张,压痛,可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象,3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻,4.既往有胆结石史,三、进一步检查(,4分),1.腹部B超和CT扫描,2.若有腹水,则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定,3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-,4.血气分析、血清正铁白蛋白,5.肝肾功能,3、病例摘要,:,男性,,69岁,右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。,查体:,T39,P88次/分,BP100/70mmHg.神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围,Hb150g/L,WBC29.7109/L,PLT246109/L.,评分要点:(总分20分),(二)诊断依据,1.反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征 2分,2.DBIL(直胆)及WBC升高 1分,3.有胆囊结石二次手术史 1分,二、鉴别诊断(5分),1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 3分,2.胆道下端肿瘤 2分,三、进一步检查(,4分),1.B超、CT 2分,2.发作期避免应用ERCP或PTC 2分,四、治疗原则(,3分),1.抗感染措施 1分,2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流 2分,备注:B超:肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,内径0.7cm,胆总管内径2.1cm,壁增厚,于其下端可探及一1.61.2cm结石,4、病例摘要:,男性,,25岁,腹痛2天急诊入院。,患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。,查体:急性病容,神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5,皮肤无黄染,干燥,弹性差。心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。,辅助检查:血红蛋白160g/L,白细胞10.6109/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。,一、诊断及诊断依据(,8分),(一)诊断,急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位)4分,(二)诊断依据 环球医卫网校整理,1.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进 1分,2.腹胀,呕吐;停止排便与排气 1分,3.有腹部手术史 1分,4.腹透有多个液平面 1分,
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