妇科肿瘤放疗心脑血管药理食管癌放疗增敏.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇科肿瘤的放射治疗,Radiotherapy for,Gynecologic Cancers,Wu,Xiaohua,M.D.,Ph.D.,Prof.,Dept.Gynecologic Oncology,Cancer Hospital of,Fudan University,放疗在妇科肿瘤的重要作用,宫颈癌,：,晚期患者是主要的治疗手段,早期患者可以达到与手术类似的治疗效果,于术后有高危因素的患者可以减少局部复发,子宫内膜癌：,降低子宫切除术后有高危因素的患者的局部复发危险,无法手术的患者是一种潜在的有治愈性的主要治疗手,卵巢癌：,术后辅助的全盆腔放疗提高了长期存活率,浸润性阴道癌：,主要的治疗手段,外阴癌：,拓展了其应用范围,美国,1996-2000,年妇癌发病与年龄的关系,美国,1996-2000,妇癌死亡率与年龄,美国,2003,年妇科恶性肿瘤统计,乳腺癌,211,300,子宫体癌,(,宫内膜癌,)40,100,卵巢癌,25,400,宫颈癌,12,200,外阴癌,4,000,Source:American Cancer Society.,Dept.Gynecologic Oncology,Cancer Hospital,Fudan University(CHFU),Patients Treated,in 2001,Cervix Cancer 668 cases,Ovarian Cancer 536 cases,Uterine Cancer 137 cases,Vulva cancer 21 cases,Other Malignant tumors 145 cases,Benign tumors 370 cases,宫颈癌仍是最严重的挑战,最第二种常见的妇癌（发病率仅次于乳腺癌,),：,4-10/10,万,/,年（工业化国家）,40/10,万,/,年（发展中国家）,3-5/10,万,/,年（上海市民）,浸润性癌为,371,000,例,/,年,5,年生存率为,44%-66%,（全部临床期别）,4/5,例新例和大多数死亡来自发展中世界,THE LANCET,Oncology 2002,女，,45,岁,宫颈鳞癌，盆腔、腹主动脉旁淋巴结转移,子宫颈癌治疗原则,手术及放疗都是宫颈癌的有效治疗措施，化疗是有效的辅助治疗方法,手术：,1,期和,2a,期,放疗：,2a,期以上,放疗对早期病例的效果与手术治疗几乎相同，并适用于各期患者；,缺点是病灶周围正常脏器及组织的永久性损伤，治疗后的远期反应，远期继发性肿瘤,子宫颈癌治疗原则,放疗,优点：对早期病例的效果与手术治疗几乎相同，并适用于各期患者；,缺点是病灶周围正常脏器及组织的永久性损伤，治疗后的远期反应，远期继发性肿瘤,手术：,优点：治疗时间短,一次完全清除病灶；保留卵巢功能；合并妊娠，肠道炎，盆腔炎，附件肿瘤或继往用过放疗,缺点：手术范围大，创伤多，可出现严重并发症,宫颈癌放射治疗进展,1897,年发现镭以后即用于宫颈癌治疗,1913,年首次临床报道,1930s,宫腔内镭疗,3,个主要流派：,斯德哥儿摩法：高剂量短时间分次治疗,巴黎法：低剂量连续治疗,曼彻斯特法：巴黎法改良，提出,AB,点剂量参考,1950s,腔内镭针,+,体外放射,1960s,60,Co,137,Cs,、电子加速器应用,1970s,远距离后装（手动,-,计算机控制）,宫颈癌放疗的有利因素,无论鳞癌或腺癌均有一定的敏感性,宫颈癌的发展在相当时间内，病灶仍局限于盆腔,达到宫颈癌根治剂量时，直肠膀胱受量基本在耐受量以内,有自然腔道（阴道及宫腔），便于腔内放疗,宫颈癌放疗,优点,适应症广，可用于临床各期患者,疗效高，早期宫颈癌疗效与手术相仿；晚期,5,年生存率可达,30-50%,；即使姑息治疗减轻症状，延长生命,操作简便，易于推广,缺点,需有高昂设备和专业训练的技术人员,约有,2-5%,宫颈癌不敏感,约有,5-10%,患者出现直肠膀胱反应,子宫颈癌的放射治疗原则,适应证：临床各期病例，主要适应于,2b-4,期根治性治疗,术前放疗：原发病灶大,1b,期，或侵犯周围脏器和组织，分化差，粘液腺癌、鳞腺癌,术后放疗：盆腔或腹主动脉旁淋巴结阳性，宫旁转移，切缘阳性，脉管侵犯；深肌层浸润,晚期宫颈癌采用以,137,铯为放射源，以,Fletcher-Snit-Delclos,系统施源器所得到的后,-,前位和侧位视图。,等剂量曲线的单位是,cGy/,每小时。参考点,A,点,(A),，,B,点,(B),，膀胱,(B),和直肠,(R),被显示在图上,膀胱参照点：,宫腔源末端的垂直线与阴道前壁交界下方,5mm,直肠参照点：,宫腔源末端的垂直线与阴道后壁交界下方,5mm,剂量率,dose rate,低剂量率治疗：,1,次,/,周，,A,点,70-80cGy,，总量,7,000-8,000,毫克镭当量,宫腔及阴道同时治疗,7296,小时,高剂量率治疗：,每周,1-2,次，每次,A,点,5-7Gy,，总量,40-50Gy,阴道与宫腔同时或交叉进行,高剂量率治疗仅数分钟,高、低剂量率治疗的等效应换算,剂量率：,高剂量率：,A,点剂量率,20 cGy/min,低剂量率：,A,点剂量率,1-3 cGy/min,中剂量率：,A,点剂量率,3-20 cGy/min,不同的剂量率生物效应各异，由于照射期间亚致死损伤细胞的修复所致,高,(100cGy/min),:,低,(1.5cG/ymin),=,1,：,0.7,高剂量,A 50Gy/5w,低剂量,A 70Gy/5w,治疗容积,treatment volume,下界：,在耻骨中部或宫颈及阴道最远端病灶（通常用一个具放射性的不透光阴道标记物来显示）下,34,厘米。,上界：,在第,45,腰椎间盘处以便将髂总淋巴结包括在内。对于肿瘤很小且淋巴结扩散危险性很小的病人，上界可以被置于第,5,腰椎至第,1,骶椎之间。,侧界：,根据可见的淋巴造影片显示的盆腔淋巴结外放,12,厘米或在真骨盆外放至少,1,厘米，根据髂总淋巴结的走行适当挡铅可以保护在照射野内的乙状结肠和小肠。,采用,18mv,射线进行盆腔外照射的某剂量曲线分布。,A,图前后二野；,B,图四野盒式；粗白线代表了组织受照射剂量,45Gy,的区域,子宫切除术后采用调强放疗,(IMRT),照射盆腔淋巴结的剂量分,间质插植治疗,interstitial implant,永久性粒子插植（通常用,125,碘或,198,金），,可以通过一个特殊设计的插入粒子装置来插植。通常用于治疗盆腔或腹主动脉旁淋巴结，特别是放疗后的淋巴结复发。,短暂的特氟龙容器插植：,可以在术中放置并与放射源（通常是,192,铱）一同插植。这种治疗有时用于治疗肿瘤床,(80),。,短暂的经体壁插植针可以在引导下采用,Lucite,模板进行。,该模板有规则分布的孔，当中还有可填塞的孔用于放置双腔官或额外的针。这些针通常用,192,铱制成，用后装方式植入。在某些情况下，通过腹腔镜或剖腹术的引导可以调整插植针的位置，尤其是对于阴道顶端部位的插植时,(8183),。,短暂的经体壁插植也可以徒手进行，,在有些选择性病例中可以更好控制针的位置，尤其对尿道和阴道肿瘤插植特别有用,II,期远端阴道癌的间质插植治疗,晚期宫颈癌的间质插植治疗,腹腔内放射性同位素植入,这种技术已被用于治疗卵巢上皮癌以期减少腹腔内转移,在这一治疗方式中，放射性的磷,(,32,P),已经替代了大部分金,(,198,Au),用于治疗，这是由于磷的半衰期较长（,14.3,天），完全是,衰变，以及平均能量较高,(0.698MeV),可以达到更长时间的曝射，且放射防护问题较少，深度组织穿透性优于金。,宫颈癌的放射技术,体外放疗,主要针对盆腔淋巴区，与腔内放疗密切配合，相互补充,放射面积：,16-18cmX13-15cm,上界,L4-5,下界闭孔下缘,(,耻骨联合上缘下,3-4cm),外界于真骨盆最宽径外,1-2cm,髂总淋巴群下组，髂内、髂外、闭孔及骶前诸淋巴结,体外放疗：照射野方式,全盆腔放射：,盆腔前后大野,也可加二侧野,盆腔四野,全盆腔照射时中央遮挡的楔型照射野,盆腔楔形照射野,盆腔楔形照射野,肿瘤医院设计的优化腔内放疗和楔形照射野：,盆腔内剂量分布均匀,减低复发,提高疗效,楔形照射野技术：,骨盆中线剂量,B 1%,A,剂量相当于,B30%,左右上角遮挡，使照射面积减少,30%,，,A,点受量均匀,盆腔四野,全盆腔照射时中央遮挡的楔型照射野,宫颈癌的放射技术,体外放疗,每次肿瘤量,2-2.5Gy,体外与腔内放射可同时进行,早期 盆腔四野 骨盆中平面,40-50Gy/6w,晚期 全盆腔,30Gy,，然后改四野至中骨盆,50-55Gy/7w,我院,5,年生存率：,1,期,100%,；,2,期,75.7%,3,期,58.9%,宫颈癌的放射技术,腔内、体外放疗,早期（,、,期）：,A,点：腔,2,500cGy,球,2,500cGy,B,点：,4,000cGy,晚期（,、,期）：,A,点：腔,1,750cGy,球,2,250cGy,B,点：,5,000cGy,宫颈癌的放射技术,体外放射,延伸照射野,(extended field),髂总和腹主动脉旁淋巴结,可沿腹中动脉走向设野,野宽,8-10cm,上界按转移位置而定,剂量：,30-45cGy,常与化疗联合应用,照射时避免肾脏和脊髓损伤,宫颈癌术前放射治疗,目的：,使肿瘤缩小、减少手术引起的癌细胞播散,方法：,腔内放疗，腔内放射量的,1/3-1/2,适应症：,b2,期，体积较大外生性肿瘤,a,期，累及阴道较多,分化差，,以上,粘液腺癌、鳞腺癌,宫颈癌根治术后盆腔辅助放疗,目的：,补充手术不足,方法：,体外照射，组织量,4,0004,500cGy,适应症：,盆腔或腹主动脉旁,LNM,宫旁侵犯,手术切缘阳性,治疗结果,放射治疗在治疗,IB1,期宫颈癌中是非常有效的，在中心区和盆腔的疾病控制率可分别高达,98%,和,95%,以上，无瘤生存率将近,90%,盆腔控制率随着肿瘤的增大和分期增加而下降,最近的研究已经证实对于局部进展期患者采用含有顺铂的同期化疗配合放疗可以显著提高盆腔的控制率和生存率,宫颈癌根治术后盆腔辅助放疗,适应症：高危患者,肿瘤直径,4cm,深肌层浸润,脉管浸润,盆腔放射的标准野（,A,）和小野（,B,）之间的比较,盆腔放射的标准野（,A,）和小野（,B,）之间的比较,并发症,宫颈癌根治性放疗的后期并发症的发生率约,515%,与分割剂量、总剂量和照射体积有关,姑息治疗,宫颈癌对于放疗相对敏感，因此在转移病灶中放疗也起了重要作用,短疗程的姑息放疗，如,2000cGy/5,次或,3000cGy/10,次,通常可以减轻由于骨转移或主动脉旁淋巴结转移所致的症状,宫颈癌患者放疗的选择,(1),合并卵巢肿瘤或炎性包块者，先手术切除再作放疗,宫颈肿瘤出血多者，应提早腔内放疗,宫颈癌放疗后有残留者应争取手术切除,晚期宫颈癌先以全盆腔放射开始，盆腔有团块浸润者，应适当增加局部外照射量,宫颈癌患者放疗的选择,(2),极早期浸润癌,(IA),，单纯腔内治疗即可,阴道浸润达中,1/3,者，应加用阴道模型治疗,宫颈肿瘤体积大，适当增加宫颈局部剂量,宫颈空洞型肿瘤或合并盆腔炎，应先从体外放射开始,宫颈小病灶者，可适当减少腔内剂量,宫颈残端癌的放疗,放疗适用于各期宫颈残端癌治疗，放疗原则同宫颈癌,宫体缺乏，腔内源放置受限，腔内剂量较低,合理采用体外和腔内联合放疗：,先全盆腔照射,20-40Gy,，后四野照射,10-15Gy,腔内放疗：组织间插植、宫颈管、阴道容器放疗,增加体外照射剂量,腔内放射量决定因素,残留宫颈管长度,阴道弹性等,宫颈复发癌定义,手术后复发：,术后癌灶持续存在：术后有癌灶残留或,1,年内局部有癌灶生长,术后癌灶复发：术后病灶已切除，切缘阴性，,1,年后又有癌灶生长,放疗后复发,放疗后持续存在：放疗后,年内仍有部分残留或继续发展,放疗后复发：放疗后病灶全部消失宫颈和阴道上皮愈合，盆腔内或局部又有癌灶生长,宫颈复发癌治疗,放射治疗,术后局部复发：外照射和间质照射,术后远处复发：骨转移,-,中等剂量止疼,放疗后复发：再次放疗有争议,手术治疗：,盆腔除脏术：,全盆腔,前盆腔,后盆腔,其他姑息手术治疗,化疗,放射并发症的预防和处理：,近期反应,全身反应：,骨髓抑制：细胞刺激因子,头痛眩晕、乏力纳差、恶心呕吐：高蛋白、高热量饮食,直肠反应：,里急后重、腹泻便血疼痛：停止放疗、对症处理,膀胱反应,尿急尿频、血尿尿痛：止血消炎、停止放疗,皮肤、粘膜反应：,对症处理：氯地松软膏、溃疡合剂,宫腔积液：引流消炎,子宫穿孔：消炎止血、必要时手术,放射并发症的预防和处理：,远期反应,放射性直肠、乙结肠炎,轻度：充血水肿：消炎止血,中度：肠壁增厚或溃疡：消炎止血，药物灌肠,重度：狭窄梗阻穿孔：手术治疗,放射性膀胱炎：轻中度：保守治疗；重度：考虑手术,放射性小肠炎：出现溃疡梗阻穿孔者手术,盆腔纤维化：下肢回流障碍：利尿、活血化淤,子宫体癌,子宫体癌（子宫内膜癌）,病因：与长期的无孕酮拮抗的雌激素刺激有关,无排卵，不孕不育,肥胖，高血压，糖尿病,晚绝经,多囊卵巢综合症,产生雌激素的卵巢肿瘤,外源性雌激素,子宫内膜不典型增生,遗传因素,治疗方法,手术：进行手术病理分期（明确病变范围及预后相关因素）；切除癌变子宫及转移病灶。,放疗：多为手术的辅助治疗，单纯放疗仅用于有手术禁忌证的患者或无法手术切除的晚期患者。,激素治疗和化疗：为晚期或复发癌的综合治疗措施之一。,临床,I,期,：次广泛全子宫加双附件切除术，如属高危病例（病理类型，分化程度，肿瘤大小，部位，肌层受累深度），进行腹膜后淋巴结切除。,临床,II,期,：广泛全子宫双附件腹膜后淋巴结切除术。,临床,III/IV,期,：综合治疗，选择手术目的是确定诊断及切除肉眼可见肿瘤。,子宫体癌的治疗原则,以手术为主，辅助放疗和化疗,子宫内膜癌的放射治疗原则：,首选放疗病例：年老、一般情况差或有严重并发症不适合手术者,子宫内膜癌的放射治疗包括腔内放疗和体外照射,放疗可于术前或术后进行,子宫内膜癌指征,子宫切除术和双侧输卵管,-,卵巢切除术后,作为辅助治疗预防盆腔复发,作为有广泛宫颈肌层侵犯的病人的术前治疗,作为一些因其它疾病无法手术的病人的治疗方法,或有时用于侵犯阴道的,III,期病人治疗,作为单纯阴道或盆腔复发病人的治疗手段，,通常采用外照射和腔内或间质治疗的联合方式进行,对大的盆腔病灶或转移灶的姑息治疗,宫体癌的放疗技术：,F,点,A,点：位于宫腔源末端旁开,2cm,正常组织的受量,F,点：位于宫腔源顶端旁开,2cm,肿瘤受量,宫体癌的放疗技术：,F,点,A,点：位于宫腔源末端旁开,2cm,正常组织的受量,F,点：位于宫腔源顶端旁开,2cm,肿瘤受量,宫体癌的放疗技术,腔内放疗：,A,点：位于宫腔源末端旁开,2cm,正常组织的受量,F,点：位于宫腔源顶端旁开,2cm,肿瘤受量,高剂量后装治疗：,1,期,A,点,42-45Gy,F,点,45-50Gy,2-3,期,A,F,点,45-50Gy,腔内治疗每周一次，,6-8,次完成治疗,体外照射：四野照射，骨盆中平面,45-50Gy,宫体癌综合治疗,术前放疗适应症：,1,期（,2-3,级）,宫腔深度,10cm,2,期,全量腔内放疗,术后放疗适应症,:,肌层浸润,1/3,脉管侵犯,宫旁组织受累,盆腔或腹主动脉淋巴结受累,宫体癌综合治疗,手术治疗：,次广泛子宫、双附件,+,盆腔淋巴结切除,孕激素治疗：,晚期病例的姑息治疗,术后的辅助治疗,宫体癌术前放疗,目的：降低癌细胞活力，缩小肿瘤，降低阴道复发,适应症：,癌分化差,宫腔因肿瘤增大,宫颈有浸润,宫旁有浸润,术后放射治疗,常用于全子宫附件切除后，补充阴道模型放射治疗：,肿瘤浸润深肌层,肿瘤超越子宫以外,术后盆腔淋巴结阳性等,脉管侵犯,单纯放射治疗,单纯放疗：,手术禁忌证；,晚期患者,腔内放射治疗：,A,、,F,点总量为,40-50Gy/6w,体外照射：,盆腔四野垂直照射，宫旁给予,40-45Gy/5w,Fishman 27,例,1-2,期不宜手术而放疗，,5,年生存率,80%,，,75%,（较手术组低）,辅助放疗,观察：,A,期或,B,期，分化,1,或,2,级,阴道穹窿近距离照射：淋巴结阴性，,3,级肿瘤并浸润至外,1/3,肌层）,盆腔外照射：,盆腔淋巴结阳性，未行手术分期的高危险,延伸野（,extended-field,）放疗：,活检证实腹主动脉旁淋巴结转移,阳性髂总淋巴结,可见的盆腔转移淋巴结，或,多处盆腔阳性淋巴结,全腹放疗：,子宫内膜癌有大网膜、附件和腹腔转移，转移灶已完全切除,浆液性或透明细胞癌，而且腹水冲洗液阳性,卵巢癌全腹腔和盆腔放疗,II,期患者和肉眼残留病灶局限于盆腔者,上腹部的正常组织（如肾脏、肝脏、肠道和脊髓）限制了放射剂量的给予，全腹腔的放疗量一般不超过,22Gy,技术：,移动条技术：,一个,10cm,长的照射野（通常用,60,Co,），按照,2.5cm,的间距进行移动，使每一条接受,810,次照射，通常每条,2.25Gy(127,128),开放野技术：,整个腹腔接受,11.5Gy/,天的剂量，采用相对的前后或后前野放疗（图,5.14,）。,照射野必须包括整个腹腔，通常需采用屏蔽以将肾脏的剂量限制为小于,18,20Gy,，肝脏剂量通常限制为,25Gy,外阴癌放疗,对于有,腹股沟转移,的病人可减少局部复发和提高生存,对于,手术切缘阳性，有多个局部复发灶,或其它高危因素者可减少外阴复发率,对于肿瘤累及肛门和尿道时避免扩大范围手术,放射治疗在一些临床腹股沟淋巴结阴性的选择性病例中可以作为腹股沟淋巴结清扫术的替代治疗,外阴癌放疗,放疗总剂量：,亚临床灶予,4550Gy,，,对于阳性切缘，淋巴结脉管外侵犯或肉眼残留的肿瘤要给,60Gy,，甚至更高的剂量,阴道癌放疗,由于这个原因，大多数浸润型的阴道癌是采用放疗治疗的，其治愈率，按期别不同，类似于宫颈癌患者,外照射和近距离治疗：,间质插植和腔内技术可以被采用，这取决于原发肿瘤的大小、部位和对外照射的反应率,间质治疗通常用于厚度为,35mm,的肿瘤,对于进展期、分化差或固定的肿瘤可以通过适形放疗来加量治疗至某个高剂量,阴道上端在膀胱充盈和排完时能移动,23cm,，在治疗中这一器官内在的移动需要被小心地加以考虑,同期放化疗在阴道癌患者中可能有作用,Thank You,