疾病预后的设计与评价.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,疾病预后研究与评价,第一节,疾病预后的研究方法,一、疾病的自然史和临床进程,（一）疾病的自然史（Natural history）,它是指在不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。,它可以粗略地分为以下四个阶段：,1、生物学发病期（biologic onset）,各种致病因素相互作用，引起机体有关器官、组织的生物学反应性病变，这时一般仅仅是一些微观上的变化，如分子细胞水平的改变或组织学上的细微改变，患者无任何症状，一般临床上的检查方法也难以发现。,（二）临床病程（clinical course）,临床病程即疾病的临床期，是指疾病开始出现症状、体征直到最后结局所经历的全过程。,临床病程是疾病在医疗干预条件下的演化过程。由于在这种情况下患者会经历多种方法的治疗处理，而这些处理将会影响疾病的临床进程。,病程的概念与疾病的自然史不同，病程可以因为受到医疗干预（包括各种治疗措施）而发生改变，从而使预后发生改变。因此，在预后研究中应明确以上概念。,二、预后（Prognosis）的概念,所谓疾病的,预后,是指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症或死亡等）的预测或事前估计，通常用概率表示。,（它是对疾病未来过程的一种预先估计，如当某人感染HIV后，其发展为AIDS的概率有多大，其后其生存与死亡的概率各有多大，整个过程所经历的时间长短等）,预后研究,就是关于对疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。,它涉及到：(1)将发生什么结果(定性)；(2)发生不良结局的可能性有多大(定量)；(3)什么时候会发生(定时)。,三、研究和评价预后目的,1、了解疾病对人类的危害性,如疾病的自愈性、致死性、致伤残性、致并发症、后遗症的概率等，从而帮助医疗决策。,2、探索影响预后的因素（如年龄、病情、并发症等），为采取有效措施改善预后提供依据。,3、研究改善预后的具体措施。,四、影响预后的因素,（一）预后因素（Prognostic factor）,凡是影响疾病预后的因素均称为预后因素，若患者具有这些影响因素，其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。,（三）预后因素与危险因素的关系,1、某因素只是某疾病的危险因素，而与该疾病的预后关系不大；,2、某因素只是某疾病的预后因素，与该病的发生无关，不是该疾病的危险因素；,3、有些因素对发病和预后有相似作用，即某种因素既可是某病的危险因素，又是该病的预后因素。,（四）影响疾病预后的主要因素,1、早期诊断、及时治疗,诊断越早，效果越好。为此主要采取的方法有以下三种：,（1）筛检：指应用简便，快速的试验或检查方法，从外表健康的人群中找出那些患有疾病或某种缺陷的人，并进一步确诊和及时治疗。,（2）定期健康体检：它是对某一特定人群(如某一特殊暴露人群、高危人群或某一单位职业人群)进行定期的体格检查，以早期发现病人，及时给予治疗。,（3）医院常规检查：即临床医生在自己的日常工作中，运用某些诊断方法对单个个体进行检查，以期发现早期病例或可疑病例。,2、患者病情的轻重；,3、医疗技术水平与条件；,4、患者的身体素质；,5、疾病本身的生物学特点；,6、社会、家庭因素。,第二节,疾病预后的研究方法,一、疾病预后因素的研究方法,（一）队列研究,队列研究被认为是预后研究最佳的设计方案，其设计模式为：,暴露组 结果事件阳性,研究对象 结果事件阴性,（符合标准的 追踪随访,某病患者）,非暴露组 结果事件阳性,结果事件阴性,（二）病例对照研究,特点：设计较弱，缺陷较多，论证力较弱。,（三）随机对照试验,特点：易涉及医德、伦理等，较少使用。,二、疾病预后研究设计注意事项,1、队列研究的起始点（零点）,必须明确规定，是在病程的哪一点起进行观察；起始点必须有明确的定义；两个队列中的每个对象采用同一起始点；要尽可能选择疾病的早期病例。,2、研究对象的来源与分组,来源要具有代表性；分组时非研究因素在二组要具有可比性。,3、随访和失访,随访工作应组织严密，使失访率降低；随访期限视疾病病程而定。,4、复发率（recurrence rate）,疾病经过一定时间缓解或痊愈后，又重复出现的患者数占观察患者总数的比例。,（长病程，低死亡疾病）,5、病残率（disability rate）,某一人群中，在一定期间内，实际存在的病残人数所占的比例。,（长病程，低死亡疾病）,6、,n,年生存率（survival rate）,从疾病临床病程某一时点开始，一段时间后存活的病例数占总观察例数的百分比。,（长病程，致死性疾病）,四、生存分析（survival analysis）,生存分析就是用生存率来描述疾病转归过程中某一时刻发生某事件的平均概率。常用计算方法有两种：,直接法 计算粗生存率。,间接法（寿命表法）根据概率论的乘法定律。,n,N -(d,x,+w,x,),0,nP,0,=（大样本的计算）,n,N-(w,x,),0,其中：Wx 失访人数；,dx 因该病死亡人数；,N 研究开始时人数。,第三节,预后研究中常见,的偏倚及其控制,4、存活队列偏倚,从各医院收集病例组成队列进行预后研究，由于收集的队列不是起始队列，而是从该病病程中某一时点进入队列，且都是存活病例，即可导致存活队列偏倚。,5、迁移偏倚,指一个队列中的病人离开原有队列，移到另一队列或退出试验。,6、测量偏倚,对研究所需指标或数据进行测定时所产生的的偏倚即为测量偏倚。,7、混杂偏倚,二、偏倚的控制,1、随机化,随机化分组是消除混杂偏倚最好的方法，但在预后研究中常不能使用，主要用于研究治疗措施对预后的影响时采用。,2、限制,所即增加排除或入选标准，将已知存在混杂因素的对象限制在一狭窄特征范围内，以保证其一致性。,增加了可比性，但损失了代表性。,3、配比,由将某些影响预后的重要非研究因素作为配对因素，使两组可比性提高。,4、分层,主要用于资料分析阶段。是将资料按某些影响因素分成数层（亚组）进行分析，观察研究因素是否在每层内两组间均有差异，以明确该研究因素是否系独立的预后因素。,5、标准化,指一个队列当比较两个率时，如果两组对象内部构成存在差别，则可用率的标准化加以校正。,6、多因素分析方法,对临床预后研究中，常有多个预后因素相互作用，可通过多因素分析，从中筛选出与疾病结局有关的主要预后因素。,1、疾病预后研究的起止点是否明确？,观察疾病的预后是否都采用统一的起始点或零点时间，观察对象都应处于病程的同一阶段，研究中不应该存在杂乱的零点时间。,2、研究对象的来源是否作了详细叙述？,研究对象来源于哪一级医院？,这些病例有何特征，是否影响预后的研究？,这些病例是否具有代表性？在病例来源上是否存在以下偏倚？,加拿大McMaster大学临床流行学教研室提出的评判标准,集中性偏倚 大型综合性医院或专种医院往往集中了该地区的疑难、重危病人，若在这类医院选择研究对象，则可能出现该种偏倚。,倾向性偏倚 在一些专科医院或大型医院某些专科病房，对本专科的病例多方面投入较多，而对普通病例在诊断、治疗、观察等方面可能都有忽略，如在这些医院中选那些普通病例进行研究，则可出现偏倚。因为这些病例可能会失去受仔细医学检测、评定其结局的机会。,诊断条件偏倚 在一些医疗了生条件落后的地区，由于没有特殊的检查方法帮助及时诊断，故这里的患者往往预后较差。,除叙述研究对象的来源方式外，还应说明患者年龄、性别、病情轻重、并发症等，以利于全面了解研究对象的基本情况。,3、是否随访了全部纳入的病例？,失访率是多少？失访原因是否交待清楚？失访对结果真实性的影响如何？,如果失访较多，则应千方百计找到部份失访病例，以估计失访对预后研究结局的影响程度；另外，如果是两组间比较，更应注意失访带来的偏倚，及失访可能造成的组间均衡性的破坏。,4、是否采用客观的预后指标？,5、判断结局的标准、观察终点的确定是否客观、明确？,6、判断结局是否采用了盲法？,可避免两种偏倚：,疑诊偏倚研究者竭力去寻找观察组中存在的被研究的预后因素，而对待对照组则不然。,预期偏倚凭主观印象判断预后。,7、是否排除了影响预后的其他因素的影响？,1、研究结果是否真实可信？,主要条件：,（）病例是否经过认真确定，并具有代表性，而且处于病程的相同阶段，通常是病程较早的阶段。,（）随访的时间是否足够长，是否随访完整？,次要条件：,（）是否叙述了判断结局的客观标准，是否采用盲法判断结局,（）作者是否对重要的预后因素进行了统计学的调整或校正；是否在各亚组也证实结论可靠？,1994年循证医学工作组提出的评判标准,、研究结果的重要性怎样？,（）是否报告了整个病程的预后结局，而不是某一时点的结局。即既要了解某一时点的生存率，还要了解生存曲线，在任何时点的生存率有何不同？,（）预后估计的精度怎样？即是否报告了预后结局概率的95可信区间？,、研究结果的实用性如何？,（）论文中所报告的研究对象和我们临床实际所遇到的病例是否相似？论文中作者是否将研究对象情况介绍清楚？,（）研究结果是否有助于对临床治疗作出决策，是否有助于对患者及其亲属进行解释？,预后循证举例,一、病例及临床问题,一位岁的妇女，高中退休教师，患有长期原发性高血压，一个月前出现了充血性心力衰竭的症状和体征，其他情况均无特殊。十二导联心电图显示，左室肥大，超声心动图结果为左室扩张和肥大，心脏舒张期功能和收缩期功能均受损，最大射血分数（EF）为35%。病人以期待的目光向主管医生询问到“我的心衰很严重吗？我今后要面对的是什么呢？”,二、疾病预后的循证步骤,.提出临床预后问题，并转化成可以检索易于回答的预后问题,.针对预后问题检索出相关的预后研究文献,.评价预后文献的研究质量,a）研究结果是否具有真实性,b）预后研究结果的重要性,c）研究结果的实用性,.回答病人的预后问题,二、疾病预后的循证步骤,（一）提出临床预后问题，并按照PICO原则进行转化,将病人的问题转化成可以检索（即包含关键词）和可以回答的问题。临床问题的转化可以采用PICO原则：,P:（Patient/Popultation）-,患有充血性心力衰竭的69岁妇女,I:(Intervention/prognostic factor/exposure),预后因素,C,:(Comparison),没有,O:(Outcome),生存,临床问题：,“充血性心力衰竭的患者，平均生存时间是多少？有哪些预后因素会影响？”,检索词：,congestive heart disease,progression,prognostic factor,survival,longitudinal studies,二、疾病预后的循证步骤,（二）检索预后证据,进入MEDLINE系统，键入“heart failure,congestive”,共出现3865篇文献，由于队列研究对预后证据最有效和有用，再键入“cohort study”，此时产生6156篇文献，用“and”逻辑运算符联接以上两个检索式产生8篇文献，在屏幕上逐一浏览，其中“Survival After the Onset of Congestive Heart Failure in Framingham Heart Study Subjects”一篇可能符合你的病人。,（三）评价预后证据,、真实性评价,Framingham心衰研究开始于1948年，共纳入5209例Framingham和Mass的居民，对纳入的居民事先进行了病史体格检查、生化和心电图测量。从1971年开始，又对进入最初队列的被研究者的后代，组成了一个子孙队列（5135人）进行追踪观察8至12年研究排除了17例已确诊患有心衰的病人。此外，在子孙队列中排除了881位父母高危的后代最初纳入研究的居民无心衰史，一直追踪到80年代共计652例心衰病例产生，从心衰发作起，这些病例正式进入预后研究队列，年龄分布从32岁到95岁，平均年龄为70岁病人来自于社区，观察人群数量大，故研究中的心衰诊断标准明确，每个病人必须满足心衰的两条主要标准或一条标准加上2条次要标准，且在40年的研究中，这一诊断标准一直沿用不变同时在考虑诊断时，注意排除了肺动脉高压、慢性肺部疾病、肝硬化、腹水及肾病综合征等。研究样本因此具有良好的代表性，所有心衰病人均是从首发病时即纳入研究，保证了所有研究病例处于病程的早期阶段。,该研究对652例病人平均追踪3.9年，共计551例病人死亡，病死率达84.5，除1例病人外，全部进行了随访因此，该研究的随访时间足够长，追踪率基本完整，近于100%,研究中采用的终点指标是“死亡”，为临床硬指标，不需要采用盲法,该研究除了观察心衰生存时间外，也对影响心衰预后的因素进行了研究并对年龄等混杂因素进行了调整研究发现性别对心衰预后有明显影响，女性比男性生存时间要长年龄对两性的预后都有影响，随着年龄增加，心衰死亡率随之增高心衰的病因对预后有重要影响，由瓣膜性心脏疾病及其他已知或未知原因所致的心衰比继发于冠心病的心衰预后更差亚组分析中发现，女性如果患有糖尿病和超声心动图显示左室肥厚者预后差其他临床特征，诸如高血压史、男性患有糖尿病、吸烟、心率、总胆固醇水平和胸部片显示心脏普遍扩大等，与充血性心衰预后没有显著的统计学差异。,上述心衰研究的证据是一项大型社区研究，纳入的研究病例具有很好的代表性，研究的设计严谨，有严格的诊断标准和排除标准，研究始点明确，病人均是第一次发生心衰，处于病程早期，随访时间足够长，几乎无失访，结局判断指标采用了硬指标，统计时，对年龄混杂因素进行了调整。因此，尽管是一项大系列的观察性研究，你可以用循证预后的评价标准作客观评价，如结果具有真实性，则进一步评价其他重要性。,、重要性评价,此项研究证据表明，充血性心衰发生后，中位生存时间在男性为1.66年，女性3.17年。1年、2年、5年、10年生存率，在男性分别为57%、46%、25%和11%，女性分别为64%、56%、38%和21%。同时也向我们提供了生存率曲线和影响生存的不良预后因素。但该文并未提及关于生存率的可信区间，无法判断该研究对心衰病人生存率估计的精确性如何，但是文中对每个预后因素提供了可信区间。因此，该证据对心衰患者的预后判断有着重要的价值。,、实用性评价,此项研究证据包括了所有发生心衰的轻、中、重型病人，样本量大，代表性好。完全适用于住院的心衰病人的预后判断参考。本例所列举的病人是第一次发生心衰，年龄67岁，与参与研究的心衰病人的人口学特征相符，病况相似，尽管存在人种及社会经济环境的差异，主管医生应该有信心使用这个研究证据。,、回答病人的预后问题,主管医生可以到病人床前，充满自信地告诉患者，进行心理安慰，并根据病情予以积极的治疗，以期获得更佳预后。同时，医生也增进和丰富了专业知识和提高了业务能力。,COX回归在预后研究中的应用,全称：比例风险模型（proportional hazard model）,1972 英国 统计学家COX首先提出，所以又称COX回归或COX模型。,它是一种多因素分析方法，通过它的筛选，可从多种因素中选出与疾病预后有真实联系的主要预后因素，同时可通过相应的函数关式反应各因素在影响预后过程中的相对比重。,