教学查房-心梗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心内科二病区教学查房,2013年4月23日,病例介绍,一般情况：李XX 男 47岁 个体经营者,2013-04-08 首次入院,主诉：反复胸痛2天，加重伴气紧半天,现病史（一）,患者自诉4月6日晚饭后休息时突然出现前胸部压榨性疼痛，并向左侧手臂放射，伴气促、大汗，并呕吐1次，为胃内容物，无头晕、头痛、发热、腹痛等不适。于当地医院急诊，行心电图示：窦性心动过缓，偶发室性早搏，急性前壁心肌梗死。,现病史（二）,经对症治疗后（具体药物不详）患者症状无缓解，因当地无床位而回家，疼痛15小时后症状缓解。患者于4月8日入当地医院就诊，以“冠心病 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死 Killip II级”入院，予抗心肌缺血、抗凝、抗栓、调脂、稳定斑块、减少心肌坏死、利尿等处理（具体药物不祥）。现患者为进一步诊治，遂住我院我科。,病例介绍,既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高 血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。,个人史：生于湖南省，久居广西省，否认血吸虫疫水接触史，,吸烟32年，每日40余枝,，无饮酒史，否认毒物接触史。,病例介绍,婚育史：19岁结婚，配偶健在，子女2男1女 均健在。,家族史：父亲于72岁因脑梗死病故，母亲健在，2弟健在，否认家族性遗传病史。,病例介绍,体格检查:体温：,37 脉搏：95次/分,呼吸：20次/分 血压：139/85mmHg,胸廓无畸形，双侧呼吸对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,未触及细震颤，心界无扩大，心率95次/分，律齐，心音无明显增强和减弱。无杵状指，双下肢无浮肿。,右上臂外侧可见大片暗紫红色斑片，边界清楚，压之不褪色，左上臂外侧可见小片类似皮损。,病例介绍,辅助检查：,2013-04-08 广西三江县医院,血脂：总胆固醇：6.29mmol/L；低密度脂蛋 白：5.65mmol/L；载脂蛋白A：11.66g/L；载脂蛋白B：1.56g/L,腹部B超：双肾结石，前列腺肥大,病例介绍,入院后检查：,入院心电图：1.亚急性广泛前壁心肌梗死；,2.II、III、aVF可见Q波。,尿常规（-）,大便常规（-）,肝炎全套（-）,心脏超声：,1.,左房增大,2.,室壁运动不协调,3.,二尖瓣、三尖瓣反流,4.,心功能减退,CAG,：,LAD,中段闭塞，右冠后降支近段严重狭窄,0.0,病例介绍,治疗：,1.双抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷,2.抗心室重构：培哚普利,3.降脂：普伐他汀,4.降压：美托洛尔,急性心肌梗死,定义：,心肌梗死是心肌缺血性坏死。,急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)是指供应心肌某一节段的冠脉血流急骤减少而引起的相应心肌不可逆的缺血性损害。,发病机制,基本病变是冠脉内的粥样斑块形成,绝大多数由于斑块破裂，继而出血和血栓形成，造成冠脉完全或不完全性闭塞。,少数由于粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛引起。,临床表现,胸痛：是最早、最突出的症状。,全身症状：发热，白细胞增高和血沉增快。体温低于,39,C，持续少于一周。,胃肠道症状,心律失常：见于75%-95%的病人，多发生于起病后12周内，尤其24小时内。,临床表现,低血压和休克：早期的休克可由于低血容量或疼痛引起，与心脏有关的原因是泵衰竭及心律失常。,心力衰竭,体征,可出现第一心音减弱，第三或第四心音奔马律。,约10%20%发病后23天出现心包摩擦音，多在12天内消失；,心尖区可出现粗糙收缩期杂音；胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音。,心律失常、休克或心力衰竭体征。,实验室检查,心肌坏死标志物测定：,1.心肌酶学检查：CK、CK-MB、,AST,、LDH,2.肌钙蛋白（Troponin,Tn）：是心肌细胞损伤的可靠指标，特异性高(TnITnT),3.,肌红蛋白：0.5,2h开始升高，持续18,30,小时。有利于心梗的早期诊断和再发心梗的诊断。,AMI时心肌酶的变化,酶,开始升高时间,达高峰时间,持续时间,CK,6h,24h,3-4d,CK-MB,4h,16-24h,3-4d,AST,6-12h,24-48h,3-6d,LDH,8-10h,2-3d,1-2w,心电图特征性改变,宽而深的,Q波(病理性Q波)。,ST段呈弓背向上型抬高。,T波倒置。,背向心肌梗死区的导联出现相反的改变,，即,R,波增高、,ST,段压低和,T,波直立并增高。,心电图动态改变,发病数分到数小时（超急性期）：巨大高耸,T波，ST段斜行性抬高，室内传导阻滞,梗死后数小时到数天（急性期）：ST段呈单相曲线抬高，坏死性Q波，T波直立,数日至数周（亚急性期），表现为抬高的ST段逐渐下降，T波倒置，Q波加深；,数周至数（陈旧性期）：多数病例Q波不变，T波倒置可持续存在或逐渐恢复。,心肌梗死的ECG定位诊断,前间壁：,V1、V2、V3,前壁：V3、V4、V5,前侧壁：V5、V6、V7,下壁：II、III、aVF,AMI的鉴别诊断,心绞痛,急性心包炎：胸痛持久，发热，ST段弓背向下上抬（aVR除外）,急性肺动脉栓塞：胸痛、咳血、气促、休克,急腹症,主动脉夹层：剧痛，迅达疼痛高峰,AMI的并发症,乳头肌功能失调或断裂（,dysfunction or rupture of papillary muscle),心脏破裂(rupture of heart),栓塞(embolism),心室壁瘤(cardiac aneurysm),心肌梗死后综合征(postinfarction syndrome),急性心肌梗死的诊断,典型的临床表现。,心电图异常。,心肌酶升高。,三项中任何二项存在即可确诊AMI,急性心肌梗死的治疗,解除疼痛,开通闭塞的冠状动脉：PCI、CABG,防治心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,监护与一般治疗,疑问,如何早期诊断不典型的急性心肌梗死？,望各位教授、老师予以指导！,Thanks,for your attention,赵成磊,