静脉输液的技巧.ppt

静脉输液的技巧n 静脉输液是临床上最基本的护理技术操作之一，在护理工作中占有非常重要的地位，为了提高穿刺成功率，减轻病人痛苦，保证输液质量，经临床实践与研究总结出下列技巧，现介绍如下。n 一、选择血管的技巧一、选择血管的技巧n 选择血管宜“先远后近，先浅后深，先细后粗，先手后足，先难后易”，做到计划性、长期性。n1、水肿病人静脉往往不明显，不需要急着扎止血带，我们要沉着、镇静，做到心中有数。先抬高注射部位或肢体，用手指压迫穿刺部位，应按静脉走行的解剖位置，以暂时驱散皮下水分，显露静脉后再行穿刺为好。n2、肥胖病人的静脉皮下脂肪较厚,静脉细、深，要凭感觉触摸血管的走向、深浅、用指尖在穿刺的静脉处掐个压痕，消毒皮肤及右手拇指、食指，边进针边触摸不滑动，摸准后再以30斜角深进针，回血后将针头稍挑起送入血管内即可成功。n3、特别消瘦、血管硬化、弹性差，滑动、弯曲的患者 穿刺时止血带距离穿刺部位1015cm，穿刺者用左手拇指和食指分别固定血管的两端或左手固定穿刺部位的皮肤、血管。针尖直对血管以2030角快速刺入，放平针体再缓慢进入少许，固定针柄。n4、对于血液粘滞度增高的患者 比如严重感染、败血症、慢性支气管炎、肺心病等，选好静脉消毒后再扎止血带，迅速穿刺，见回血后，先打开调节器，再松止血带，调节器的位置要放置低些，以减少回血量，从而减少血栓阻塞针头的机会。n5、末梢循环差、脱水、营养不良的患者 这类血管穿刺后回血慢甚至不回血，这时不要着急拔针或再进针，更不能反复挤压输液器，以免液体进入皮下造成局部肿胀。可分离头皮针与输液管的衔接处，如有回血则穿刺成功;另外，一手固定针柄，另一手拇指在穿刺血管的上方离针头23cm向针头方向挤压，有回血则穿刺成功。有时凭感觉，我们平时要多细心体会。n 血管选择的正确与否是能否“一针见血”的重要因素。我们通常都会选择柔软、粗直、弹性好的血管，可临床上常可遇到很多年老体弱及患有慢性病的患者，他们的手足静脉大多细小表浅而且皮下脂肪少、血管活动度大，稍不注意就可能使穿刺失败。所以在穿刺前，一定要仔细查看血管特点，看清血管走向，摸清深浅，而且在进针时宁浅勿深。对于短期输液的患者可选择有弹性、粗直的血管，以在光洁、无瘢痕的皮肤处进针为宜。选择上肢静脉时，尽量选择桡侧血管，因尺侧神经末梢更丰富，痛觉更强。尽量选择较平坦的位置，这样固定较好，患者轻微活动不易外渗。在抢救时则需争分夺秒，应尽量选择离心脏较近的大静脉给药。对于要长期输液的患者则要从远心端到近心端，从细血管开始，合理安排。对于那些血管极不好找的患者切忌用手拍打血管，那样容易使凝血功能不好患者的针眼再次出血，我们可以让患者的手热敷或下垂几分钟。结扎止血带方法结扎止血带方法结扎止血带方法结扎止血带方法静脉穿刺方法静脉穿刺方法静脉穿刺方法静脉穿刺方法n 二、具体手法二、具体手法n1.持针手法 静脉穿刺时，右手拇指、食指持针柄上下面，刺入皮肤后，拇指、食指持针柄前后面，穿刺成功率高，病人痛苦轻。因为在进针的开始，手持针柄的上下面，接触面积大，用力均匀，针头稳定，针头进皮速度快，痛觉作用时间短，病人疼痛轻。针头刺入皮肤后改为拇指、食指持针柄的前后面，以暴露针梗的尾部，便于观察静脉回血，以免刺破血管。n2.不同病人的静脉穿刺法 对血管粗而明显易固定者，应以20角从正面或旁侧进针；对皮下脂肪少静脉易滑动者，左手拉紧皮肤以固定血管，以30角从血管右侧快速进皮刺入血管易成功；对脱水或血管充盈不足的病人，先采用热敷使血管扩张，针头从正面以25角快速进皮，然后轻轻挑起皮肤，当针头进到14时，针头稍向下倾，再挑起静脉慢慢进针到位，这样使上下血管壁分离，以免刺破血管；对浮肿的病人应选择粗血管，用拇指沿血管走行按压使之暴露，消毒后快速进针；对头皮静脉穿刺的病人以5角采用直刺，进皮后沿血管方向缓慢下潜，见回血后前进少许即成功。n3.易回血法 按常规输液排气后夹紧调节器，调节器下部的输液管前端返折，并挤去前端液体0.2ml或0.5ml，固定返折处，穿刺针进入皮下后，松开返折处，按常规法穿刺血管，一旦刺入血管，可见快速回血。若血管不见回血时，可用手向远心端挤捏头皮针塑料管，增加头皮内的负压即见明显回血。一是调节器高调法，即穿刺前将调节器调到紧贴莫非滴管下端，二是调节器高调输液瓶低位法，即调节器在高调的基础上放低输液瓶法，这两种方法成功率很高。由于输液管内充满液体和输液瓶的低位置，具有一定的虹吸作用;高调输液器，输液管内承受回血的余地增加，所以头皮针一旦进入血管，就很容易回血。4.非握拳穿刺法 扎止血带，患者手背向上自然平伸，护士掌心向下，紧握患者手指根部及手指，拇指、食指分别在患者手背两侧，绷紧手背皮肤，选择血管进行穿刺，穿刺角度为515。此法穿刺血管暴露明显，易于穿刺成功。n5、无痛注射穿刺法 皮肤痛觉神经纤维大多数分布于表皮，经研究表明*近尺侧的静脉穿刺时疼痛最轻，而*近桡侧的静脉穿刺时疼痛最明显，这可能与神经分布、皮肤松弛及张力大小有关。减轻进针疼痛的方法还可以利用针尖刃面的锐度，穿刺时斜面略向左，减少针尖对组织的切割和撕拉，以达到减轻疼痛和减少组织损伤的目的。n6、扎两根止血带法 在肘关节上及腕关节内关穴处各扎一根止血带于肘窝部行静脉穿刺取血，比扎一根止血带效果好，对一些不能主动握拳配合的，可代替握拳，同时局部血管充盈度满意。此法不仅适合儿童，也适合成人中因消瘦、血管不固定、不充盈、肌张力低下、衰竭及无力握拳患者。并在此基础上，扩大到手背(止血带一根扎在腕关节内关穴处，另一根扎在25指的第一节指节处)、足背(止血带一根扎在踝关节的内踝上6cm处，另一根扎在足部15跖骨小头处)的静脉输液，对明显水肿及肥胖难以进行静脉穿刺的患者，用两根止血带，上下相距约15cm，捆扎肢体，1min后，松开下面一根止血带，这时该部位看到靛蓝色的静脉，利于穿刺。n7、穿破后的补救方法 对静脉穿刺时扎穿血管后，采用指压扎穿部位法止血进行补救，即扎穿血管后，针头缓慢往外撤，当有回血停止，立即指压扎穿部位，同时松开止血带，用1条胶布固定针柄。先以指重压1s左右，然后打开输液调节器，手指轻按以液体能缓慢通过为准，观察1min左右无外渗可停止按压，胶布固定针头，调整滴数。认为此法特别适用于婴幼儿、老年人和不易寻找血管的患者。对此方法作了进一步的补充，即扎穿血管后，针头外撤有回血后，不应停止，还应将针头再前行少许，使针头超过扎穿部位，可避免渗漏。在作静脉穿刺时，输液针头应留1/4长度的针梗在皮肤外，才能实现穿破血管后加以补救。n8.拔针后按压法 在静脉穿刺时皮肤针眼和血管针眼往往不在同一点，两者距离与进针角度及皮下脂肪厚度有关。因此，输液完毕拔针时将棉签与血管平行直压在血管上，棉签顶端超过皮肤针眼近心端12cm，使皮肤针眼及血管针眼同时被压。切勿用力按压血管时拔针，因按压力与快速拔针时针尖的锐角会产生切力，导致切割血管的机械性损伤，而应轻压皮肤，迅速拔针后再稍加力量按压23min，这样能减少皮下出血的发生。肘部静脉穿刺后让患者伸直前臂，棉签与血管平行按压35min即可，切忌曲肘压迫止血。以免形成皮下淤血。n不同进针长度对血管壁的损伤 通过临床观察，在同一体同一药物同一部位进行静脉穿刺，针头进入血管短的，对血管的损伤小，血管使用寿命长，病人疼痛反应小，反之则相反。这主要是因为注射针头对血管壁的局部机械性损伤所致。进入血管的针头越长，对血管壁的机械性刺激和损伤面积越大，对血管壁的损伤越严重，红细胞及其血浆成分渗出越多，血管淤血越明显。由于大量血管内皮细胞被破环，胶原暴露，极易激发血栓形成及血栓极化而阻塞管腔。提示临床上静脉输液穿刺时见回血后，确定针头在血管内，在能达到牢固固定好针头的前提下，应尽量减少进入静脉的针头长度。特别是长期输液的危重病、慢性病、肿瘤化疗病人，对延长病人静脉的使用寿命、减轻病人的痛苦、预防静脉炎的发生有着重要的临床使用价值。如何提高静脉穿刺成功率n(1)成功的穿刺,不仅要有熟练的技术,笔者认为还要有良好的心理素质和自信心理，常用“我要是打不上,别人都打不上”这句话鼓励自己，事实证明很有效果。(2)穿刺部位的选择。对于普通静脉,一针见血并不难,但对于特殊的患者和静脉,我们就要掌握一定的技巧，比如象烦躁好动、不合作的、尿频、腹泻等患者，穿刺部位的选择与固定至关重要。一般不选择下肢静脉，因为下肢静脉血流缓慢易导致血栓且患者活动不方便，除非迫不得已时选择足背或者小腿静脉，这些地方远离关节且对患者活动影响不大。可常规穿刺，针头固定好后，在距离穿刺点510cm左右处再用一条胶布固定输液皮条，以防患者活动时牵拉针头，另外，输液皮条管不要牵拉太紧，要给患者一定的活动范围。(3)正确评估静脉，对于血管条件非常差的患者，我们不要急于穿刺，先要认真评估血管，包括静脉的走向、深浅、粗细、弹性，如何进针，如何固定，肢体如何放置才不影响患者的舒适度，对于静脉特别短的，在穿刺点下23cm处进针，进针前比一下针体与血管的长度。(4)止血带松紧度适宜，过松时，压力增大，进针后血液外溢，造成患者情绪紧张、害怕，过松时，血管不充盈，达不到穿刺效果，另外，扎止血带时间也不能过长，有报道以40120s为最佳穿刺时间。n(5)不能拍打穿刺部位，尤其是扎止血带后，用力拍打，患者很是痛苦，且效果也不明显，我们可以用右手的拇指在穿刺的部位反复揉搓，力度以患者不感觉疼痛为宜，这样效果很好。(6)在腕关节以下的手背及手指指静脉穿刺时不主张嘱患者握拳，因为握拳时，手背肌肉拉紧，导致血管扁平，骨骼隆突明显，也增加了静脉的弯曲度，穿刺时若针头斜面进入血管内较浅，松拳后，由于血管轻微回张，那么针头斜面有可能部分突出血管外，造成外渗现象。握拳还可以使皮肤呈横向走向，加大进针阻力，不利于穿刺，加重患者的痛苦，穿刺者可以握住患者的四指或五指下压使掌关节和腕关节呈微弯曲状，或者穿刺者可以用左手将患者穿刺手背固定成背隆掌空的握杯状。进针角度以4045最好，这样减少斜面和皮肤接触面积，患者不感觉疼痛，进入皮肤后迅速下压针体以2015进入血管。(7)进针角度的选项，教科书中，静脉穿刺进针角度是以2030。据研究报道2，一般病人可选择45角左右进针，对老年人浅小静脉穿刺可选择35角进针，对指(趾)背侧静脉穿刺，可选择1015角进针，对老年血管壁厚、硬、易滚动者，易选择40角进针，对小儿头皮静脉、手背、足背浅静脉、指(趾)间静脉，选择1045角进针;肘静脉、大、小隐静脉，选择2030角进针;增大针头与皮肤间的进针角度，可减轻进针引起的疼痛或达到无痛注射，这与注射时皮肤所承受的压力、针头斜面与皮肤接触的时间、神经血管分布、皮肤结构特点有关。据有关报道3：45角进针成功率最高，60角进针疼痛最小。常见输液的并发症n静脉炎的分级（INS）n0级：没有症状n1级：输液部位发红，有或不伴疼痛n2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿n3级：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索祥物形成，可触摸到条索状的静脉n4级：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉1英寸，有浓液渗出对静脉炎进行分级，利于进行区分、记录、管理及追踪。n临床表现n按临床表现进行临床分型，包括：n红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛。n硬结型：沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感。n坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层。n闭锁型：静脉不通，逐步形成机化。（血栓性静脉炎）严重者可出现发热等全身症状。4.静脉炎发生率的计算n 静脉炎的例数n静脉炎发生率=100%n 静脉输液的总数n静脉炎发生率应低于5或更低（INS标准），如果静脉炎的发生率高于5，应寻找原因并予以排除。n输人刺激性较强的药物时，应选用粗大的血管或留置深静脉导置管，在患者血管条件允许的情况下，进行PICC置管可优先选择贵要静脉。n静脉炎的处理n停止在患肢静脉输液；n将患肢抬高、制动；n局部进行热敷或热湿敷（50硫酸镁或95酒精）；n搽喜疗妥软膏；n中草药外敷；还可以用院内制剂活血合剂配合熏洗治疗。n必要时全身应用抗生素治疗；n营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力。n药物渗漏包括渗出和外渗n渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。n外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。一、临床表现：1、轻度炎性改变：局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。2、重度：局部皮肤苍白继而出现水疱；严重者出现紫黑色，如不及时处理皮下组织坏死、形成溃疡。甚至累及深层组织n阿霉素（ADM）n表阿霉素（E-ADM）n柔红霉素（Daunorubicin）n氮芥（HN2）n丝裂霉素（MMC）n长春新碱（VCR）n长春花碱酰胺（VDS）n长春花碱（VLB）n去甲长春花碱（NVB）等n（6）刺激性药物：外渗后可以引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物。n卡氮芥（BCNU）n氮烯咪胺（DTIC）n足叶乙苷（VP-16）n鬼臼噻酚苷（VM26）n链脲霉素（STZ）等n1.如何判断是否外渗：首先观察注射部位有无肿胀，对肥胖患者用手适中按压注射部位，如外渗时有凹陷或有张力无弹性；对暴露的血管可观察血管的硬度走向有无条索状的红线。询问病人有无胀痛感。挤压针管有无回血时，最好针头保持水平位，切记不应针尖翘起挤压针管。2.渗漏的预防n（1）提高穿刺技术。n（2）尽量避免使用静脉钢针。n（3）需要中、长期静脉输液的病人，建议使用静脉中长导管或行深静脉插管。n（4）输注易致渗漏损伤的药物时，应选弹性好且较粗的血管，避免选用下肢静脉。n（5）最大程度地稀释药物，尤其是化疗药物。n3.化疗药物外渗的处理n（1）立即停止输液。n（2）以空针回抽渗漏于皮下的药液然后拔针。n（3）化疗药物：.常规：2%普鲁卡因2ml或2%利多卡因5ml加地塞米松5mg加生理盐水5-10ml皮下注射，以稀释药物、减慢化疗药物吸收和镇痛。需作多处皮下注射，范围大于发生渗漏的区域n（4)热敷：促进药物分散吸收，长春碱、长春新碱、足叶乙甙推荐热敷。n(5).冷敷：使血管收缩减少药物吸收，同时也可缓解疼痛，抑制局部炎症。阿霉素类、柔红霉素、紫杉醇类、氮芥、伊立替康外渗24h内首选冰敷n(6)药物外敷：n药物涂抹：氢化可的松软膏、艾洛松乳膏、喜疗妥软膏、京万红软膏、湿润烧伤膏。n中药湿敷：云南白药用酒调成糊状外敷，六神丸研末加适量蜂蜜调成糊状，如意黄金散，新癀片粉白醋，技巧是穿刺成功的关键，在工作中，我们要树立信心，同时要加强自身的业务学习。在实践中要不断总结，分析穿刺失败的原因，同样的错误不要再犯，这样不断的丰富自己，提高自己，更有善于探索，掌握更多更好的穿刺技巧，更好地服务患者，也武装了自我。谢谢