复发转移乳腺癌治疗实践和思考-宋三泰.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晚期乳腺癌规范治疗的病例讨论,复发转移乳腺癌治疗实践和思考,2008.7.26,有病灶,的治疗,术前新,辅助治疗,复发转移,解救治疗,跟着具体,病灶的,疗效走,无病灶,的治疗,术后,辅助治疗,跟着循证,医学的,证据走,乳腺癌的治疗,解救治疗的四件事,要有明确的目标病灶，,要有合适的检查手段及时间，,要排除既往，选择解救用药，,要效不更方，用到 TTP。,第一件事:,要有明确的目标病灶,要有明确目标病灶,假如在解救治疗中，所有的目标病灶,都是稳定不变，或略有好转，,但乳腺癌标记物持续增高，怎么办？,马上更改治疗；,继续原方案治疗；,深入排查有无复发转移病变。,要有明确目标病灶,乳腺癌术后，辅助化疗后。,胸壁单个复发结节，手术切除，病理证实：,“纤维结缔组织内见浸润性导管癌,浸润”，,免疫组化三阴，建议下步治疗：,局部放射治疗；,内分泌治疗；,化疗；,4.暂不治疗。出现目标病灶后，再治疗,要有明确目标病灶,有例患者在紫杉醇辅助化疗中，,例行骨扫描检查发现，,患侧肋骨有浓聚，怎么办？,继续原方案治疗；,局部放疗,双,膦酸盐,；,更改全身方案，继内分泌或化疗,确定有无骨转移后，再安排治疗,合适的检查手段及时间,有例患者在紫杉醇辅助化疗中，,例行骨扫描检查发现，,患侧肋骨有浓聚，,ECT 能肯定骨转移的诊断吗？,X光片,CT 骨窗扫描(肋骨三维重建）,核磁共振成像检查？,不能手术的期病人，PET-CT显示广泛转移，,6个周期 AT化疗，其间未作任何检查，,化疗结束复查PET-CT病情有所恶化。,合适的检查手段及时间,不能手术的期病人，PET-CT显示广泛转移，,6个周期 AT化疗，其间未作任何检查，,化疗结束复查PET-CT病情有所恶化。,辅助治疗跟着人家的文章走；,解救治疗跟着自己的疗效走。,解救治疗是“效不更方，无效必改”。,怎么能定死6个周期,AT化疗，,还敢中间不作任何检查。,既耽误时间，又消耗体力，还浪费金钱。,合适的检查手段及时间,PET-CT 中的 CT,普通CT,定位CT,诊断CT,管电压，管电流,都较低,放射剂量,较大,拍摄时不憋气，,肺部图像较模糊,憋气拍摄，,图像清晰尖锐,两种,CT,的比较,合适的检查手段及时间,疗前用 PET-CT 只是为初筛，,了解病变的范围及部位，,但无法细致比较，评价疗效,疗前就应当再拍一个普通CT,将所有的目标病灶变成 诊断 CT,的图像，作为基线数据以备后查,合适的检查手段及时间,合适的检查手段及时间,2000年2月4日,2000年3月2日,2000年4月12日,合适的检查手段及时间,合适的检查手段及时间,每月检查,可以及早发现病情的恶化，,不再作无用的治疗；,每月检查,可以及早发现有效的病例，,随后立即进行一个月的确认；,为了减轻病人负担，,虽然 CT 是推荐的检查方法，,可交叉应用胸片或 B 超等价廉检查，,但一旦病变好转或恶化，,必须立即加用 CT记录和确认,合适的检查手段及时间,第三件事：,排除既往，选择解救用药,化疗新药的临床研究,例如紫杉类、希罗达等上市前，,先做二、三线解救的,，,期,临床试验，,先做用过蒽环类的病人；,一组用试验药紫杉类或希罗达；,另一组用蒽环类药物为对照药,但蒽环类失败的病人不能入组,什么叫蒽环类失败,辅助治疗失败,解救治疗失败,要排除既往选择解救用药,蒽环,辅助失败,的标准,停药后 612月内复发（失败）,停药后 6月内复发（耐药）；,12月内复发（原发耐药）,12月以上复发（继发耐药）；,辅助治疗中进展复发（原发耐药）,12月内复发（继发耐药）；,要排除既往选择解救用药,蒽环,解救,失败,的标准,解救有效，最后次治疗后,12月内进展（失败）；6月内进展（耐药）；,治疗过程中进展无效（原发耐药）,治疗过程中曾有效，后又进展（继发耐药）,解救中进展，不论开始有效或无效（耐药）,治疗后3月内进展（耐药）,4周期解救仍是SD（失败）,解救从未好转的PD患者（耐药）,要排除既往选择解救用药,NCCN 指南,晚期乳腺癌（IV期、转移复发）,受体阳性,仅有软组织、骨转移，,或没有症状的内脏转移,一年内曾用TAM,芳香化酶抑制剂,一年以上未使用TAM,绝经后,绝经前,芳香化酶抑制剂,或TAM,LHRH,TAM,or 芳香化酶抑制剂,恶化,连续使用3 种内分泌治疗均失败或出现有症状的内脏转移,化疗,受体阴性,或有症状的内脏转移,或激素治疗无反应,要排除既往选择解救用药,用,过,辅,助,T,A,M,未,用,辅,助,T,A,M,8%,23%,TAM 解救,来曲唑解救,29%,31%,要排除既往选择解救用药,排除“既往”，选择解救用药,1.,不用既往辅助治疗用过药物,2.不用既往解救治疗未控的药物,3.不用既往解救一度有效，,但继用无效药物,4.既往有效，只因 TTF（非病变进展）,停药者，尚可考虑再用,要排除既往选择解救用药,第四件事：,效不更方,用到TTP,宜将剩勇追穷寇，,不可沽名学霸王。,毛泽东,解救治疗停药指征：,1.用到病情进展,2.身体无法耐受,（包括蒽环类最大耐受剂量）,3.经济难以承受,效不更方,用到TTP,女性58岁,乳腺癌术后3年，肋骨转移,ER(+)绝经5年,用泰素帝+希罗达 3周期有效，,自我感觉好，化疗反应不重,要效不更方，用到 TTP,泰素帝+希罗达 疗前,1,周期后,2,周期后,3,周期后,女性58岁,乳腺癌术后3年，肋骨转移,ER(+)绝经5年,用泰素帝+希罗达3周期有效，,自我感觉好，化疗反应不重,要效不更方，用到 TTP,1.改用内分泌治疗,2.为防止耐药，改其他方案化疗,3.继用原方案化疗,总生存,OS,解救,治疗,病变进展,时间,TTP,辅助,治疗,无病存活,时间,DFS,手术,治疗,姑息支持,治疗,1，2，3线,要效不更方用到 TTP,患者女，54岁，,应用AIs作解救治疗，,所有的目标病都是稳定不变，,但E,2,持续偏高，还有上升趋势。,已经从来曲唑改为阿那,曲唑，,又从阿那曲唑改为依希美坦，,下步,怎么办？,要效不更方用到 TTP,45例,中位45岁,(39-52),年轻妇女,应用AIs,10例月经恢复,1例怀孕,1例 E,2,1500pmol/L,潮热减轻,12例,（27%）,恢复,卵巢功能,J Clin Oncol 24:2444-7,2006,英国专家建议,40岁以下，辅助治疗时不单用AIs,40-50 岁辅助治疗最好先用 TAM,连续检测激素水平6个月,E,2,10pmol/L,可单用AIs,E,2,10pmol/L,应考虑去势或用TAM,月经出血，潮热突然消失立即就诊,严格避孕,个案有诺雷德后恢复的，卵巢切除最保险,pgpg,pg/mL pmol/L3.66,pmol/Lpg/mL3.66,绝经,20pg/mL;70pmol/L,10 pmol/L;3pg/L,51.06pg/mL,49.93pmol/L,