脑卒中急救.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性脑卒中急诊救治进展,中国缺血性脑血管病防治指南,2010,AHA,心肺复苏与心血管急救指南,2005-2010,短暂性脑缺血发作中国专家共识,2011,常见急性脑卒中的类型,缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作（,TIA,）,脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）,出血性脑卒中,脑出血,蛛网膜下腔出血,急性脑卒中,-,有效的治疗方法,按照循证医学要求，目前有证据说明对卒中治疗有效的是：,卒中单元,溶栓,抗凝治疗,抗血小板治疗,急性脑卒中的急诊救治,2005-2010 AHA,心肺复苏与心血管急救指南,脑卒中生存链,迅速的,EMS,急救服务,派遣,迅速的,EMS,系统转运，,并事先通知,接诊医院,迅速的,院内诊断,和治疗,迅速识别脑卒中,警报征象，,及时作出反应,(,译者：呼叫,),卒中急救流程,NINDS,时段目标：,急救到达,0,分钟,急救到达,10,分钟,急救到达,25,分钟,45,分钟,60,分钟,2.EMS,评估和及时反应,4.,卒中小组或会诊评估,(,完成,CT,扫描,),1.,院前,-,确认可能脑卒中的体征,5.,确认是否有脑出血（,CT,读片）,3.,急诊科,-,即刻总体评估和急救,6.,无出血,-,可能为缺血卒中,7.,有出血，专科会诊，手术？,8.,是否可以溶栓？,10.,是！溶栓知情交待,-,溶栓,9.,否，给阿司匹林,11.,开始卒中常规治疗,急性脑卒中的急诊救治,2005-2010 AHA,心肺复苏与心血管急救指南,1.,确认可能脑卒中的症状和体征，激活,EMS,注意,:,脑卒中的体征和症状可以很轻微的,脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状,一旦认为可能脑卒中,立即呼救,突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧；,突然意识混淆，说话或理解困难，,突然单眼或双眼视物模糊，,突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失，,原因不明的突然剧烈头痛,0,分钟,急性脑卒中的急诊救治,2005-2010 AHA,心肺复苏与心血管急救指南,2.,严格的,EMS,评估和及时作出反应,*第,1,，,2,步应在,10,分钟内完成,开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧,进行院前脑卒中评估,(,推荐,2,种量表,),确认患者尚属正常的最后时间,运送：根据患者情况将其送往适合的具备卒中单,元的中心，带目击者，家属或保姆随行,预先通知接诊医院,在可能的情况下检测血糖,关于急性脑卒中的急诊处理,20052010 AHA,心肺复苏与心血管急救指南,表,2 LOS ANGELES,院前脑卒中筛评表,(LAPSS),用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病。,若,1-6,项均为“是”,(,或“未知”,),，应通知医院有可疑脑卒中病人。,若各项为“否”，按常规治疗流程进行。,说明：,93,脑卒中病人,LAPSS,评分阳性,(,敏感性,93,),，,97,LAPSS,评分阳性的人患有脑卒中,(,特异性,97,),。,必须注意到即使,LAPSS,评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。,项目 是 未知 否,1,年龄,45,岁 ,2,无癫痫发作或癫痫意识不清病史,?,3,发病时间,24,小时 ,4,平素患者不坐轮椅或不卧床,?,5,血糖在,60-400mg,dl,之间 ,6,以下,3,项检查有明显左右侧不对称,(,必须单侧,)?,对称 右侧弱 左侧弱,面部表情微笑痛苦时 下垂 下垂,抓握 力弱 力弱,无力 无力,上肢力量 下落 下落,快落 快落,关于急性脑卒中的急诊处理,2005-2010 AHA,心肺复苏与心血管急救指南,4.,立即由脑卒中小组或组织者进行评估,5.,确认（,CT,检查）是否有脑出血,患者既往史,确认发作时间,进行神经系统检查,(NIHSS,或,CNS),分析,CT,结果,25,分钟,卒中？,院前脑卒中的识别,中国缺血性脑卒中防治指南,2010,一侧肢体（伴或不伴面部）无力、沉重或麻木；,一侧面部麻木或口角歪斜；,说话不清或理解语言困难；,双眼向一侧凝视；,一侧或双眼视力丧失或模糊；,眩晕伴呕吐；,既往少见的严重头疼、呕吐；,识障碍或抽搐。,脑卒中患者的运送及目标,原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院,尽快送至有急救条件的医院,（能进行急诊,CT,检查，有,24,小时随诊的脑卒中专业技术人员）,始终要注意维持生命体征稳定！,医疗机构需做出快速反应。,*制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理,(,绿色通道,),急救绿色通道与时间延搁,从出现症状到病人得到专业化救治的时间分为,3,段：,出现症状到呼叫急救,院前急救（接听、启动、派遣、转运）,院内急诊（接诊、分诊、检查与评估、急诊处理、专科会诊、入院,),院前现场处理及运送,中国缺血性脑卒中防治指南,2010,应尽快将患者送至附近有条件的医院（能,24h,进行急诊,CT,检查）,现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：,处理气道、呼吸、循环问题,心脏观察,建立静脉通道,吸氧,评估有无低血糖,应避免：,非低血糖患者输含糖液体；,过度降低血压；,大量静脉输液。,应迅速获取简要病史，包括,：,症状开始时间；,近期患病史；,既往病史；,近期用药史。,推荐意见：,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，,应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的,医院（,级推荐,）。,EMS,反应,:,生命体征,CCSS,中国脑卒中专家共识,A,气道,-,保持气道通畅,下列情况插管,:,昏迷,通气不足,吸入危险,B,呼吸,-,氧饱和度,(,达不到,90%,者机械通气支持,),-,使通气保持正常,C,循环,-,开放静脉通道,Ringer,氏液或,NS,，不输葡萄糖,-ECG,-BP,查血糖除外低血糖,血压不能偏低，除非极端情况,治疗高颅压、发热、抽搐,急诊处理流程,疑似脑卒中,生命体征评估,抢救,生命体征不稳,生命体征平稳,脑,CT/MRI,扫描,确诊脑卒中,缺血性卒中,发病,220 mmHg,或平均血压,120 mmHg,时,应给予降压治疗,;,一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控制在,180/110 mmHg,以下,但不应低于,160/100 mmHg,。,中国缺血性卒中指南（,2010,）,准备溶栓者，血压控制在,180,/,100mmHg,以下。,缺血性脑卒中后,24,小时内血压升高患者应谨慎处理。,先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐等情况,如血压持续升高,200mmHg,/,110mmHg,或伴有心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可选用拉贝洛尔、尼卡地平等药物，缓慢降压,正在服用降压药者,病情平稳，可于卒中,24,小时后开始恢复用降压药物。,缺血性卒中准备再灌注治疗患者的高血压处理,符合再灌注治疗条件的患者，如果血压大于,185/110 mm Hg,拉贝洛尔（,Labetalol,）,1020 mg IV over 12,分钟内,可重复,1,次,或,尼卡地平（,Nicardipine,）,IV 5 mg/hr,每,515,分钟调节每次递增,2.5 mg/hr,，最大速度,15 mg/hr;,达到目标血压后降低到,3mg/hr,或,其它制剂,(,如：,hydralazine,enalaprilat,etc),也可以考虑（如果适合）,如果不能达到低于,185/110 mm Hg,就不要使用,rtPA,溶栓和其它再灌注过程中和溶栓后的血压管理：,溶栓开始到,2,小时，每,15,分钟测量一次血压,溶栓开始,2-8,小时，每,30,分钟复查一次血压,溶栓开始,8-24,小时，每,60,分钟复查一次血压,如果收缩压,180230 mm Hg,或舒张压,105120 mm Hg,拉贝洛尔,10 mg IV,随后持续静脉点滴,28 mg/min,或,尼卡地平,IV 5 mg/h,调节到期望的效果，每次增减,2.5 mg/hr,，每,515,分钟调节一次，最大量,15 mg/h,如果血压不能控制，或舒张压大于,140 mm Hg,考虑使用硝普钠,缺血性卒中不适合再灌注治疗患者的高血压处理,考虑降低血压的指征：收缩压大于,220 mm Hg,或舒张压大于,120 mm Hg,，或者合并有以下的器官、系统损伤情况：,急性心肌梗死,充血性心力衰竭,急性主动脉夹层,合理的降压目标为第一天内降低血压,15%-25%,自发性脑内出血血压升高时的治疗建议,2007,年成人自发性脑内出血治疗指南,（,1,）如果收缩压,200 mmHg,或平均动脉压,150 mmHg,，要考虑用持续静脉滴注积极降压，血压的监测频率为每,5,分钟一次,（,2,）如果收缩压,180mmHg,或平均动脉压,130mmHg,，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压,60,80 mmHg,（,3,）如果收缩压,180mmHg,或平均动脉压,130mmHg,，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压,110 mmHg,或,目标血压为,160/90 mmHg,），,每隔,15 min,做一次临床复查,（,4,）近期完成的,INTERACT2,研究提示：积极的强化控制血压，目标为收缩压,140mmHg,以下,可以降低致残程度。,降低颅压,保持良好的体位以避免静脉压迫；,头抬高,20-30,；,避免静脉内输入低渗溶液；,维持正常体温；维持正常血容量，,（以上对于降低颅压都是有利的）,对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是,0.25-0.5g/kg,，,20,分钟静脉点滴，每日,4-6,次。也可以使用强利尿剂，如速尿,40-60mg/,次；,对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低颅压。,血糖控制,有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖,10mmol/L,，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖。,体温控制,体温,37.5,应予治疗。（,38 2010,）,高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率。,诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用。,目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中。,其他支持治疗,病人的监护包括生命体征监护、气道支持、给氧、通气及营养支持。,一般卒中病人需要每小时给,75,100ml,生理盐水以维持正常血容量。,对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物治疗，如安定,5mg,静脉注射，应注意其呼吸抑制作用；,不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽搐后给抗惊厥药物防止复发。,短暂性脑缺血发作,（,TIA,）,定义,:,由颅内血管病变引起的,一过性或短暂性、局灶,性脑或视网膜功能障碍；,临床症状一般持续,10,15,分钟，多在,1,小时内，不超过,24,小时；,不遗留神经功能缺损症状和体征；,结构性影像学（,CT,、,MRI,）检查无责任病灶；,常反复发作。,新的概念，相关证据，操作建议,新的,TIA,定义：脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，无急性脑梗死证据。（,2009,年,6,月，美国卒中协会,-ASA,）,由于,TIA,和缺血性卒中的预防方法可通用，近年来二者的差别趋于弱化。,TIA,和缺血性卒中发病机制相同，但因严重程度和病因不同预后可能不同。二者根据诊断评估的时间和病情程度区别定义。,MRI,显示传统定义的,TIA,患者可有缺血性脑损害的表现，约,28,的,TIA,患者可以检出与症状相对应的梗死灶，而当,TIA,的持续时间,1 h,，梗死灶的检出率可高达,80,。,一项荟萃分析表明，即使在症状持续时间,1h,的,TIA,患者中，仍有,33.6,在弥散加权成像,(DWI),上显示出异常信号。,从本质上来说，,TIA,和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊对症状持续,30 min,者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在,4.5 h,内应考虑溶栓治疗。,TIA,的特殊意义,TIA,患者发生卒中的机率明显高于一般人群。,TIA,患者,7,天内的卒中风险为,4,10,，,90,天卒中风险为,10,20,(,平均为,11,),TIA,患者不仅易发生脑梗死，也易发生心肌梗死和猝死。,90,天内,TIA,复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达,25,。,不同病因的,TIA,患者预后不同。,表现为大脑半球症状的,TIA,和伴有颈动脉狭窄的患者有,70,的人预后不佳，,2,年内发生卒中的几率是,40%,。,椎基底动脉系统,TIA,发生脑梗死的比例较少。,相比较而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；,年轻的,TIA,患者发生卒中的危险较低。,评价,TIA,时应尽快确定病因以判定预后决定治疗。,TIA,的诊断,(,新的观点,),在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振,(DWI),作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为,影像学确诊,TIA,。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为,TIA,。,对无急诊,DWI,诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于,24 h,内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为,临床确诊,TIA,。,对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统,24h,的定义，诊断为,临床确诊,TIA,。,TIA,传统定义与新定义比较,TIA,的临床特征：,颈内动脉系统的,TIA,：,多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。,视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。,大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。,椎,-,基底动脉系统的,TIA,：,通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。,注意：孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由,TIA,引起。,椎,-,基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。,辅助检查,超声检查,（,1,）颈动脉超声检查：,应作为,TIA,患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。,（,2,）经颅彩色多普勒超声：,是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。,（,3,）经食道超声心动图（,TEE,）：,与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔动脉瘤、未闭卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。,辅助检查,脑血管造影,（,1,）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，,DSA,）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但价格昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为,0.5%,1.0%,。,（,2,）,CTA,（计算机成像血管造影）和,MRA,（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但不如,DSA,提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。,辅助检查,其他检查,对小于,50,岁的人群或未发现明确原因的,TIA,患者或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的,TIA,患者应做,血栓前状态,的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。,*,临床上没有,TIA,的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查,TIA-,急诊科常见的问题,头晕、手麻等症状,-,脑供血不足？,脑供血不足是什么病？,怀疑,TIA,应该收住院？留观？转门诊？,确诊,TIA,都应该收入院？,收谁？留谁？放谁？,急诊科对,TIA,应该进行风险评估！,一种识别,TIA,发作后早期脑卒中高危个体的简单评分法,(ABCD,和,ABCD,2,评分,),ABCD,最高评分为,6,分；,ABCD,2,评分 是在,ABCD,基础上加有无糖尿病（,1,分），最高评分为,7,分,Lancet,2005 Jul 2-8;366(9479):29-36.,Lancet,2007,369(9558):2832,0,分,1,分,2,分,age(A),年龄,60,岁,60,岁,-,blood pressure(B),血压,正常范围,收缩压,140,和,/,或,舒张压,90,为,-,clinical features(C),临床特征,言语正常,肌力正常,言语障碍但不伴无力,单侧无力,duration(D),症状持续时间,140/90 mmHg,偏瘫伴口齿含糊,单纯偏瘫,单纯口齿含糊,症状持续时间,60 min,26,43,19,34,16,9,33.3,55.1,24.4,43.6,20.5,11.5,19,14,16,6,3,14,76.0,56.0,64.0 3,24.,12.0,56.0 3,基于,ABCD,2,评分的低、中或高风险分层（,%),转引自英国急性卒中和,TIA,诊断与初始治疗指南,2008,TIA,早期评估处理原则,英国急性卒中和,TIA,诊断与初始治疗指南,2008,对于突发神经系统症状的患者，在院外应使用肯定的工具，如利用面臂言语测试（,face arm speech test,，,FAST,）工具诊断卒中或短暂性脑缺血发作（,TIA,）。,有卒中高危风险的疑似,TIA,患者，即,ABCD,2,评分,ABCD,2,评分,4,分或更高应：,立即每天口服阿司匹林,300 mg,；,症状出现后,24 h,内应有专科评估和检查；,一旦诊断确立应推荐二级预防措施，包括个体风险因素；,频发,TIA,的患者（,1,周内,2,次或更多）应视为卒中高危，尽管,ABCD,2,评分为,3,分或更低；,所有疑似卒中患者经社区或急诊室初步评估后，均应直接送入专业急性卒中单元。,TIA,路线图,英国急性卒中和,TIA,诊断与初始治疗指南,2008,否,是,否,是,疑似,TIA,神经症状完全缓解？,结合病史诊断,TIA,？,按卒中常规处理,考虑其它诊断,开始使用阿司匹林,他汀治疗,血压处理,生活方式处理,TIA,路线图,英国急性卒中和,TIA,诊断与初始治疗指南,2008,TIA,危险分层与临床评估,中国专家共识更新版,(2011,年,),1,一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。,2,血管检查：所有,TIA,患者均应尽快进行血管评估，可利用,CTA,、,MRA,和,DSA,等血管成像技术进行血管检查。颈动脉血管超声和经颅多普勒超声,(TCD),也可发现颅内外大血管病变。,DSA,是颈动脉行动脉内膜剥脱术,(CEA),和颈动脉血管成形和支架植入术治疗,(CAS),术前评估的金标准。,3,侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用,DSA,、脑灌注成像和,TCD,检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于判断是否存在低灌注及指导治疗有一定价值。,TIA,危险分层与临床评估,中国专家共识更新版,(2011,年,),4,易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、高分辨,MRI,及,TCD,微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。,5,心脏评估：疑为心源性栓塞时，或,45,岁患者颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，,TIA,发病后应尽快进行多种心脏检查。当最初脑影像检查和心电图不能确定病因时，应该进行长程心电监测或,Hoher,。对于怀疑,TIA,的患者,(,尤其是其他检查不能确定病因时,),，应行经胸超声心动图,(TTE),。经食道超声心动图,(TEE),检查可用于诊断卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、瓣膜病，识别这些情况可能改变治疗决策。,6,根据病史做其他相关检查。,ABCD,评分系统,中国专家共识更新版,(2011,年,),ABCD,分级方法及风险分层界值,(,分,),中国专家共识更新版,(2011,年,),TIA,早期评价与诊断流程,注：,rt,PA,：重组组织型纤溶酶原激活剂；,DWI,：弥散加权成像；,CTP,：,CT,灌注成像；,PWI,：灌注加权成像；,TCD,：经颅彩色多普勒；,TIA,的治疗,TIA,是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。,TIA,的治疗包括以下三个方面：,控制危险因素,药物治疗,介入和外科治疗,TIA,的急诊处理要点,TIA,属于缺血性脑卒中,发展为脑梗死的概率很高！,溶栓不一定要除外,TIA!,不典型的病人不能轻易,“,放走,”,用现有的知识和证据认真进行危险评估,急诊的主要处理原则是正确评估、保证安全、减少延搁,目前推荐的急诊评估手段是,ABCD,评分法,TIA,的治疗决策,TIA,心源性,TIA,动脉源性,TIA,抗凝治疗,抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）,低灌注,TIA,栓塞性,TIA,停用降压药,扩容剂,尽快血管内治疗,双重抗血小板,他汀类药物,丙丁酚,非心源性栓塞性,TIA,的抗栓治疗,中国专家共识更新版,(2011,年,),不推荐使用口服抗凝药物及常规使用静脉抗凝剂治疗。,建议进行长期的抗血小板治疗。,阿司匹林,(50,325 mg,d),单药治疗和氯吡格雷,(75mg,d),单药治疗，均是初始治疗的可选方案。,对于,24h,内联合应用氯吡格雷,(,首次,300 mg,d,负荷剂量后续,75mg,d),和阿司匹林治疗,(,首次,162 mg,d,负荷剂量后续,81mg,d)90d,，有降低短期,(90d),卒中复发的趋势，出血风险有所增加，但差异无统计学意义。,能否常规推荐使用双重抗血小板治疗有待于更大规模的随机对照试验验证。,大动脉粥样硬化患者的介入治疗,2010,美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南,建议,近期,TIA,或,6,个月内缺血性卒中合并同侧严重（,70,99,）颈动脉狭窄的患者，如预计围手术期患病率和病死率风险,6,，推荐进行,CEA,（,，,A,）。,近期发生,TIA,或,6,个月内发生缺血性卒中合并同侧中度（,50,69,）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险,6,，推荐进行,CEA,，取决于患者人口学特征，例如年龄、性别以及并存疾病（,，,B,）。,当狭窄程度,50,时，无颈动脉再通指征（无论,CEA,或,CAS,）（,，,A,）。,当,TIA,或卒中患者有行,CEA,指征时，如果无早期再通禁忌证，在两周内进行手术是合理的，而非延迟手术（,a,类，,B,级证据）。,有症状患者，当颈内动脉管腔直径狭窄程度非侵袭性影像检查提示,70,或导管成像检查提示,50,时，血管内操作发生并发症的风险为中等或较低，,CAS,可作为,CEA,的替代方案（,类，,B,级证据）。,症状性严重狭窄（,70,），当狭窄超出手术所能及、内科情况大大增加手术风险或存在其他特殊情况，例如放射诱导的血管狭窄或,CEA,后再狭窄，可以考虑行,CAS,（,b,，,B,）。,当证实操作者的围操作期患病率和病死率为,4,6,，与其他,CEA,和,CAS,试验观察到的相似时，在上述情况下行,CAS,是合理的（,a,类，,B,级证据）。,症状性颅外颈动脉闭塞患者，不推荐常规进行,EC/IC,旁路手术（,，,A,）。,在本指南其他地方论述的最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有有颈动脉狭窄的,TIA,或卒中患者（,，,B,）。,血管内介入治疗,中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南,2011,推荐：,（,1),对有症状的颈动脉狭窄,50%,的患者，无条件或不适合行,CEA,治疗时，可考虑,CAS,治疗（,I,、,B,）。,（,2),对于大面积脑梗死患者实施血管干预治疗时，应在,2,周后实施,CEA,或,CAS,治疗，其他患者在无禁忌证情况下，可考虑,2,周内实施,CEA,或,CAS(,II,、,B,）。,（,3,）对于无症状的颈动脉狭窄,70%,患者，无条件或不适合行,CEA,治疗时，可考虑,CAS,治疗（,、,C,）。,（,4),行,CAS,治疗的患者术前应给予氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者联用至少,1,个月（,、,C,）。,（,5),其他二级预防的方法参见中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,2010,。,（,6,）,CAS,应由能将围手术期致残和致死率控制在,6%,以下的手术者或机构实施（,级推荐、,B,级证据）。,（,7),症状性颅内动脉狭窄患者宜首先采用药物优化的治疗（,I,，,A,），具体见中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,2010,。药物治疗无效后可考虑在有条件的机构进行球囊成形和（或）支架置人术治疗,(,，,C,）。,（,8),无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄目前尚不推荐球囊成形和（或）支架置入术治疗（,I,，,A,）,。,脑梗死,脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,目前认为多数是在动脉粥样硬化的基础上形成，与动脉硬化斑块破裂和局部血栓形成、血管痉挛造成相应脑动脉的堵塞密切相关。,脑梗死发病率为,110/10,万人口，约,占全部脑卒中的,60%,80%,。,急性缺血性脑卒中的,TOAST,分型,TOAST,亚型分类标准侧重于缺血性脑卒中的病因学分类，根据这一分类方法提出的大、小血管病变学说在脑梗死的发病机制研究中占有重要的地位。,1993,年该标准公布以来，已得到临床广泛认可。,根据临床特点及影像学、实验室检查,TOAST,将缺血性脑卒中分为,5,个类型,各类型的病因不同：,大动脉粥样硬化性卒中（,LAA,）,心源性脑栓塞（,CE,）,小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（,SAA,）,其他原因所致的缺血性卒中（,SOE,）,不明原因的缺血性卒中（,SUE,）,以上,5,个病因分类中，,LAA,、,CE,以及,SAA,是临床上常见的类型，应引起高度重视；,SOE,在临床上比较少见，故在病因分类中应根据患者的具体情况进行个体化的检查。,大动脉粥样硬化性卒中（,LAA,）,这一类型患者通过颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄（狭窄动脉横断面的,50%,）。,血管造影或,MRA,显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎,-,基底动脉狭窄程度,50%,。其发生是由于动脉粥样硬化所致。,患者如出现以下表现，对诊断,LAA,有重要价值：,(1),病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（,TIA,）,多为同一动脉供血区内的多次发作；,(2),失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；,(3),颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；,(4),颅脑,CT,或,MRI,检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径,1.5 cm,，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；,(5),彩色超声波、经颅多普勒超声,(TCD),、,MRA,或数字减影血管造影,(DSA),检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度,50%,，或有闭塞；,(6),应排除心源性栓塞所致的脑卒中。,心源性脑栓塞（,CE,）,这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。,(1),临床表现及影像学表现与,LAA,相似,;,(2),病史中有多次及多个脑血管供应区的,TIA,或卒中以及其他部位栓塞,;,(3),有引起心源性栓子的原因,至少存在一种心源性疾病。,小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中,(SAA),患者临床及影像学表现具有以下,3,项标准之一即可确诊,:,（,1,）有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径,1.5 cm,；,（,2,）临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶；,（,3,）临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的,1.5 cm,的病灶。,腔隙性脑梗死,腔隙性脑梗死是小灶、多发的脑梗塞。,在,CT,问世前很难确诊。,特点是病灶多，且病变小而深，小的病灶还不到小米粒大，一般医疗器械是很难查出的。,机理,：在高血压和动脉硬化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起局部脑组织发生缺血性病变。,特点,：由于病变范围小，其临床表现多不明显或相当轻微，多数病人甚至,“,自我感觉正常,”,。一般人可出现注意力不集中和记忆力下降等容易被忽视的症状。,发现此病主要是依靠脑部的,CT,检查。治疗方法与治疗脑血栓形成相近，但预后较好。,其他原因所致的缺血性卒中（,SOE,）,SOE,临床上较为少见，如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病以及吸毒等所致急性脑梗死。,这类患者应具备临床、,CT,或,MRI,检查显示急性缺血性脑卒中病灶以及病灶的大小及位置。,血液病所致者可进行血液学检查，并应排除大、小动脉病变以及心源性所致的卒中。,TOAST,亚型分类标准的可信度,TOAST,亚型分类标准在早期临床应用中其可信度是比较低的，仅达到,50%,70%,。,由于影像学检查技术的不断发展,如,CT,、,MRI,、弥散加权成像,(DWI),等的应用，使早期缺血性脑卒中亚型分类与最后亚型分类的符合率明显提高。,早期应用,TCD,检查可使缺血性脑卒中早期,TOAST,分类的可信度由,48%,升高到,60%,，早期应用,DWI,可使早期,TOAST,分类诊断的符合率提高到,80%,，如与,MRA,联合应用，可使其符合率提高到,94%,。这种联合检查对,LAA,、,SAA,有特别重要的价值，可使,LAA,、,SAA,早期诊断符合率由,56%,和,35%,分别提高到,89%,及,100%,。,TOAST,亚型分类标准是对缺血性脑卒中早期病因学的分类，有一定的临床价值，但临床研究表明仍有一部分患者在起病,3,个月后难以得到明确的,TOAST,诊断。,TOAST,分型侧重于病因学诊断，而病因学诊断的确立，需要一定的时间检查、观察和随访。在临床工作中，实验室及影像学的检查，以及病情观察和随访均需要一定的时间，只有当这些资料完整后，才能得到正确的病因学诊断。,缺血型脑卒中的评估和诊断,中国缺血性脑血管病防治指南,2010,推荐意见：,（,1,）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫,CT,或,MRI,检查（,级,）。,（,2,）在溶栓等治疗前，应进行头颅,CT,平扫（,级,）。,（,3,）应进行血液学、凝血功能和生化检查（,级,）。,（,4,）所有脑卒中患者应进行心电图检查（,级,）。,（,5,）用神经功能缺损量表评估病情程度（,级,）。,（,6,）应进行血管病变检查（,级,），但在症状出现,6h,内，不过分强调此类检查。,（,7,）根据规范的诊断流程进行诊断（,级,）。,中国缺血性脑血管病防治指南,2010,关于溶栓治疗的推荐意见,推荐意见：,1,）发病,3h,内（,，,A,）和,3,4.5h,（,，,B,）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗。方法：,rtPA 0.9 mg/kg,（最大剂量为,90 mg,）静脉滴注，其中,10%,在最初,1 min,内静脉推注，其余持续滴注,th,，用药,24h,内应严密监护（,，,A,）。,2,）发病,6h,内，如不能使用,rtPA,可考虑尿激酶，应根据适应证严格选择。方法：尿激酶,100,万,150,万,IU,，溶于生理盐水,100,200 ml,，持续静脉滴注,30 min,，用药期间应严密监护（,，,B,）。,3,）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐研究以外使用（,，,C,）。,4,）发病,6h,内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者，经严格选择可在有条件的医院进行动脉溶栓（,，,B,）。,5,）发病,24h,内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者，经严格选择可在有条件的单位进行动脉溶栓（,，,C,）。,6,）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓,24h,后开始（,，,B,）。,中国缺血性脑血管病防治指南,2010,关于抗血小板治疗的推荐意见,推荐意见：,（,1,）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林,150,300 mg/d,（,，,A,）。急性期后可改为预防剂量（,50150 mg/d,）。,（,2,）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓,24h,后开始使用（,，,B,）。,（,3,）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（,，,C,）。,中国缺血性脑血管病防治指南,2010,关于抗凝治疗的推荐意见,推荐意见：,（,1,）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（,，,A,）。,（,2,）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（,，,D,）。,（,3,）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在,24h,后使用抗凝剂（,，,B,）。,中国缺血性脑血管病防治指南,2010,关于降纤、扩容、扩血管治疗的推荐意见,降纤治疗,扩容治疗,扩血管,对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（,，,B,）。,（,1,）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（,，,B,）。,（,2,）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类并发症患者不推荐使用扩血管治疗（,，,C,）。,对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（,，,B,）。,中国缺血性脑血管病防治指南,2010,关于其它方法治疗的推荐意见,推荐意见：,神经保护剂,的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（,，,B,）。,中成药和针刺治疗,急性脑梗死的疗效尚需更多高质量,RCT,进一步证实。,建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（,，,B,）或中成药治疗（,，,C,）。,脑出血,脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。,脑出血发病率为,60,80/10,万人口,/,年，在我国占急性脑血管病的,30%,左右。急性期病死率约为,30%,40%,，是急性脑血管病中最高的。,在脑出血中，大脑半球出血约占,80%,，脑干和小脑出血约占,20%,。,脑,CT,扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。,脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。,2005,中国脑血管病防治指南,脑出血,建 议：,既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。,首选头部,CT,扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。,内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心组织实施。,2005,中国脑血管病防治指南,脑出血,建 议：,根据出血部位及出血量决定治疗方案：,基底节区出血：,小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血,30ml,，丘脑出血,15ml,）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。,小脑出血：,易形成脑疝，出血量,10ml,，或直径,3cm,，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。,脑叶出血：,高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。,脑室出血：,轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。,2010,年美国脑出血诊治指南,自发性、非创伤性颅内出血（,ICH,），是全球范围内致残和致死的重要原因之一，缺乏特异性的靶向治疗，到目前为止，对于,ICH