高血压的危险分层及治疗策略.ppt

单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,高血压危险分层及处理策略,类别 收缩压（,mmHg,）舒张压（,mmHg,）,正常血压 ,120,80,正常高值,120-139 80-89,高血压 ,140,90,1,级高血压,140-159 90-99,2,级高血压,160-179 100-109,3,级高血压,180,110,单纯收缩期高血压 ,140,90,血压水平的定义和分类,高血压病人的危险因素,危险因素,靶器官损害,伴临床疾患,年龄,(男性55 岁;女性65 岁),吸烟,糖耐量受损/空腹血糖异常,（空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L）,血脂异常,早发心血管病家族史,(男性 55 岁,女性 30kg/m,2,)/,腹型肥胖(腰围男性,90,cm，女性8,5,cm,高同型半胱氨酸,左室肥厚,：,彩超(LVMI男性115g/m,2,女性 95g/m,2,),心电图：LVH,颈动脉壁增厚,：,（IMT0.9mm)或斑块,颈-股动脉脉搏波速度,：,踝臂血压指数,：,颈般PWV10m/s,肾功能受损,：,eGFR 3060ml/min/1.73m,2,(BSA),微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）,脑血管病,：,缺血性卒中;脑出血;短暂性脑,缺血发作,心脏疾病,心脏病：,心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史,心力衰竭,包括EF保留的心衰,肾脏疾病,周围血管病,：,症状性下肢周围动脉疾病,视网膜病变,进展期视网膜病变,：,出血或渗出,视乳头水肿,糖尿病,有效预防或延迟：脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、,1,肾功能不全等心脑血管并发症的发生,降压治疗的目的,有效控制：高血压的疾病进程,2,预防：高血压急症、亚急症等重症高血压发生,3,最大程度地降低心脑血管并发生和死亡的总体危险,ACCORD研究：强化降压,未,能降低主要终点,主要终点事件发生例数,/,年,随机、多中心、双重,22,析因设计,10251,例,2,型糖尿病患者被纳入研究，平均年龄,62,岁，平均病程,10,年，有心血管病史或,2,种以上心血管危险因素，患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组。,HbA,1C,目标值为,160,180,112,121,126,130,133,136,140,144,149,160,60-70,71-80,81-90,91-100,100,60,Adjusted HR,CV events(%),CV events(%),Cardiac events(%),CV events(%),VALUE,研究,(,高危患者,),TNT,研究,(CAD,患者,),INVEST,研究,(CAD,患者,),ONTARCET,研究,(,高危患者，主要是,CAD,患者,),On-treatment SBP(mmHg),On-treatment SBP(mmHg),On-treatment SBP(mmHg),On-treatment DBP(mmHg),2014 JNC 8,更新要点,降压靶目标值,启动降压治疗界值,采用何种降压药物,进行起始治疗,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8,指南的,9,个推荐对于降压启动时机和目标值的推荐,1、,在,60,岁的一般人群中，在收缩压（,SBP）150mmHg,或舒张压,（DBP）90mmHg,时,起始药物治疗，将血压降至,SBP 150mmHg和DBP90mmHg,的目标值。,(,A级推荐,),2、,在,60,岁的一般人群中，在,DBP90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,DBP90mmHg,的目标值。3059岁,(A级推荐),；,18 29岁，(,E,级推荐),3、,在,60,岁的一般人群中，在,SBP140mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,SBP140mmHg,的目标值。(E级推荐),4、,在,18岁的慢性肾脏病（CKD）,患者中，在,SBP140mmHg或DBP90mmHg,时起始药物,治疗，将血压降至,SBP140mmHg和DBP90mmHg,的目标值。(E级推荐),5、,在,18,岁,伴,糖尿病,的高血压,患者,，推荐同上条,。(E级推荐),对成人高血压患者，不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？,-,高血压治疗起始用药,不同药物间的联合,ARB,CCB,其他降压药物,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,JNC8,指南,4,大一线治疗方案,噻嗪类利尿剂,CCB,ACEI,ARB,2013ESH/ESC,高血压指南,5,类减为,4,类，,类退出一线,JNC8,指南的,9,个推荐,-,对于药物选择的建议,6、,对,非黑种人,（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括,噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶,抑制,剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,。,(,B,级推荐),7、,对一般,黑人,（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括,噻嗪类利尿剂或CCB,。,普通,黑人(,B,级推荐)；,黑人糖尿病患者(,C,级推荐),推荐,6,中四种药物任何一种对总体死亡率、心脑血管、肾脏,终点有着类似的作用，而,心衰除外,。,指南明确指出,;,在心衰方面,4,类药物优势不同，,ACEI,类优于,CCB,类,高血压合并冠心病且在治疗的患者的获益源自降压还是针对冠心病的治疗，尚无法明确区分。尤其是冠心病合并心衰的患者，主要问题不是降压，而是处理基础疾病，,未针对,高血压合并冠心病、心衰制定降压目标，而是,根据个体情况处理,。,在高血压合并心衰的起始治疗，选择药物治疗需要考虑,改善心衰预后的重要性,。起始,ACEI,改善预后明显优于,CCB,类。,指南的,9,个推荐,-,对,CKD,药物选择的建议,8,、,在,18岁的CKD,患者中，初始（或增加）降压治疗应包括,ACEI或ARB,，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。(,B,级推荐),药物选择的特殊说明,许多患者需要不只一种降压药物，以使血压达标，,推荐说明只是起始药物特推荐，作为加用药物，这,四种都是很好的药物,噻嗪类利尿剂包括氢氯噻氢、氯噻酮、吲达帕胺,药物足量对血压达标非常重要,指南的,9,个推荐,-,对于药物使用剂量的推荐,降压治疗的主要目标是达到并维持目标血压。,如治疗,1,个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加,用四类中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，,直至血压达标。,如应用,2,种药物血压仍未达标，选择加用第,3,种药物并调整剂,量。,患者不能同时应用,ACEI,和,ARB,。,如患者由于有禁忌证仅用四大类中的药物不能使血压达标，,或者是须应用超过,3,种药物使血压达标，可选择其他类降压药。,对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会,诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。,指南的,9,个推荐,-,对于药物使用剂量策略,起始单药未达标,加至推荐的最大剂量，仍未达标,，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）,然后逐渐滴定至最大剂量，仍未达标加第三种药物，以达到目标,血压,策略,A:,起始单药，最大剂量后加用药物。,策略,C,：起始联合或可采用自由联合或单片复方,策略,B,：起始单药，只使用最大剂量前加用药物,先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐加,至推荐的最大剂量，如仍不达标，加第三种药物，以达到目标血压，避免联合使用,ACEI,、,ARB,部分委员会成员推荐，若基线收缩压160mmHg或舒张压100mmHg，或患者血压超,过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗,联合治疗,起始联合治疗的优势,：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。,重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。,推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂,，,因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,小 结,最大程度降低心血管事件的危险性,60,岁的患者的血压目标值定收缩压为,150/90 mmHg；,60,者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为,140/90 mmHg,全面评估患者的总体危险，按危险分层采取不同的治疗策略。,小剂量开始,优先选择,24,小时平稳降压的长效制剂,个体化治疗,多数患者需终身治疗、避免频繁换药,治疗策略,降压目标,治疗原则,治疗目标,