头颈部肿瘤的放射治疗.ppt

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level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,头颈部肿瘤的放射治疗,头颈部肿瘤的放射治疗头颈部肿瘤的放射治疗头颈部是人体重要器官包括中枢神经系统、呼吸消化系统和视、听、讲话器官等集中地。它是具有器官种类多、功能复杂、解剖结构特别的部位。头颈部肿瘤不仅具有一般恶性肿瘤的性质，更具有头颈部恶性肿瘤的生物学特性。它可影响到人体的呼吸功能，消化功能，内分泌功能及视、听、讲功能，也可以影响人体的美容和中枢神经。,头颈部是人体重要器官包括中枢神经系统、呼吸消化系统和视、听、讲话器官等集中地。它是具有器官种类多、功能复杂、解剖结构特别的部位。头颈部肿瘤不仅具有一般恶性肿瘤的性质，更具有头颈部恶性肿瘤的生物学特性。它可影响到人体的呼吸功能，消化功能，内分泌功能及视、听、讲功能，也可以影响人体的美容和中枢神经。,1.,鼻腔后鼻孔,2.,鼻咽部,3.,口咽部,4.,咽喉部,5.,梨状窝,6.,会厌,7.,悬雍垂,8.,软腭,鼻咽癌,一,.,概述,概述,一,.,鼻咽的解剖,六壁的近四方体，约（六壁的近四方体，约（,34cm,，左右径）,X,（,23cm,，前后径）,X,（,34cm,，上下径）,鼻咽腔是连接鼻腔和口咽的不规则立方空腔,有前,.,后,.,左,.,右,.,顶,.,下六个壁,概述,一,.,鼻咽的解剖,1.,额窦,2.,中鼻甲,3.,中鼻腔,4.,下鼻甲,5.,咽鼓管,6.,咽隐窝,7.,垂体,8.,蝶窦,鼻咽各壁结构,舌头,蝶窦,软腭,悬雍垂,后鼻孔,枕骨基底部,颈,1.2,椎体,咽旁间隙,咽隐窝,翼内板,翼外板,腭帆张肌,咽后间隙,茎突前间隙,茎突后间隙,颅底和海绵窦,概述,二,.,鼻咽的淋巴引流,丰富淋巴管网,三途径,咽后,LN,颈,LN,直接颈,LN,直接脊副链,LN,颈部淋巴结引流示意图,二,.,病理,WHO,与国内的鼻咽癌病理分类对照,WHO,分类,我国分类,型,角化鳞状细胞癌,高、中分化鳞状细胞癌,型,分化型非角化鳞状细胞癌,低分化鳞状细胞癌,型,未分化型非角化鳞状细胞癌,未分化癌，分化极差的鳞状细胞癌，泡状核细胞癌，分化极差的腺鳞癌,三,.,临床表现,.,鼻塞,:(,最常见,),单,-,双,.,血涕或鼻衄,:,早期回缩性涕血,.,耳鸣,:,侵及侧壁,压迫,/,阻塞耳咽管开口,听力下降,.,耳聋,:,听力下降,多为传导性听力障碍,七大症状,:,临床表现,七大症状,:,.,头痛,:,早期,(,感染,),神经血管反射,晚期,颅底骨破坏,颅神经侵犯,颈内静脉压迫回流障碍,.,面麻,:,三叉神经侵犯或受压,局部皮肤浅感觉异常或麻木,.,复视,:,侵入眼眶球后组织,压迫某些颅神经,突眼,/,视力障碍,临床表现,三大体征,:,鼻咽肿块,颈部包块,:40%,病人颈部肿块为初步症状,80%,病人有颈部淋巴转移,乳突下,胸锁乳头肌深面,颅神经麻痹,:,临床表现,嗅神经:与鼻塞不易鉴别,视神经:单侧失明,动眼神经:半固定眼球 眼睑下垂 瞳孔散大,滑车神经:眼球向外下运动障碍,1支:上睑、额部、感觉,三叉神经:2支:眶下部、上唇、上颌牙齿感觉,3支:耳廓前部、颞部、面颊部,下唇和颏部皮肤感觉,舌前2/3粘膜和下颌牙的感觉,张口偏向患侧、咬肌无力,角膜反射消失,三大体征,:,12对颅神经受累的症状:,临床表现,三大体征,:,12对颅神经受累的症状:,临床表现,1.,滑车神经及筛窦,2.,视神经及视神经孔,3.(III,IV,V1,VI),展神经,4.,圆孔,(V2),及三叉神经,5.,卵圆孔,(V3),及动眼神经,6.,棘孔,7.,破裂孔,9.,中耳道,(VII,VIII),10.,颈静脉孔,(IX,X,XI),11.,舌下神经孔,(XII),12.,枕骨大孔,三大体征,:,12对颅神经受累的症状:,外展神经:复视、外展受限,面神经:同侧面神经麻痹,听神经:神经性耳聋、眩晕,舌咽神经:舌后1/3感觉消失、软腭下陷、吞咽困难,迷走神经:脉速、心悸、恶心呕吐、呼吸深慢、,喉部感觉障碍、声嘶、呛咳,副神经:同侧肩部下垂、耸肩无力,舌下神经:,颈交感神经节:,瞳孔缩小,霍纳氏综合征 眼裂变小,同侧无汗,临床表现,(,三,).,颅底与茎突后间隙受侵产生的几种综合征,:,眶上裂综合征,眶尖综合征,垂体-蝶窦综合征,岩蝶综合征（海绵窦综合征）-最多见,颈静脉孔综合征,腮腺后间隙综合征,临床表现,四,.,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,.,间接鼻咽镜,/,纤维鼻咽镜,鼻咽,.,活检,颈部,VCA-IgA(,敏感度高,准确度低,),.EB,病毒血清学检测,VCA-IgA,滴度,1:80,EA-IgA(,敏感度低,准确度高,),X,片,:,鼻咽侧位片,.,颅底片,.,鼻咽钡浆造影,.,影像学检查,CT:,诊断颅底骨质破坏最佳,MRI:,区分原灶,/,转移灶、转移灶,/,坏死灶最佳,诊断:,鉴别诊断:,鼻咽肿块:,腺样体增生,炎 症,纤维血管瘤:11-25岁青少年,顶部/后鼻孔,呈园形/椭园形,切忌活检-大出血,颈部肿块:,颈部淋巴结炎:红.肿.热.痛,颈淋巴结结核:,恶性淋巴瘤:青年.双侧.质韧,其它转移癌:位置.引流.病理类型,诊断与鉴别诊断,五,.,分期,UICC,与福州分期差异,T,T2a,、,T2bT2,T3,副鼻窦,单一前组颅,N,、颈,A,鞘,T4,颅,N,前后组颅,N,、副鼻窦、,C1-2,N,N1,单侧颈,LN6cm,上颈,LN,4cm,N2,双颈,LN 6cm ,下颈,LNM,或,LN47cm,N3a,6cm,，,N3b,锁上,LNM N3 LN,7cm,或锁上,LNM,临床分期,TNM(1992,年福州会议,),T1,局限于鼻咽腔内,T2,局部侵润,T3,近距离超腔 前,/,后组颅神经,.,颅底,.,翼突区,T4,远距离超腔 前后组,.,副鼻窦,.,眼眶,.,海绵窦,.,颅内侵犯颈,1.2,椎体,N0,未触及,N1,上颈部淋巴直经,7CM/,固定,M0,无远处转移,M1,有远处转移,临床分型,颅神经型,(,上行型,/A,型,),颈淋巴结广泛转移型,(,下行型,/D,型,),混合型,(,上下行型,/AD,型,),六,.,放射治疗,(,一,),治疗原则,1.,放疗是鼻咽癌的首选治疗手段,外照射为主,腔内近距离照射为辅,必要时补充立体定向照射,2.I/II,期病人以单纯放射治疗为主,早期病人可采用外照射,+,腔内后装治疗,III/IV,期病人以单纯外照射为主,部分可采用放疗,+,化疗的综合治疗,已有远处转移的病人则采用化疗,+,姑息放疗,(,一,),治疗原则,3.,严格掌握照射总剂量,不盲目追加剂量,4.,采用缩野或多野照射技术,合理分配各照射野的剂量比例,对大脑颞叶,脑干,脊髓,垂体和视神经应该限制在正常耐受剂量范围内,鼻咽癌首次治疗,任何,T,任何,N,M,0,任何,T,任何,N,M,1,I,化疗,II,姑息治疗,初次治疗,T,1-2,(,口咽及鼻腔侵犯者除外,),，任何,N,T4,任何,N,任何,T,N2-3,T,2,N,0-1,(,口咽及鼻腔侵犯者,)T,3,N,0-1,外照射,+,后装，,N2-3,加化疗,外照射,+,化疗,外照射,N,5cm,N,5cm,外照射,+,化疗酌加热疗,N,5cm,N,5cm,外照射,+,后装酌加热疗，,N2-3,加化疗,鼻咽癌首程放射治疗流程图,放射治疗的基本程序,体位面罩固定,模拟机等中心定位,勾画靶区,制作铅挡块,照射野验证,实施放射治疗,(,二,),照射范围,1.,鼻咽照射范围,原发灶区,:,指影像学,(CT/MRI),所见的鼻咽肿瘤范围,亚临床病灶区,:,指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如,颅底,鼻腔后,1/3,后组筛窦,蝶窦下部,咽旁间隙,阴性颈淋巴结引流区等,(,二,),照射范围,原发灶区,鼻腔后,1/3,咽旁间隙,蝶窦,颈淋巴结引流区,后组筛窦,(,二,),照射范围,1.,颈部照射范围,颈部双侧淋巴结有转移者,:,全颈区域根治剂量照射,颈部单侧淋巴结,:,患侧全颈区域根治剂量照射,无转移的另一侧只作上半颈预防剂量照射,颈部双侧淋巴结无转移者,:,上半颈区域预防照射,(,三,),体表标志,前颅窝底,中颅窝底,后颅窝底,垂体,枕骨斜坡,1.,颅底线,2.,垂体,3.,枕骨斜坡,(,四,),常规放疗技术,1.,体位及固定：,仰卧位，头仰伸程度依照射要求而定，塑料面罩固定。,(,四,),常规放疗技术,2.,放射源,:,60,CO,线或,6,8MV,高能,X,线，辅以,6,12MeV,电子线治疗原发灶及颈转移淋巴结。,192,铱,(,192,Ir),高剂量率近距离后装腔内或插植照射治疗，可作为原发灶推量照射。,(,四,),常规放疗技术,3.,时间、剂量、分割方法,原发灶区,65,75Gy,，受累淋巴结区,60-70Gy,，亚临床病灶区,50-55Gy,。,1.,常规分割：,1.8-2Gy/,次，,1,次,/,天，,5,次,/,周。,2,非常规分割：,超分割放疗：,1.2Gy/,次，,2,次,/,天，两次之间相隔,6,小时以上。,分段放疗：一般不使用，但对一些年老体弱及放疗中反应严重不能坚持放疗者酌情使用。,(,五,),布野方法,（,1,）基本设野方式：先面颈联合野颈前切线野,32,36Gy,，然后缩野改用小面颈联合野,+,上颈电子线野,+,颈前切线野和,/,或面颈分野照射至总量。面颈分野的主野为耳前野颈切线野，可根据病灶范围加用鼻前野、咽旁野、颅底野和颈部小野等辅助照射野进行个体化设计。,(,五,),布野方法,面颈联合野：,前界为同侧眼外眦后,1.5cm,，筛窦后组和,/,或鼻腔侵犯时适当前移；,上界平蝶窦顶，注意保护垂体，颅底骨质破坏、蝶窦、海绵窦侵犯时应在病灶边缘上,11.5cm,；,后界上段距斜坡上段,0.5cm,，下段沿后颅窝底内缘，颈段包括乳突周围的解剖淋巴结和副神经链淋巴结区域；,下界在甲状软骨切迹水平。,(,五,),布野方法,面颈联合野,面颈联合缩野,上颈电子线野,(,五,),布野方法,耳颞侧野：,前、上界同面颈联合野，,后界距斜坡下段,0.5,1cm,，,下界距原发灶肿物下缘下,1,1.5cm,。,(,五,),布野方法,耳颞侧野,(,五,),布野方法,鼻前野：,上、下界同耳前野，,左右界在原发肿瘤外缘,1,1.5cm,，,注意挡双眼。,(,五,),布野方法,鼻前野,(,五,),布野方法,耳后野,(,咽旁野,),：,用于补充照射残留和复发淋巴结。,(,五,),布野方法,耳后野,(,五,),布野方法,颅底野：,当颅底（尤其是蝶窦、圆孔、卵圆孔、破裂孔和斜坡破坏时）和,/,或海绵窦侵犯时必须采用作补量，射野设置根据病变范围决定。,(,五,),布野方法,颅底野,(,五,),布野方法,全颈前切线野：,上界过乳突根部与耳前野下界衔接，或根据上颈电子线野和耳前野下界而定，下界沿锁骨上缘或下缘，当锁上淋巴结转移时需在锁骨下缘下,1,2cm,，外界在锁骨外端，中间用,2.5,3cm,宽挡块遮挡喉、气管和颈髓；,上半颈前切线野：,上界同全颈前切线野，下界在环状软骨，外界露空；,下半颈前切线野：,上界与面颈联合野下界衔接，余同全颈前切线野。,(,五,),布野方法,(,五,),布野方法,全颈前切线野,上半颈前切线野,下半颈前切线野,(,六,),后装治疗,1.,适应证,:,1),早期鼻咽局限病灶者,2),常规外照射治疗后鼻咽局限残留者,3),放疗后鼻咽局部复发者,(,六,),后装治疗,治疗技术与方法,1),剂量与分割方法,:3-5Gy/,次,2-3,次,/,周,单纯后装治疗时总剂量为,40-50Gy.,2),配合外照射,:,早期鼻咽癌外照射,60Gy,后,后装推量治疗,10-25Gy,常规外照射,66-70Gy,后,鼻咽局限有残留者,加用后装治疗,10-15Gy,常规外照射鼻咽局限复发者,再程外照射,40-45Gy,后,加后装治疗,25-30Gy,(,六,),后装治疗,鼻腔与鼻窦肿瘤,一,.,概述,概述,一,.,鼻腔与鼻窦的解剖,鼻前庭,鼻甲,鼻道,上鼻道有后组筛窦和蝶窦开口,中鼻道有上颌窦，前组筛窦及额窦开口,下鼻道 鼻泪管开口,中下鼻甲及中下鼻道是癌的好部位,鼻中隔 恶性黑色素瘤占25-50%,概述,一,.,鼻腔与鼻窦的解剖,在四对鼻窦中上颌窦最大，容积15-30,ml，5-6,个壁,前 壁：有眶下神经孔,内 壁：鼻腔外侧壁,顶 壁：眶底,底 壁：牙槽突及硬腭外侧份,外后壁：两壁间无明确界限,后壁有翼板及翼腭窝,概述,一,.,鼻腔与鼻窦的解剖,筛窦每侧约十个气房,以中鼻甲附着缘为界分前后两组。,上壁：为筛骨水平板，与前颅凹相隔,外壁：为纸样板，即眶内壁，极易被肿瘤破坏而侵及眶内。,概述,二,.,鼻腔与鼻窦的淋巴引流,鼻腔淋巴引流,前1/3部位区,区淋巴结,后2/3部位咽后及区淋巴结,鼻腔肿瘤5,cm,区淋巴结转移,声门区,声门下区,发病年龄,50-70,岁,性别比,男,:,女,=4:1,发病原因,长期吸烟,酗酒,乳头状瘤病毒,性激素,治疗手段,手术,放疗,放疗,+,手术,5,年生存率,早期,:70-90%;,晚期,:30%,一,.,概述,一,.,概述,声门上区,声门区,声门下区,会厌,声室,环状软骨,声带,室带,(,假声带,),1.,解剖及淋巴结转移,三分区,声门上、声门和声门下区,淋巴结转移,声门区癌极少,LNM,，侵犯上、下区，,LNM,增加,声门上癌,LNM,多见，多转移至颈上或中深,LN,声门下癌多转移至喉前、气管前、气管旁,LN,，然后至颈深下,LN,，最后至锁上或纵隔,LN,二,.,病理,病理,:,鳞状细胞癌,原位癌,腺癌,未分化癌,恶性淋巴瘤,肉瘤,三,.,临床表现,症状,:,声门上区,:,早期咽部不适及异物感,声嘶,咳嗽,痰血,咽喉疼痛,进食梗阻感,吞咽困难,呼吸困难,声门区,:,早期声嘶,喉鸣,呼吸困难,声门下区,:,早期不明显,声嘶,咳嗽,痰血,呼吸困难,体征,:,喉外形,:,喉肿物,:,颈部淋巴结转移,:,声门上,下区癌在早期可以在同侧颈淋巴结转移,晚期则对侧或双侧出现,;,声门区癌则很少出现淋巴结转移,四,.,诊断与鉴别诊断,诊断包括内容,临床检查,喉外形,颈部,LN,喉摩擦音,喉镜检查,辅助检查,常规,X,线,:,喉侧位、喉造影、食管造影和胸片,CT/MRI,活检及病理检查,五,.,分期,T,T1,肿瘤局限于声带,可累及前或后联合,声带活动正常,T1a,肿瘤局限于一侧声带,T1b,肿瘤侵及双侧声带,T2,肿瘤累及声门上区,/,声门下区,声带活动正常,/,受限,T3,肿瘤局限于喉内,声带固定,/,侵犯声门旁间隙,T4a,肿瘤侵及甲状软骨,/,侵及喉外组织,T4b,肿瘤侵犯椎前间隙,包括颈动脉,/,侵犯纵膈,N,NX,区域淋巴结不肯定,N0,无区域淋巴结转移,N1,同侧单个淋巴结转移,最大直径,3cm,N2,同侧单个淋巴结转移,最大直径,3-6cm;,或同侧多个淋巴结 转移,最大直径,6cm;,或对侧,/,双侧淋巴结转移,最大直径,6cm,M,MX,远处淋巴结不肯定,M0,无远处转移,M1,有远处转移,六,.,放射治疗,治疗原则,必须是最大可能地提高局部控制，同时尽最大可能保留喉功能,任何部位早期喉癌（任何部位早期喉癌（,T,1,-T,2,N,0,）手术和放疗生存率相似，放疗能保留功能，失败可手术,晚期,气道梗阻明显,全喉切除,放疗,气道梗阻不严重,术前放疗,+,手术或诱导化疗,+,放疗,术前放疗指征,III,、,IV,期,颈,LNM,原发灶局限,放疗控制原发灶，再颈清扫,T3-4,术前放疗,+,手术,总剂量,40-50Gy/4-5,周,术后放疗指征,手术切缘残留或安全边界不够,广泛,LNM,，或,LN,包膜受侵,软骨受侵,周围神经受侵,颈部软组织受侵,预防剂量为,56Gy/5.5,周,残留者缩野根治剂量,单纯放疗指征,早期病变（,、,期）,低分化或未分化癌,晚期病例姑息治疗,总剂量,66-70Gy,放疗技术,能量选择,声门癌,Co60,和,4-6MV,直线加速器首选,声门上下区能量对疗效基本无影响,分割剂量,T1,常规分割,T22.1-2.3Gy,T3-4,超分割或加速超分割,总剂量,66-70Gy,T1/T2,早期声门癌,布野方法,上界,:,舌骨水平,下界,:,环状软骨下缘,前界,:,开放,后界,:,颈部椎体前中,1/3,处,喉上下位于,C4-6,椎体之间,T3/T4,晚期声门癌和各期声门上区癌,布野方法,对穿大野,:,上界,:,下颌骨上,1cm,水平,下界,:,环状软骨,前界,:,开放,后界,:,垂直于棘突,先对穿大野,30-36Gy,再缩野至,50-60Gy,继续缩野至,70Gy,影响预后因素,自身因素,KPS,评分、疗前评分、疗前,Hb,肿瘤因素,分期、侵犯部位、病理分级,治疗因素,射线能量、射野面积、治疗时间、肿瘤消失剂量,合并症如糖尿病,影像学因素,并发症,急性,声嘶、咽下疼痛、皮肤色素沉着,晚期,喉水肿,喉软骨炎,喉软骨坏死,下课了,公元,2006,年,10,月,27,日,谢谢观赏！,2020/11/5,110,