高处坠落护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,高处坠落护理查房,高处坠落护理查房高处坠落护理查房既往史：患者平素体健，无重大外伤、手术史，无高血压、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核等传染病史，无输血史。,既往有头孢替安、头孢哌酮他唑巴坦过敏,既往史：患者平素体健，无重大外伤、手术史，无高血压、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核等传染病史，无输血史。,既往有头孢替安、头孢哌酮他唑巴坦过敏,体格检查,患者入院时,T:36.5,，,P:68,次分，,R:18,次分，,BP:140,80mmHg,。,患者发育正常，营养中等，神清，面容安祥，被动体位，平车,推入病房。皮肤颜色正常，皮肤湿度正常。,专科情况：感觉平面位于双侧大腿中上,1,3,，四肢深感觉稍减退，双上肢肌力,2,级，左下肢肌力,3,级，右下肢肌力,1,2,级，损伤水平,C4,，损伤程度,C3,级，,ADL,评分：,barthel,指出：,10,分，大便控制可，小便控制差，四肢被动活动可,Brunnstrom,运动评价表,上 肢,手,下 肢,1,级,弛缓，无随意运动,弛缓，无随意运动,弛缓，无随意运动,2,级,开始出现,共同运动,或其成份，不一定引起关节运动,无主动手指屈曲,最小限度的随意运动，并开始出现共同运动或其成分,3,级,痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动,能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展,1,、随意引起共同运动或其成分,2,、坐位和立位时，髋、膝、踝可屈曲,4,级,痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；,1.,手能置于腰后。,2.,上肢前屈,90,（肘伸展）。,3.,屈肘,90,，前臂能旋前、旋后,能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意的、小范围的伸展,1,、开始脱离共同运动的运动。,2,、坐位，足跟触地，踝能背屈,3,、坐位，足可向后滑动，使屈膝大于,脊髓损伤水平的确定,平面,关键肌,感觉平面关键点,C2,枕骨粗隆,C3,锁骨上窝,C4,肩锁关节的顶部,C5,屈肘肌（肱二头肌）,肘前窝的外侧面,C6,伸腕肌（桡侧伸腕肌）,拇指,C7,伸肘肌（肱三头肌）,中指,C8,中指屈指肌（指伸屈肌）,小指,T1,小指外展肌,肘前窝的尺侧面,T2,腋窝,T3,第,3,肋间,T4,第,4,肋间（乳线）,T5,第,5,肋间（,T4,与,T6,之间）,T6,第六肋间（剑突水平）,平面,关键肌,感觉平面关键点,T7,第,7,肋间,T8,第,8,肋间（,T7,与,T9,之间）,T9,第,9,肋间（,T8,与,T10,之间）,T10,第,10,肋间（脐水平）,T11,第,11,肋间（,T11,与,T12,之间）,T12,腹股沟韧带中部,L1,T12,与,L2,之间上,1/3,L2,屈髋肌（髂腰肌）,大腿前中部,L3,伸膝肌（股四头肌）,股骨内上踝,L4,踝背伸肌（胫骨前肌）,内踝,L5,趾长伸肌（足拇长伸肌）,足背第,3,？趾关节,S1,踝？屈肌（腓肠肌，比目鱼肌）,足跟外侧,S2,腘窝中点,S3,坐骨结节,Barthel,指数评定内容及方法,ADL,项目,自理,稍依赖,较大依赖,完全依赖,进食,10,5,0,0,沐浴,5,0,0,0,修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）,5,0,0,0,穿脱衣服,10,5,0,0,大便控制,10,5,0,0,小便控制,10,5,0,0,如厕,10,5,0,0,床椅转移,15,10,5,0,平地行走,（,45,米）,15,10,5,0,上下楼梯,10,5,0,0,评分结果：,60,分以上者生活基本自理,4060,分者生活需要很大帮助,20,分以下者生活完全需要帮助,综合治疗,理疗：目前患者长期卧床后容易出现肢体肌肉萎缩，,血液循环不畅,，,给予气压治疗改善血液循环,运动疗法：四肢关节被动运动,抗生素：尿路感染,辅助检查,2013,、,1,、,1,头颅,CT,示右侧额骨多发性骨折伴颅内少许积气,胸部,CT,示右胸轻度挫伤,腹部,CT,示胆结石，腰,2,椎体骨折,正侧位片示左尺桡骨骨折,临床诊断,脊髓损伤,开放性颅脑损伤,颅骨骨折,颅内积气,头皮挫裂伤,胸部闭合性损伤,左侧尺桡骨骨折,腰椎骨折,胆囊炎,胆囊结石,多处挫伤,截瘫,护理诊断、措施、评价,P,：自我形象紊乱：与长期卧床，生活不能自理有关,I,：做好心理护理，经常鼓励患者，保护患者隐私，做会阴护理、褥疮护理等时注意门帘遮挡,O,：在患者家属的协助下，患者基本形象良好,P,：知识缺乏：与患者自身有关,I:,经常与患者沟通交流，向患者讲解疾病相关知识，消除患者疑虑，患者因为肢体受疾病的影响出现对冷热刺激感受迟钝，所以提醒家属禁忌在天冷时用热水袋等暖具帮助取暖。否则会造成烫伤等严重后果。,O,：患者对疾病稍有了解,P,：生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关,I,：,1,、为病人创造良好的环境，病室整洁安静，空气清新室温适中，每天晨间护理，保持床单元整洁,2,、卧床休息，协助病人进行必要的日常生活活动，并做好防护的工作如加床栏等,3,、协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。协助喂食、翻身、被动活动肢体,O:,病人卧床期间生活需要得到满足。,P,：营养低于机体需要量,与患者饮食质量有关,I,：,1.,向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；,2.,给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂饮食,3.,定期评估患者的营养状况；,4.,监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。,O,：患者，目前营养状况良好,P:,疼痛,与骨骼损伤有关,I:,患肢制动抬高，以减轻肿胀引起的疼痛,根据医嘱使用止痛药,执行护理操作时动作要轻柔、准确,鼓励家属多与患者交流，分散其注意力，调节室内光线，避免刺激,O:,患者疼痛缓解,P,：焦虑,+,失望：与患者疾病有关,I:,向患者介绍医院环境，病区环境，讲解疾病情况,与患者沟通，稳定其情绪，耐心解释护理内容，让患者配合治疗,鼓励患者家属为患者树立信心,O:,保持患者情绪稳定,P:,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，肢体瘫痪有关,I,：,1.,保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；,2.,定时巡视病房，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水擦浴；,3.,加强营养，提高机体抵抗力；,4.,局部长期受压；,5.,保持床单位清洁平整干燥，,O:,住院期间皮肤完好，无压疮,P,：有便秘的危险：与长期卧床有关,I,：,1.,做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、易,消化食物,2.,多食水果、蔬菜等，少食油炸、辛辣、油,煎食物,3.,嘱患者养成清晨起床喝白开水的习惯,4.,教会患者按摩腹部,5.,必要时使用开塞露或缓泻剂,O,：患者在我科住院期间发生过便秘，现控制佳,P,：有感染的危险：与长期卧床有关,I,：,1.,保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，震动排痰，促 进痰液的排出,2.,做好会阴护理，每天,Bid,清洁会阴,3.,制定饮水计划，定时夹闭尿管,4.,加强基础护理，如口腔护理会阴护理等,5.,定时遵医嘱进行血、尿培养细菌培养,6.,室内通风、保暖，严防感冒,O,：患者入我科后未发生感染,P,：有深静脉血栓形成的危险：与原发病和长期卧床有关,I,：,1.,注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应引起重视，并及时告知医生进行处理；,2.,协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促 进血运并抬高下肢,10-15,度,3.,教会患者家属按摩患肢及肢体被动训练；,4.,定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理,O,：,患者入我科前已发生血栓，入我科后血栓未加重,P,：躯体移动障碍：与截瘫、骨折及石膏固定有关,I,：鼓励患者实施被动的全关节活动锻炼,提高循序渐进的活动，向患者家属讲解活动锻炼的重要性,帮助患者解决生理上的护理，送水打饭，解决大小便。,观察石膏周围的皮肤情况，以及末梢血运，足背动脉,O,：由于疾病的原因患者躯体移动障碍不可避免,谢谢观赏,