ACEI类药物在慢性心力衰竭中的应用.ppt

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控制收缩性和舒张性高血压,(A),a,类 对有动脉粥样硬化血管疾病、糖尿病、高血压病史者，,ACEI,有,助于预防心力衰竭,(A),B,期：,有结构性心脏病，但是没有出现心衰症状的患者,类,近期或陈旧性心梗者应用,ACEI,（,A,）,C,期：,有结构性心脏病，目前或曾经有症状的心力衰竭患者,类 应用,ACEI,，除非有禁忌症,(A);,不能耐受,ACEI,者应用,ARB(A),所有,EF,40%,的患者，推荐使用,ACEI,的基础上联合使用,-,受,体阻滞剂。,(A),D,期：,进行性结构心脏病，休息时间也有心衰症状的患者,患者对,ACEI,和,受体阻滞剂耐受性差，宜从小剂量开始，,ACEI,类药物易导致低血压和肾功能不全。,受体阻滞剂,CIBIS CIBISII 1999,CIBISIII,比索洛尔,2005,MERIT-HF,琥珀酸美托洛尔,1999,COPERNICUS,卡维地洛,2002,MRA,RALES,螺内酯,1999,EPHESUS,依普利酮,2003,EMPHASIS,依普利酮,2011,ACEI,CIONSENSUS,依那普利,1988,SOLVD,依那普利,1991,SAVE,卡托普利,1992,AIRE,雷米普利,1993,ACEI,类药物在,HF-REF,治疗中的地位,心衰治疗的黄金三角,CONSENSUS,研究,40%,（,P=0.002,）,是证明,ACEI,能降低心衰死亡率的,第一个,临床试验。,入选病人,：,253,例,NYHA,级心衰患者。,Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure.Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study(CONSENSUS).The CONSENSUS Trial.Study Group N Engl J Med.1987;316(23):1429,31%,（,P=0.001,）,27%,（,P=0.003,）,安慰剂组有,510,人死亡,(39.7%),，伊诺普利组,452,人,(35.2%)(,减少风险，,16%P=0.0036),。,在有明显充血性,HF,和左心室功能不全,(LVEF35%),的患者中,在常规治疗的基础上加用依那普利,与安慰剂相比较,在,41,个月的随访期间,病死率和因,HF,住院的患者均显著减少。,SOLVD,研究,Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure.The SOLVD Investigators.N Engl J Med 1991;325:293.,SOLVD,研究,一项,meta,分析评估了,5,项试验,(,其中,3,项在,MI,后,1-3,周内开始,),共计,12763,例患者，这些患者的左室射血分数,(LVEF,35%,或,40%,）,和,/,或有临床心力衰竭。,ACE,抑制剂的益处如下：,总体死亡率更低,(23%,，安慰剂组为,27%,，,OR 0.80,，,95%CI 0.74-0.87),。死亡率较低主要归因于进展性,HF,导致的死亡较少。治疗开始后不久获益就很明显，在治疗超过,4,年后获益继续增加。,因,HF,再次入院的几率较低,(14%vs 19%,，,OR 0.67,，,95%CI 0.61-0.74),。,MI,的发病率较低,(9%vs 11%,，,OR 0.79,，,95%CI 0.70-0.89),，但脑卒中的发病率没有差异。,总体而言，死亡、,MI,及因,HF,导致的住院率都显著降低,(OR 0.72,，,95%CI 0.67-0.78),。这相当于在每,100,例接受治疗的患者中，至少在,7,例患者中预防了一次事件。,Flather MD,Yusuf S,Kber L,et al.Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction:a systematic overview of data from individual patients.ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.Lancet 2000;355:1575.,危险因素,糖尿病,高血压,动脉粥样硬化,与左室肥厚,心肌梗死,重塑,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病与死亡,死亡,Dzau V,et al.Am Heart J.1991;121:1244-1263,GISSI-3,ISIS-4,AIRE,SAVE,SOLVD-,预防组,TRACE,SOLVD-,治疗组,CONSENSUS,HOPEEUROPA,PEACE,QUIET,ALLHAT,ANBP2,INVEST,ACEI,全面干预心血管事件链,LVD,ACEI,类药物治疗,HF-REF,的机制,调节心内和,/,或血管内肾素,-,血管紧张素系统的反应,降低交感神经活性,增加激肽水平,改善内皮功能,降低细胞因子水平,降低高凝状态,调节血浆纤溶活性,影响肺功能,影响舒张功能,影响动脉顺应性,以及防止心脏和血管的不良重构,ACEI,类药物治疗,HF-REF,的机制,心内肾素,-,血管紧张素系统,有研究观察到在人类衰竭的心肌中，,Ang,受体的一种亚型,(AT1),的基因表达出现减少和选择性下调，并且这与血管紧张素的局部活性增强,相符。,AT1,受体密度减少与,1,受体密度减少平行发生。,Ang,局部活性增强可能部分源于心肌内,ACE,活性提高。有研究发现在终末期,HF,患者的心室肌中,ACE,结合位点增多，且集中发生于内皮细胞和心肌细胞，与,AT1,受体的模式相似。,有一种可能是,ACEI,调节了心肌细胞对心内,RAAS,的反应,，,该系统可能导致心肌肥厚和重构，这可能长期损害心室功能。,肽链,内切酶,血管舒张,抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT,(,1-7),受体,AT,1,受体,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT,2,受体,AT,3,受体,AT,4,受体,血管收缩,增殖,基质形成,醛固酮分泌,血管舒张,抗增殖,凋亡,血管完整性,PAI-1,？,血管舒张,一氧化氮,前列腺素,EDHF,(,内皮衍生,超极化 因子,),无活,性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B,2,受体,ACE,ACE,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,心内肾素,-,血管紧张素系统,ACEI,类药物治疗,HF-REF,的机制,缓激肽,Ang-(1-7),血管舒张,抗增殖,纤溶增强,抗氧化应激,Ang II,血管收缩,增殖,纤溶减弱,氧化应激,升高,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,Ang-(1-7),和缓激肽：,协同拮抗,Ang II,的不良作用,肽链,内切酶,血管舒张,抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT,(,1-7),受体,AT,1,受体,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT,2,受体,AT,3,受体,AT,4,受体,血管收缩,增殖,基质形成,醛固酮分泌,血管舒张,抗增殖,凋亡,血管完整性,PAI-1,？,血管舒张,一氧化氮,前列腺素,EDHF,(,内皮衍生,超极化 因子,),无活,性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B,2,受体,ACE,ACE,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,抑,制,抑,制,ACEI,心内肾素,-,血管紧张素系统,ACEI,类药物治疗,HF-REF,的机制,ACEI,类药物治疗,HF-REF,的机制,降低交感神经活性,HF,患者交感神经系统活性增强。交感神经张力增加引起,-,肾上腺素能反应的敏感性降低，导致运动时心率和心脏收缩力的增加变迟钝。此外，心肌交感神经活性增加可能由于去甲肾上腺素,(NE),激活,-,肾上腺素能受体而产生直接的有害作用，包括心肌细胞凋亡、逆转至胚胎型心肌蛋白,(,损伤收缩功能,),，以及改变细胞间基质。,ACEI,可降低交感神经活性。长期,依那普利,治疗会降低有症状的左心室功能障碍患者的,NE,水平，而且逆转心率对运动的迟缓反应。这些作用可能是由中枢交感神经传出减少和对压力感受器刺激的交感神经抑制反应增强介导的。,1.Patten RD,Kronenberg MW,Benedict CR,et al.Acute and long-term effects of the angiotensin-converting enzyme inhibitor,enalapril,on adrenergic activity and,sensitivity during exercise in patients with left ventricular systolic dysfunction.Am Heart J 1997;134:37.,2.Grassi G,Cattaneo BM,Seravalle G,et al.Effects of chronic ACE inhibition on sympathetic nerve traffic and baroreflex control of circulation in heart failure.,Circulation 1997;96:1173.,3.Dibner-Dunlap ME,Smith ML,Kinugawa T,Thames MD.Enalaprilat augments arterial and cardiopulmonary baroreflex control of sympathetic nerve activity in,patients with heart failure.J Am Coll Cardiol 1996;27:358.,ACEI,类药物治疗,HF-REF,的机制,激肽增加,ACE,也是一种激肽酶，因此抑制,ACE,也可增加激肽的浓度，其中最重要的是缓激肽。缓激肽通过释放内皮一氧化氮使血管舒张，还可对心肌细胞产生直接的有益作用。,HF,患者对激肽的血管舒张反应似乎得以保留。,ARB,不影响激肽的合成，所以并无上述激肽依赖性获益，但,ACEI,和,ARB,的临床获益似乎并无太大差异,。,1.Witherow FN,Helmy A,Webb DJ,et al.Bradykinin contributes to the vasodilator effects of chronic angiotensin-converting enzyme,inhibition in patients with heart failure.Circulation 2001;104:2177.,2.Su JB,Barbe F,Houel R,et al.Preserved vasodilator effect of bradykinin in dogs with heart failure.Circulation 1998;98:2911.,ACEI,类药物治疗,HF-REF,的机制,对内皮功能的影响,慢性,HF,伴有内皮功能障碍和内皮介导的血流依赖性血管扩张受损，后者很可能是由内皮释放一氧化氮减少和对一氧化氮的反应下降，以及内皮素增加所致,。,ACEI,可改善内皮功能，原因可能是通过增加缓激肽诱导的一氧化氮释放,、,使一氧化氮合酶表达恢复正常、降低氧化应激引起的一氧化氮降解，或者停止血管收缩剂类前列腺素的释放和,/,或作用。,ACEI,还抑制内皮素的释放,。,1.Kubo SH,Rector TS,Bank AJ,et al.Endothelium-dependent vasodilation is attenuated in patients with heart failure.Circulation 1991;84:1589.,2.Katz SD,Krum H,Khan T,Knecht M.Exercise-induced vasodilation in forearm circulation of normal subjects and patients with congestive heart failure:role,of endothelium-derived nitric oxide.J Am Coll Cardiol 1996;28:585.,3.Wei CM,Lerman A,Rodeheffer RJ,et al.Endothelin in human congestive heart failure.Circulation 1994;89:1580.,4.Hornig B,Arakawa N,Haussmann D,Drexler H.Differential effects of quinaprilat and enalaprilat on endothelial function of conduit arteries in patients with,chronic heart failure.Circulation 1998;98:2842.,5.Varin R,Mulder P,Tamion F,et al.Improvement of endothelial function by chronic angiotensin-converting enzyme inhibition in heart failure:role of nitric,oxide,prostanoids,oxidant stress,and bradykinin.Circulation 2000;102:351.,6.Clavell AL,Mattingly MT,Stevens TL,et al.Angiotensin converting enzyme inhibition modulates endogenous endothelin in chronic canine thoracic inferior,vena caval constriction.J Clin Invest 1996;97:1286.,ACEI,类药物治疗,HF-REF,的机制,对细胞因子水平的影响,免疫介导的机制可能在,HF,中有重要作用，慢性,HF,患者的多种促炎症细胞因子水平升高，包括肿瘤坏死因子,-,、白细胞介素,-1,和白细胞介素,-6,。尽管,ACEI,对,HF,患者有益，但尚不确定其是否改变了这些细胞因子的水平。,一项研究探讨了该问题，该研究将,75,例,(NYHA,-,级,),的,HF,患者随机分配至低剂量,(5mg/d),或高剂量,(40mg/d)依那普利,组。高剂量依那普利组的免疫反应性白细胞介素,-6,水平显著下降，而低剂量组未下降，且高剂量组伴有室间隔厚度减小。,Gullestad L,Aukrust P,Ueland T,et al.Effect of high-versus low-dose angiotensin converting enzyme inhibition on cytokine levels in chronic heart failure.J Am Coll Cardiol 1999;34:2061,.,ACEI,类药物治疗,HF-REF,的机制,对高凝状态的影响,慢性,HF,患者伴有高凝状态，血栓栓塞事件发生率增加。血浆黏度、,纤维蛋白,原,、血管性血友病因子和可溶性,P-,选择素,(,这些因素与,HF,的严重程度直接相关,),的增加可能导致血栓前状态。,一项报告显示，,ACEI,可降低纤维蛋白原和血管性血友病因子的浓度。,1.,Lip GY,Gibbs CR.Does heart failure confer a hypercoagulable state?Virchows triad revisited.J Am Coll Cardiol 1999;33:1424.,2.Gibbs CR,Blann AD,Watson RD,Lip GY.Abnormalities of hemorheological,endothelial,and platelet function in patients with chronic heart failure in sinus,rhythm:effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor and beta-blocker therapy.Circulation 2001;103:1746.,ACEI,类药物治疗,HF-REF,的机制,对血浆纤溶活性的影响,Ang,可通过诱导纤溶酶原激活物抑制因子,(PAI)-1,的释放，影响血浆纤溶活性；缓激肽可引起组织型纤溶酶原激活物,(t-PA),的释放。,心肌梗死后使用,ACEI,可降低,PAI-1,的浓度，这可能产生有益作用。改善纤溶因素对,HF,患者也可能有一定作用。这种效应可能在,ARB(氯沙坦),治疗中比在,ACEI,治疗中更显著。,1.Vaughan DE.Endothelial function,fibrinolysis,and angiotensin-converting enzyme inhibition.Clin Cardiol 1997;20:II.,2.Vaughan DE,Rouleau JL,Ridker PM,et al.Effects of ramipril on plasma fibrinolytic balance in patients with acute anterior myocardial infarction.HEART,Study Investigators.Circulation 1997;96:442.,3.Goodfield NE,Newby DE,Ludlam CA,Flapan AD.Effects of acute angiotensin II type 1 receptor antagonism and angiotensin converting enzyme inhibition on plasma,fibrinolytic parameters in patients with heart failure.Circulation 1999;99:2983.,ACEI,类药物治疗,HF-REF,的机制,对肺功能的影响,ACEI,也可能对,HF,患者的肺功能有益。,Ang,转换为,Ang,以及循环中缓激肽灭活的主要部位在肺部，因为,ACE,高度集中在肺血管腔表面。,一项研究评估了,依那普利,对有,HF,和无,HF,患者肺功能的影响。结果发现，,ACEI,增加了,HF,患者的肺泡毛细血管膜弥散量和肺功能,(,而,硝酸异山梨酯-肼屈嗪,未增加,),；对无,HF,的患者则没有此作用。,阿司匹林,可抵消依那普利的这种作用，提示此获益部分是由前列腺素介导。,Guazzi,M,Marenzi,G,Alimento,M,et al.Improvement of alveolar-capillary membrane diffusing capacity with,enalapril,in chronic heart failure and counteracting effect of aspirin.Circulation 1997;95:1930.,ACEI,类药物治疗,HF-REF,的机制,对舒张功能障碍的影响,ACEI,尚未在伴有舒张功能障碍的,HF,患者中广泛应用，部分原因是担忧血管扩张可能引起低血压。而在高血压性心脏病患者中，体循环血压降低可使左心室肥厚复原和舒张功能逐渐改善,。,其他可能的获益是：心肌,Ang,生成减少可能降低心肌的僵硬度。,一项研究提供了支持这一假说的证据，该研究纳入了主动脉狭窄诱导的左心室肥厚所致的舒张功能障碍的患者。研究中，冠状动脉内灌注,依那普利拉,改善了舒张的扩张性和松弛度，而依那普利拉虽无产生全身性,ACE,抑制作用的证据，但推测其减少了心脏,Ang,的生成。,Aronow,WS,Kronzon,I.Effect of,enalapril,on congestive heart failure treated with diuretics in elderly patients with prior myocardial infarction and normal left ventricular ejection fraction.Am J,Cardiol,1993;71:602.,Friedrich SP,Lorell,BH,Rousseau MF,et al.,Intracardiac,angiotensin,-converting enzyme inhibition improves diastolic function in patients with left ventricular hypertrophy due to aortic,stenosis,.Circulation 1994;90:2761.,ACEI,类药物治疗,HF-REF,的机制,对右心室功能的影响,严重左心室功能障碍患者常有右心室功能异常，表现为右心压力升高和三尖瓣反流。当存在左室限制性充盈时，这种情况最为明显。,在一些患者中，,ACEI,治疗可通过逆转左室限制性充盈和改善舒张功能使右室充盈恢复正常。,ACE,抑制治疗的获益并非由于其对右心室舒张的直接作用或降低肺动脉压,。,Henein,MY,OSullivan CA,Coats AJ,Gibson DG.,Angiotensin,-converting enzyme(ACE)inhibitors revert abnormal right ventricular filling in patients with restrictive left ventricular disease.J Am,Coll,Cardiol,1998;32:1187.,ACEI,类药物治疗,HF-REF,的机制,对运动能力和骨骼肌的影响,HF,患者有运动能力下降的特征，在相对早期就出现乏力和呼吸困难的表现。这些症状的原因尚不清楚，可能反映了骨骼肌存在获得性异常。,ACEI,治疗能显著改善,HF,患者的运动能力。但,ACEI,似乎并未显示出可改变肌肉代谢。,一项研究在,依那普利,治疗前和治疗后获取,HF,患者的肌肉活检，并将其与正常人的进行比较。结果显示，,HF,患者的骨骼肌代谢和每根肌纤维的毛细血管数量均下降，而依那普利对这两者并无影响。肌纤维面积增加，但这很可能是由体力活动增加所致。,另一项研究发现，,依那普利,或,氯沙坦,治疗,6,个月改善了运动能力，并且与腿部肌肉的收缩蛋白成分向更耐疲劳的纤维转换有关。尚不清楚这些变化是如何发生的。,Abdulla J,Abildstrom,SZ,Christensen E,et al.A meta-analysis of the effect of,angiotensin,-converting enzyme inhibitors on functional capacity in patients with symptomatic left ventricular systolic dysfunction.,Eur,J Heart Fail 2004;6:927,Schaufelberger,M,Andersson,G,Eriksson BO,et al.Skeletal muscle changes in patients with chronic heart failure before and after treatment with,enalapril,.,Eur,Heart J 1996;17:1678.,Vescovo,G,Dalla,Libera,L,Serafini,F,et al.Improved exercise tolerance after,losartan,and,enalapril,in heart failure:correlation with changes in skeletal muscle myosin heavy chain composition.Circulation 1998;98:1742.,ACEI,类药物治疗,HF-REF,的机制,对动脉顺应性的影响,HF,患者有大的弹力动脉和中型肌动脉的顺应性或扩张性降低的特征，这与,HF,的严重程度直接相关。动脉顺应性降低可导致以下变化：,动脉阻抗和心脏后负荷增加,舒张压降低以及器官灌注减少,由于收缩期和舒张期脉压增加以及对血管壁较大的损伤作用，动脉粥样硬化加速进展。,这些变化可通过使用大剂量,ACEI,干扰,RASS,或通过联合使用,ACEI,和,ARB,逆转。,Giannattasio,C,Achilli,F,Failla,M,et al.Radial,carotid and aortic,distensibility,in congestive heart failure:effects of high-dose,angiotensin,-converting enzyme inhibitor or low-dose association with,angiotensin,type 1 receptor blockade.J Am,Coll,Cardiol,2002;39:1275.,ACEI,制剂的分类,依那普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利、赖诺普利等。,卡托普利、苯那,普利、佐芬普利等。,福辛普利等。,适应症,高血压（原发性、肾实质性高血压）；,各级心力衰竭；,急性心肌梗死后的心力衰竭,（雷米普利）；,预防症状性心衰,（依那普利）；,预防左室功能不全病人冠状动脉缺血事件,（依那普利）。,禁忌症,对,ACEI,曾有血管神经性水肿、过敏；,有遗传性或自发性血管神经性水肿的病人,；,妊娠及哺乳期妇女。,不良反应,低血压,：,症状性低血压比较罕见，一般严重缺钠或血容量不足患者可见，首次剂量时发生，大多数人躺下即可减轻，必要时补液。,干咳,：非剂量依赖性，可能由于内生缓激肽的降解受抑制而引起，发生率,5-10%,，要注意区别于肺淤血和其他疾病引起。,急性肾功能衰竭,：,包括血尿素氮升高、血清肌酐和钾升高、蛋白尿、尿容量改变（包括尿过少,/,无尿,),和尿分析结果异常。,CHF,的老年人尤易发生，重度心衰发生率高于轻中度心衰，减少利尿剂用量通常可改善。,不良反应,高钾血症：,一般见于肾功能异常、糖尿病或同时服钾盐或保钾利尿剂者或非甾体类抗炎药。在,CHF,和老年患者中相对常见。,血管神经性水肿,：罕见，一旦发生常可致命。症状从轻微的胃肠道不适到喉头水肿。如有怀疑应终生避免应用所有,ACEI,。,蛋白尿,：,ACEI,能够引起蛋白尿，但既往存在蛋白尿并不是,ACEI,的禁忌症。因,ACEI,在蛋白尿相关性肾病中能发挥肾脏保护作用。,不良反应,致畸作用,：,ACEI,在妊娠前三个月应用可导致胎儿畸形。,其他副作用,：白细胞减少；,血红蛋白和红细胞值减少,；,血尿素氮轻度升高,；肝酶及血清胆红素升高；味觉丧失和味觉障碍；心悸或胸痛；斑丘疹皮疹；骨骼肌疼痛或感觉异常；疲劳；消化道症状等。,注意事项,慎用：,双侧肾动脉狭窄或,单一肾动脉狭窄患者,；,血肌酐水平显著升高,(3mg/dL),；,高钾血症,(,5.5mmol/L),；,血压较低,(,收缩压,90mmHg),；,大手术,/,麻醉；,主动脉瓣狭窄,/,肥厚型心肌病；,可引起类过敏样反应操作时；,心源性休克边缘的低血压病人需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用,ACEI,。,药物相互作用,补钾药和保钾利尿剂,高钾血症,抗高血压药、利尿剂、血管扩张剂,低血压,锂剂,血清锂升高,（特别是联用噻嗪类利尿剂时）,非甾体抗炎药,减弱降压作用、增加肾功能退化的风险。,金剂,亚硝酸盐样反应（面部潮红、恶心、呕吐和低血压等症状）,（贝那普利除外）,（福辛普利除外）,药物相互作用,抗糖尿病药物,药,低血糖,如维格列汀,、雌莫司汀,增加血管性水肿的风险,阿利吉仑,双重阻断,RAAS,，低血压、高血钾症、肾功能变化的发生率高,促红细胞生成素,促红的反应性降低,拟交感类,药,减弱,ACEI,的降压作用,药物,用法用量,半衰期,排泄,肾功能损害时,卡托普利,6.25-50mg/,日,2-3,次,3h,肾,减少剂量,/,给药次数,依那普利,2.5-20mg/,分,1-2,次,35h,肾,减少剂量,/,给药次数,培哚普利,1-4mg/,日,1,次,晨起口服,17h,肾,减少剂量,/,给药次数,雷米普利,1.25-5mg/,日,2,次,13-17h,肾,减少剂量,/,给药次数,贝那普利,2.5-20mg/,日,1,次,食物影响吸收不影响转化,10h,肾,+,胆汁,减少剂量,/,给药次数,赖诺普利,2.5-20mg/,日,1,次,12.6h,肾,减少剂量,/,给药次数,福辛普利,10-40mg/,日,1,次,14h,肾,+,肝,不需要调整剂量,药物,用法用量,肾功能损害时,卡托普利,6.25-50mg/,日,2-3,次,减少剂量,/,给药次数,依那普利,2.5-20mg/,分,1-2,次,30-80ml/min,起始,5-10mg/day,10-30ml/min,起始,2.5-5mg/day,10ml/min,起始,2.5mg/day,透析期中,培哚普利,1-4mg/,日,1,次,60ml/min 4mg/day,30-60ml/min 2mg/day,15-30 ml/min 2mg/pod,15ml/min,透析当天,2mg,雷米普利,1.25-5mg/,日,2,次,60ml/min 10mg/day(,起始剂量,2.5mg),30-60ml/min,5mg/day(,起始剂量,2.5mg),10-30 ml/min 5mg/day(,起始剂量,1.25mg),贝那普利,2.5-20mg/,日,1,次,30 ml/min,最高可,10mg/day,2.5mg/day,更理想,赖诺普利,2.5-20mg/,日,1,次,10-30 ml/min,起始,5mg/day,10ml/min,起始,2.5mg/day,福辛普利,10-40mg/,日,1,次,不需要调整剂量,监测及,随访,血压、肾功能和血清钾,：,开始本品治疗的前后,、调整剂量时，,均应密切监测。,监测白细胞数,（肾功能不全的病人，特别当病人患有胶原性血管疾病如系统性红斑狼疮或硬皮病）,，,最初,3,个月每,2,周一次，此后定期复查，有感染迹象随时检查,。,蛋白尿：,每月,1,次,建议患者报告的不良事件：头晕、症状性低血压、咳嗽等。,谢谢！,谢谢观赏！,2020/11/5,41,