医务科抗菌药物合理应用.ppt

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抗菌药物不合理使用普遍,抗菌药物不合理使用后果严重,卫生部加强抗菌药物使用的管理,背景,抗菌药物不合理使用普遍,抗菌药物不合理使用后果严重,卫生部加强抗菌药物使用的管理,抗菌药物的辉煌篇章,1945,年,Fleming,，,Florey,及,Chain,获诺贝尔医学奖,他们使青霉素,G,正式进入大规模工业生产阶段，并应用于临床,第二次世界大战期间，挽救了,95%,伤口感染患者的生命,世纪之吻,抗生素研发历程就是人类与细菌斗争的缩影,1929 30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s,1945,年，,Fleming,等学者使青霉素大规模用于临床,汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。,2004,年第一版。,1965,年，第一例青霉素耐药报导,1979,年,高浓度庆大霉素耐药肠球菌,1967,年，第一例红霉素耐药报导,90,年代,VRE,70,年代,耐青霉素肺炎链球菌,1962年,出现 MRSA,1967,年，出现,VRSA,1983,年,在欧洲首次发现,ESBL,肺炎克雷伯菌,1935,年，拜耳合成首个磺胺药,-,百浪多息,1929,年，,Fleming,在污染的葡萄球菌平皿上发现青霉素,1959,年,Batchelor,等和,1961,年,Abraham,分离出青霉素母核和头孢菌素母核为半合成,-,内酰胺类的研究提供了必要基础,开启半合成抗生素的序幕,1962,年：萘啶酸 第,1,代喹诺酮药物,红霉素,四环素,两性霉素,B,万古霉素,第,3,代喹诺酮,诺氟沙星,环丙沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星,加替沙星,第,4,代喹诺酮,莫西沙星,吉米沙星,抗菌药物的不合理使用和细菌耐药成为全球严重的公共卫生问题,部分国家和地区甚至出现了对几乎所有抗菌药物耐药的多重耐药细菌,人类再次面临感染性疾病的严重威胁,“,抵御耐药性,今天不采取行动，,明天就无药可用,”,今年世界卫生日主题,MDROs/,超级细菌泛滥,加强抗菌药物合理使用及管理和对,细菌耐药性的监测,、研究,已刻不容缓。,否则明天我们将这样生活,!,6,今天不采取行动，明天就无药可用,我国抗菌药物不合理使用普遍,使用率高、强度大,我国,68.9%,的住院病人使用抗菌药物，,平均,100,个患者,1,天消耗,80.1,人份的抗菌药物，是,WHO,发布的全球平均值的一倍多。,我国,I,类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的比例一直在,97%,以上，而在西方发达国家此比例低于,30%,。,联用比例大,：,37.0%,的病人联合使用抗菌药物，,选择品种混乱,喹诺酮类、三代头孢菌素和二代头孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量的前三位。,加大对开具不合理抗菌药物医师的处理力度和抗菌药物处方权限制,抗菌药物合理使用管理与临床重点专科和医院等级评审挂钩,抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况将进行公示,技术性监管层面,抗菌药物临床应用指导原则,（,2004,年）,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的,通知,（,2009,年,38,号文）,行政监管层面,卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治,活动的通知,（卫办医政发,【2011】56,号）,卫生部抗菌药物临床应用管理办法,2011,年,7,月,1,日实施,卫生部,2011,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入,医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系,，提高指标权重。,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构,住院患者抗菌药物使用率不超过,60%,，门诊患者抗菌药物处方比例不超过,20%,，抗菌药物使用强度力争控制在,40DDD,以下；,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过,30%,；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前,30,分钟至,2,小时，,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过,24,小时。,落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前,10,名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前,10,名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。,抗菌药物临床合理应用,：,从国家层面是控制细菌耐药，保证医疗质量和安全；,从个人层面来说是保障医务人员职业防护的重要措施之一。医务人员要树立,“,合理使用抗菌药物既是为了病人，也是保护我们自己,”,的新观念。,合理使用抗菌药物是医疗质量管理的重要内容之一，也是医生职业技术水平的重要体现。,医生要加强专业知识的学习和培训。,合理用药原则：,安全、有效、经济和方便,要求：熟悉常见部位病原菌分布；,严格掌握使用指征，,及,早确立病原诊断,；,熟悉抗菌药物；考虑患者的生理,病理、免疫状态；避免不必要的联合用药；严格执行抗菌药物分级管理。,外科系列：,掌握预防用药指征（尤其,I,类切口）、时间、疗程和用药方法，正确的品种选择,内科系列：,针对感染可能的病原菌选药，及时送检尤其三线及以上抗菌药物使用时。掌握用药剂量、疗程和用药方法,。,医院配合卫生部进行抗菌药物专项治理活动,一把手工程,科室主任是抗菌药物临床合理应用的第一责任人,医务科：组织实施、督导检查,领导小组,领导小组办公室,各临床科室和部门,组织管理,成立抗菌药物专项整治活动工作领导小组,下设办公室（医务科），具体负责实施,院长与临床科室主任签订抗菌药物合理应用责任状,科室抗菌药物合理应用情况作为科室主任目标考核的重要指标,层层落实责任制，健全管理工作和监督管理机制,加强组织管理，制定指标，签订责任状，落实管理职责,抗菌药物合理应用,-,管理层面,了解有关法律 法规 规章,依法执业,资格证,执业证,获取抗菌药物处方权,考核合格,熟悉分级管理权限,非限制使用 一线,限制使用 二线,特殊使用 三线,特殊限制使用,重视病原学诊断,送检率 读懂报告,违规处理,取消抗菌药物处方权,吊销执业证书,追究刑事责任,卫生部规定：,抗菌药物临床应用指导原则,（,2004,年）,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的,通知,（,2009,年,38,号）,卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治,活动的通知,（卫办医政发,【2011】56,号）,卫生部抗菌药物临床应用管理办法,2011,年,7,月,1,日实施,了解法律法规,依法执业，获取处方权,抗菌药物应用管理办法,第三十七条,医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权,N,抗菌药物培训考核不合格；,不按照规定开具处方，造成严重后果的；,不按照规定使用药品，造成严重后果的；,因开具抗菌药物处方牟取私利的；,对抗菌药物超常处方,3,次以上且无正当理由的医师先提出警告，,限制,其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；,限制处方权后，仍连续出现,2,次以上超常处方且无正当理由的，,取消,抗菌药物处方权。,医疗机构应当取消医师抗菌药物处方权,w,依法执业，获取处方权,抗菌药物应用管理办法,第四十二条,执业医师法,第三十七条的规定给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，,吊销,其,执业证书,，构成犯罪的，依法追究,刑事责任,：,未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药品处方的；,未按,“,管理办法,”,相关规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；,使用未经批准使用的抗菌药物的；,索取、非法收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取其他不正当利益的；,违反,“,管理本办法,”,其他规定的。,对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，根据专业技术职称授予不同级别应的抗菌药物处方权或调剂资格。,医师抗菌药物处方权和药师资质管理，,掌握分级管理制度,限于经过培训考试合格由医院授予抗菌药物处方权的医师开具,初级职称医生：一线抗菌药物；,本院中级职称医生：一、二线抗菌药物；,临床科主任或高级职称：一、二、三线抗菌药物。,科室主任使用或审批：糖肽类等,(,特殊使用,),。,紧急情况下越级使用抗菌药物：仅限于一天。,纳入进行计算机管控,医师抗菌药物处方权限,营山县中医医院抗菌药物使用分级管理目录,分类,非限制使用,分类,非限制使用,品名,品名,青霉素类,1,、注射用青霉素钠,大环内酯类,18,、红霉素肠溶胶囊,2,、注射用氨苄西林钠,19,、罗红霉素胶囊,3,、阿莫西林胶囊,糖肽类,4,、注射用阿莫西林克拉维酸钾,林可胺类,22,、注射用克林霉素磷酸酯,头孢菌素类,7,、注射用头孢唑林钠,喹诺酮类,23,、诺氟沙星胶囊,8,、注射用头孢呋辛钠,9,、头孢拉定胶囊,硝基咪唑类,27,、甲硝唑注射液,10,、注射用头孢曲松钠,28,、甲硝唑片,11,、头孢羟氨苄甲氧苄啶胶囊,磺胺类,29,、复方磺胺甲恶唑片,氨基糖苷类,16,、硫酸庆大霉素注射液,30,、柳氮磺吡啶肠溶片,17,、注射用硫酸阿米卡星,抗真菌药,31,、制霉菌素片,营山县中医医院抗菌药物使用分级管理目录,限制使用,品名,5,、注射用美洛西林,6,、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠,12,、注射用头孢噻肟钠,13,、头孢克肟颗粒,14,、头孢克肟分散片,20,、阿齐霉素分散片,24,、盐酸左氧氟沙星片,25,、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液,营山县中医医院抗菌药物使用分级管理目录,特殊使用,品名,15,、注射用硫酸头孢匹罗,21,、注射用盐酸万古霉素,26,、帕珠沙星注射液,外用药类,(,非限制使用,),32,、红霉素眼膏,33,、红霉素软膏,34,、氯霉素眼液,35,、硝酸咪康唑乳膏,控制抗菌药物临床应用相关指标,1,针对全院、各科,指定时间段内抗菌药物注射剂型消耗总量（注射剂型,DDDs),指定时间段内抗菌药物口服剂型消耗总量（口服剂型,DDDs,）,抗菌药物使用强度,抗菌药物总费用占药品总费用的比例,(%),住院患者抗菌药物使用率（,%,）,I,类切口手术抗菌药物预防使用率（,%,）,各项指标纳入科主任考核,Page,31,控制抗菌药物临床应用相关指标,针对全院、各科,介入手术抗菌药物预防使用率（,%,）,抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率（,%,）,外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前,30,分钟至,2,小时内的比例（,%,）,类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过,24,小时的比例（,%,）,接受三线及以上抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（,%,）,三线及以上抗菌药物使用量占所有抗菌药物使用量的比例（,%,）,各项指标纳入科主任考核,32,围手术期预防使用抗菌药物,指征,Indication,时机,Timing,选择,Selection,疗程,Duration,目前最突出的问题在于,1,）指征掌握不严,2,）疗程过长,也存在选药品种乱和用药时机不对的问题。,预防性应用抗生素的适应证,:,II,类清洁,-,污染切口及部分,III,类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术；,使用人工材料或人工装置的手术，如人工关节置换术、心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；,清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、睥切除术、眼内手术等；,病人有感染高危因素如高龄（年龄,70,岁）、营养不良、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）等。,此外，经监测认定在病区内某种致病菌所致,SSI,发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。,给药时间：应于切开皮肤,(,粘膜,),前,30,分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前,2,小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。,指征,清洁手术：,大多数不需要用,，仅在下列情况：,（,1,）手术范围大、时间长、污染机会增加；,（,2,）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；,（,3,）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,（,4,）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,清洁,-,污染手术：需要用,污染手术：需要用,卫生部,抗菌药物临床应用指导原则,非指征,导管相关的尿路感染,导管相关的血流感染,肺炎，包括呼吸机相关性肺炎,时间依赖型,有：青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、林可霉素类，大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类及唑类抗真菌药。,浓度依赖型,有：氨基糖苷类、氟喹诺酮类。,时机,如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开,前,30,分钟,2,小时内,给予,合理种类和合理剂量,的抗菌药物。,如果手术时间超过,3,小时，或失血量大,(1500 ml),，可手术中给予第,2,剂。,需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物,选药,外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择,视,预防目的,而定。,为预防术后切口感染，应针对,金黄色葡萄球菌,选用药物。,预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对,大肠埃希菌和脆弱拟杆菌,有效的抗菌药物。,选用的抗菌药物必须是,疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种,。,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,注：,1.,类切口手术常用预防抗菌药物为,头孢唑啉,或头孢拉定。,2.,类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉,1-2g,；头孢拉定,1-2g,；头孢呋辛,1.5g,；头孢曲松,1-2g,；甲硝唑,0.5g,。,3.,对,-,内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。,4.,耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构,，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），,也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,抗菌药物选择：,不是广谱就好！,使用广谱抗菌药物（头孢曲松或环丙沙星）与窄谱（头孢唑啉或万古霉素）相比，并未降低术后感染比例，但增加耐药菌分离的几率,Surg Infect(Larchmt)2006;7:409-17.,疗程,抗菌药物的有效覆盖时间,应包括整个手术过程和手术结束后,4,小时,，总的预防用药时间,不超过,24,小时,，个别情况可延长至,48,小时。,手术时间较短,(2,小时,),的清洁手术，,术前用药一次即可,。,接受清洁,-,污染手术者的手术时预防用药时间亦为,24,小时，必要时延长至,48,小时。,污染手术可依据患者情况酌量延长。,避免过度依赖抗菌药物预防,抗菌药物不是预防感染的唯一手段,抗菌药物不能预防所有的感染,，对一些感染，预防效果尚待证实。,抗菌药物预防有诱导多重耐药菌的风险,例如：大规模研究（,n=4578),抗菌药物预防,不能降低清洁,-,污染手术和急诊手术后,SSI,（,手术部位感染,）发生率,Br J Neurosurg 2005;19:155-62.,对于安置颅内压监测时进行抗菌药物预防不能减低颅内相关感染，但会诱导多重耐药菌（,n=183,）,Surgical Infections 2008;9:503-508.,建议,临床情况复杂多样、规定和指南常针对共性问题,（,1,）无法覆盖所有临床情况,（,2,）缺乏个性化，因各专科各有特点。,对于有争议的问题，建议科内组织讨论，制定统一方案,对于清洁手术，,务必执行卫生部规定,全面落实预防,SSI,（,手术部位感染）,的一揽子措施，降低术后感染发生率,正确的经验性选药,患者,病原菌,药物,感染严重程度,感染部位,是否为特殊人群：孕妇、儿童,基础疾病：免疫受损、糖尿病等,肝肾功,治疗经过,过敏史,可能的病原体,是否可能是多种病原体感染,当地的抗菌药物耐药情况，是否可能是多重耐药菌感染,药效学（抗菌谱和抗菌活性）,药代动力学,吸收（生物利用度）,分布（组织渗透性）,代谢,排出,主要的不良反应,药物间相互作用,可获得性及价格,需结合患者、病原菌和药物三方面因素考虑,经验性选药注意事项,治疗性用药需有,相应的感染诊断,，不能只写有感染的症状体征,尽早做相关检查；送培养（开始使用抗菌药物前）,血培养：推荐双侧双瓶（送检）,痰培养：除非临床有变化，不推荐常规送检,用药后：监测临床变化和进行相应的实验室检查（如肝肾功和凝血检查）,给予抗菌药物,48-72h,观察期，忌频繁换药,联合使用抗菌药物指征,1.,原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,2.,单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染。,3.,单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,4.,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病。,5.,由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。,熟悉抗菌药物,药物相互作用,抗菌药类别,配伍药物,相互作用结果,-,内酰胺类,四环素、林可霉素、磺胺、氯霉素,拮抗作用,头孢哌酮,口服抗凝剂,增强抗凝作用，,出血,氨基糖苷类,头孢唑林,去甲万古霉素、万古 霉素,多粘菌素、两性霉素,B,加重肾毒性,大环内酯类,避孕药、雌激素,增加肝毒性,(,胆汁淤积,),林可霉素、克林霉素、氯霉素,拮抗作用，相互降效,抗菌药物合理的联合用药,发挥药物的协同抗菌作用,提高疗效；特别是重症感染和难治性感染。,对混合感染可扩大抗菌范围，扩大初始经验性治疗的覆盖面,提高治疗方案的合理性。,减少个别药剂量,从而减少毒副反应。,延迟或减少耐药菌的出现；这在抗结核药物联合治疗得到证实。,抗菌药物联合应用的不同效应,传统习惯将抗菌药物分为,4,类,:,繁殖期杀菌剂如,内酰胺类,;,静止期杀菌剂以氨基糖苷类为代表,;,快速抑菌剂如大环内酯类,;,慢效抑菌剂如磺胺药等。,通常认为,+,具有协同作用,+,可能拮抗,其他组合则可能是累加作用或者无关。,目前普遍认同的联合治疗是,内酰胺类联合氨基糖苷类,据认为是前者作用于细胞壁使其完整性被破坏,后者更易进入细胞内作用于靶位。这种联合的协同作用还取决于药物的品种或细菌的种属,有人认为抗铜绿假单胞菌以联合妥布霉素为优。,药物种类 作用机理 抗菌活力,-,内酰胺类,抑制菌,细胞壁,后期合成 繁殖期,杀菌剂,糖肽类 中期合成 繁殖期,杀菌剂,磷霉素类 早期合成 繁殖期,杀菌剂,氨基糖苷类 抑制细菌,蛋白质,合成 静止期,杀菌剂,利福霉素类 抑制细菌,RNA,合成 静止期,杀菌剂,喹诺酮类,DNA,合成 静止期,杀菌剂,大环内酯类 同上 快效,抑菌剂,四环素类 同上 快效,抑菌剂,林可霉素类 同上,抑菌剂,氯霉素类 同上 广谱,抑菌剂,磺胺类 抑制,叶酸、,DNA,合成 静止期抑菌剂,多粘菌素类 损害,细胞膜,慢效杀菌剂,环酯肽类 损害,细胞膜,快效杀菌剂,不合理的联合用药,增加,不良反应发生率,药物作用,拮抗降低疗效,二重感染,耐药菌株增多,浪费药物,给人一种,虚伪的安全感,延误正确治疗,最主要的是,药物作用减弱和毒性增加,目前用于治疗,G,-,杆菌感染联合治疗药物的,试管内作用,如表,1,表,1,抗,G,-,杆菌联合抗菌药物的体外作用,药物联合 协同 无关,/,相加 拮抗,-,内酰胺类,+,氨基糖苷类,+-,碳青霉烯类,+,氨基糖苷类,+-,双,-,内酰胺类,-/+*-/+*-/+*,-,内酰胺类,+,喹诺酮类,+-,喹诺酮类,+,氨基糖苷类,+-,*,取决于特定药物,-,内酰胺类抗生素（,-lactams,）系指化学结构中具有,-,内酰胺环的一大类抗生素，包括临床最常用的,青霉素与头孢菌素，以及新发展的头霉素类、硫霉素类、单环,-,内酰胺类,等其他非典型,-,内酰胺类抗生素。此类抗生素具有杀菌活性强、毒性低、适应症广及临床疗效好的优点。,内酰胺类,/,酶抑制剂,阿莫西林,/,克拉维酸、替卡西林,/,克拉维酸、氨苄西林,/,舒巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦和哌拉西林,/,他唑巴坦,主要用于产,内酰胺酶耐药菌株,但不能抑制所有,内酰胺酶,舒巴坦对不动杆菌有特殊的抗菌活性,哌拉西林,/,他唑巴坦对大多数厌氧菌有效，,不宜常规联合甲硝唑,头孢哌酮有诱发出血的可能,头孢菌素,1-4,代 对,G+,菌作用逐渐,，对,G-,菌作用逐渐,1,代（头孢唑啉、头孢硫脒）,头孢唑啉是多数手术的预防性用药首选,头孢唑啉可用于敏感金葡菌感染,注意肾毒性,头孢硫脒与头孢唑啉相比，没有太多优势，不应常用,2,代（头孢呋辛）：,广谱，但抗菌活性弱，我国菌株对其耐药率高，主要用于轻中度社区获得性感染。,3,代（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮）：,广谱，对,G-,菌作用强，但,医院感染的病原体对其耐药率高，主要用于社区获得性感染。,头孢他啶和哌酮有抗铜绿假单胞菌的活性,4,代（头孢吡肟）：,类似于,3,代，但对部分,3,代耐药菌株有效,喹诺酮,环丙沙星、左氧沙星和莫西沙星,广谱：,G+,、,G-,和非典型病原体,组织浓度高,但我国临床菌株对其耐药率高，使用要非常慎重,一般不作为联合选药,（除了铜绿、复杂性腹腔感染等少数情况）,易诱导耐药菌株,，而且可诱导对其他抗菌药物耐药,不良反应种类多,不能用于,18,岁以下者,目前卫生部重点关注的药物,熟悉常见感染、抗菌范围及模式,预防应用,治疗应用,经验治疗,目标治疗,我国成人,社区获得性肺炎,抗菌治疗,不同人群,常见病原体,初始经验性治疗的抗菌药物选择,青壮年,或无基础疾病患者,肺炎链球菌,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体等,（,1,）青霉素类,(,青霉素、阿莫西林等,),（,2),多西环素,（,3,）大环内酯类,（,4,）第一代或第二代头孢菌素,（,5,）呼吸喹诺酮类（左氧氟、莫西沙星等）,老年人,或有基础疾病患者,必须作培养,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,需氧革兰阴性菌,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉菌等,（,1,）第二代头孢菌素（呋辛、丙烯、克洛等,单用或联用大环内酯类；,（,2,）,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂,（如阿莫西林,/,克拉维酸、哌拉西林,/,舒巴坦）,单用或联用大环内酯类；,（,3,）呼吸喹诺酮类,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,中华医学会呼吸病学分会,2006,经验治疗基于病,抗菌药物预防性应用,内科,预防对象或目的,预防药物,风湿热复发,苄星青霉素,或青霉素,V,流 脑,SMZ/TMP,或利福平,或环丙沙星 或头孢曲松,结核病,异烟肼,流感杆菌脑膜炎,利福平,卡氏肺孢菌感染,SMZ/TMP,梅毒,血液暴露后预防,青霉素 或红霉素 或多西环素,胆道感染,经验用药 首选,哌拉西林,/,他唑巴坦,阿莫西林,/,舒巴坦,替卡西林,/,克拉维酸,亚胺培南,美罗培南,厄他培南,热病,2008 P-14,经验用药 次选,三代头孢,+,甲硝唑,氨曲南,+,甲硝唑,环丙沙星,+,甲硝唑,莫西沙星,联合引流或手术干预,细菌构成,需氧菌,肠杆菌科：,68%,肠球菌属：,14%,厌氧菌,类杆菌属,10%,梭状杆菌,7%,真菌,念珠菌 极少见,经验治疗 基于病,葡萄球菌,感染选药,不产酶株,x,：青霉素,G,、阿莫西林、氨苄西林,产酶株：苯唑西林,第,1,2,代头孢菌素,耐甲氧西林,(,MRSA,),株,首选,-,去甲万古霉素、万古霉素,可联用,-,利福平、氨基糖苷类,经验治疗基于菌,老人感染特点,易发生细菌感染,常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症,常见菌,:G-,杆、金葡、肺球、肠球、真菌,老人抗菌药药理,肾功减退，半减期长，血浓度高,肝解毒功能降低,组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌,水量减少，药物在脂肪中浓度高,白蛋白减少，游离药物多,老人抗菌治疗,宜用,杀菌剂,避免肾毒性,药物,肝肾清除减退,剂量宜低,、,分次给药,不良反应多，且不易发现,注意全身状态心功能、水盐平衡,有条件的做,TDM(,特别用肾毒性药物时,),基于生理、病理、免疫等选药,COPD,诊治指南（,2007,年修订版）,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,COPD,诊治指南（,2007,年修订版）,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,抗微生物药在,妊娠期,应用时的危险性分类,A B C D X,FDA,分类 抗微生物药,A.,在孕妇中研究证实无危险性,B.,动物无危险性，人类资料不足,或动物有毒性，人类无危险性,青霉素类,头孢菌素类,青霉抑制剂,氨曲南,美罗培南,厄他培南,红霉素,阿奇霉素,克林霉素,磷霉素,呋喃妥因,甲硝唑,乙胺丁醇,利福布丁,两性霉素,B,特比奈芬,C.,动物研究显示毒性，人体研究,资料不充分，但用药时可能患,者的受益大于危险性,亚,胺培南,万古霉素,利奈唑胺,克拉霉素,氟康唑,伊曲康唑,酮康唑,氟胞嘧啶,氯霉素,磺胺药,氟喹诺酮,异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺嘧啶,D.,已证实对人类有危险性，但仍,可能受益多,氨基糖苷类 四环素类,X.,对人类致畸，危险性大于受益,奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林,无品种,可选,B,类药 个别,C,类药,血容积大，肾血流量大，分布容积大,剂量宜增,，对药物毒性敏感,药物通过胎盘，影响胎儿,孕妇抗菌药药理,药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应,哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜,暂停哺乳,乳汁中含量较高,喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑,、,异菸肼、,乳汁含量较低,青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类,哺乳期患者抗菌药物的应用,特殊年龄要求,新生儿及婴幼儿 忌用氯霉素,1,月新生儿 禁用呋喃妥因,3,岁以下 禁用奥硝唑,6,岁以下 禁用氨基糖苷类,7,岁以下 禁用四环素,12,岁以下 禁用替硝唑,18,岁以下 禁用氟喹诺酮类,妊娠期哺乳期妇氨基糖苷、氟喹诺酮、四环素,救命需用，知情同意,!,免疫功能低下者感染,1.,粒细胞缺乏患者,2.,器官移植患者,3.,肿瘤患者,4.AIDS,5.,其他：糖尿病 肝硬化 自身免疫病,等等,免疫功能低下者感染，应予杀菌剂！,给药方案、剂量、疗程适当,用对药,能口服控制，不肌注或静滴，不主张静推,掌握联合用药指征：,亚胺培南,+,甲硝唑,X,序贯治疗,=,先静脉滴注 后口服,降阶梯治疗,=,先广谱强效 后窄谱适效,E.,给药,时间依赖性 青霉素,q4h q6h,次数,浓度依赖性 莫西沙星,qd,F.,剂量,超剂量 头孢曲松,3g q12h,适当,低剂量 氟康唑,200mg qd,疗程,过短 感染性心内膜炎,2,周,适当,过长 急性膀胱炎,14,天,加强综合治疗措施,去除病灶,排痰,引流,拔,管 除异物,营养支持,蛋白 能量 电解质 维生素,免疫支持,细胞免疫 体液免疫,重视基础疾病处理,维持体内微生态平衡,值得重视,处方权限,1.2.3,线 特殊,门诊,-1.2,线,特殊级,用药必须,专家会诊或本科主任同意并且签名,！,C.,处方与感染诊断,甲型,H1N1,流感 用伏立康唑,D.,处方与社保要求匹配,去甲万古 万古 限,MRS,感染,C.,病历记录,体现抗菌药物选用及更换理由,经验治疗 目标治疗,临床药师与处方审核,医院处方点评管理办法,第十六条 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。,第十七条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；,（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；,（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；,（六）未使用药品规范名称开具处方的；,（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；,（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；,（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；,（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；,（十二）无特殊情况下，门诊处方超过,7,日用量，急诊处方超过,3,日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；,（,十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的,;,（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,第十八条 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：,（一）适应证不适宜的；,（二）遴选的药品不适宜的；,（三）药品剂型或给药途径不适宜的；,（四）无正当理由不首选国家基本药物的；,（五）用法、用量不适宜的；,（六）联合用药不适宜的；,（七）重复给药的；,（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；,（九）其它用药不适宜情况的。,第十九条,超常处方,1.,无适应证用药；,2.,无正当理由开具高价药的；,3.,无正当理由超说明书用药的；,4.,无正当理由为同一患者同时开具,2,种以上药理作用相同药物的,抗菌药物超常处方,3,次以上且无正当理由的,医师,医师,出现下列情形之一：,1,抗菌药物培训考核不合格；,2,不按照规定开具处方，造成严重后果的；,3,不按照规定使用药品，造成严重后果的；,4,因开具抗菌药物处方牟取私利的；,限制其特殊使用级和限制使用级处方权,仍连续出现,2,次超常处方且无正当理由,取消其处方权,药师,未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，,3,次以上且无正当理由的,取消其抗菌药物调剂资格,抗菌药物临床应用管理办法,第四章 监督管理,加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况,第四十六条 医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物,处方、医嘱实施点评，并将结果作为临床科室和医务人员考核依据,谢谢！,78,谢谢！,