代谢性酸中毒课件陈水琴.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例讨论之,代谢性酸中毒,陈水琴,2015.1.31,代谢性酸中毒,病例讨论之,1,2021/3/20,由细胞外液,H,+,增加和（或）,HCO,3,-,丢失而引起的以,血浆,HCO,3,-,原发性降低,为特征的酸碱平衡紊乱类型称,代谢性酸中毒,。,代谢性酸中毒,(metabolic acidosis),概念,2,2021/3/20,1,、,AG,增高型,代谢性酸中毒（,正常血氯性,代谢性酸中毒）,指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒。其固定酸的,H,+,被,HCO,3,-,缓冲，其酸根（未测定的阴离子）增高。,特点,：,AG,增大，血氯正常。,2,、,AG,正常型,代谢性酸中毒（,高血氯性,代谢性酸中毒）,指,HCO,3,-,降低，伴有,Cl,-,代偿性升高的代谢性酸中毒。,特点,：,AG,正常，血氯升高。,（二）分类,临床分类,1,、,AG,增高型,代谢性酸中毒（,正常血氯性,代谢性酸中毒）,指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒。其固定酸的,H,+,被,HCO,3,-,缓冲，其酸根（未测定的阴离子）增高。,特点,：,AG,增大，血氯正常。,2,、,AG,正常型,代谢性酸中毒（,高血氯性,代谢性酸中毒）,指,HCO,3,-,降低，伴有,Cl,-,代偿性升高的代谢性酸中毒。,特点,：,AG,正常，血氯升高。,3,2021/3/20,正常,AG,正常型代酸,AG,增高,型代酸,4,2021/3/20,查房目标,1.,熟悉代谢性酸中毒的定义、病因和分类，,掌握临床表现及相关治疗。,2.,掌握血气分析正常值及临床意义。,重点解决如何解读血气分析报告，熟悉,相关处理措施。,5,2021/3/20,首先请责任护士汇报病史,6,2021/3/20,提出,代谢性酸中毒病人失代偿时对机体产生,的影响。,2.,如何正确解读血气分析报告。,7,2021/3/20,请大家分析责任护士汇报的病史,8,2021/3/20,总结,病史汇报条理较清晰,病史欠完整,基本反映了该病人的整体情况,9,2021/3/20,请分析一下贾凯汇报的病史中存在的健康问题和护理重点、病情观察要点有哪些,?,入院时：,住院过程中出现：,转科时：,10,2021/3/20,入院时,健康问题和护理重点、病情观察要点,健康问题：电解质紊乱，酸碱平衡失调，组织灌注异常，不能维持有效的呼吸，意识障碍，体温过低，皮肤完整性受损，感染。,护理重点：禁食、胃肠减压，加强补液、抗炎、抑酸、纠酸、保持呼吸道通畅，做好机械通气的护理，防止意外拔管和坠床的发生。同时加强口腔、会阴、皮肤等基础护理。,病情观察要点：观察意识、瞳孔、生命体征、监测,CVP,、,ABP,、出入量、尿量，监测血气分析、血糖，肾功能、电解质，关注尿量、体温，肢体活动，四肢肌张力。,11,2021/3/20,住院过程中出现,健康问题和护理重点、病情观察要点,健康问题：清理呼吸道无效，酸碱平衡失调，营养失调,-,低于机体需要量，意识障碍，组织灌注异常，感染，皮肤完整性受损，有受伤的危险，有血栓形成的危险，有误吸的危险，有意外拔管的危险。,护理重点：镇静、保持管路的固定和通畅，做好,CVVH,治疗过程中的护理；加强胃肠外营养，及时进行肠内营养；加强皮肤护理，注意保暖，末梢血运差予红光照射灯治疗，尽量避免出血渗血的发生。,病情观察要点：观察意识、瞳孔、皮肤黏膜有无出血、四肢末梢情况、皮肤的完整性，重点关注出入量、尿量情况，监测血小板、凝血谱、白蛋白、血糖、肾功能、电解质，观察肠内营养状况，肠鸣音情况。,12,2021/3/20,出院时,健康问题和护理重点、病情观察要点,健康问题：酸碱平衡失调，组织灌注异常，意识障碍，营养失调,-,低于机体需要量，感染，皮肤完整性受损。,护理重点：加强肠内营养，加强皮肤观察和护理。,病情观察要点：观察意识、瞳孔、皮肤黏膜出血情况，重点关注出入量、尿量情况，监测血小板、凝血谱、白蛋白、血糖、肾功能、电解质。,13,2021/3/20,NO1.,代谢性酸中毒,14,2021/3/20,1,、肾脏排酸（,泌,H,+,）保碱（,重吸收,HCO,3,-,）功能障碍,（,1,）严重肾功能衰竭者，固定酸排出减少；,（,2,）肾小管功能障碍,（,I,型、,II,型肾小管性酸中毒，,“,反常性碱性尿,”,）；,（,3,）应用碳酸酐酶,(CA),抑制剂（乙酰唑胺）,2,、,HCO,3,-,直接丢失过多,：,（,1,）严重腹泻、肠道瘘管或肠道引流；,（,2,）大面积烧伤时大量血浆渗出,3,、代谢功能障碍（,固定酸产生过多，,HCO,3,-,缓冲消耗,）,（,1,）乳酸酸中毒；,（,2,）酮症酸中毒,（一）原因和机制,15,2021/3/20,4,、其它原因：,（,1,）,外源性固定酸摄入过多，,HCO,3,-,缓冲消耗,：,1,）水杨酸中毒；,2,）含氯的成酸性药物摄入过多：如氯化铵等,（,2,）,高,K,+,血症,：,胞内,H+,胞外消耗,HCO,3,-,“,反常性碱性尿,”,（,3,）,血液中,HCO,3,-,被稀释,，造成稀释性代谢性酸中毒：,快速输入大量葡萄糖溶液或生理盐水,16,2021/3/20,（三）机体的代偿调节,血液的缓冲作用,：即刻起作用,H,+,H,+,HCO,3,-,H,+,+,Buf,-,H,2,CO,3,H,Buf,H,2,O,CO,2,经肺排出,细胞内外离子交换的缓冲作用,：,2,4,小时后发生作用,K,+,H,+,pH,高钾血症,HPr,Pr-,+,1,、,17,2021/3/20,2,、,肺的调节作用,：几分钟后起作用，,12,24,小时达到高峰,外周血,pH,颈动脉体及,主动脉体,外周化学感受器,(,),延髓,呼吸中枢,(,),呼吸,加深加快,CO,2,排出增多,HCO,3,-,/H,2,CO,3,比值接近,20:1,pH,正常,H,2,CO,3,18,2021/3/20,3,、肾的代偿调节,加强泌,H,、泌,NH,4,，回吸收,HCO,3,-,H,排出,HCO,3,-,pH,HCO,3,-,PaCO,2,特点,起效慢，,3-5,天达高峰，,有一定的局限性，,如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差,19,2021/3/20,20,2021/3/20,21,2021/3/20,1,、心血管系统改变,2,、中枢神经系统改变,3,、骨骼系统的改变,（四）对机体的影响,22,2021/3/20,1,、心血管系统的变化,（,1,）,室性心律失常,：,与血钾升高有关。,重度高血钾可导致心肌传导性降低、兴奋性降低，造成心室纤颤或心搏骤停。,23,2021/3/20,（,2,）,心肌收缩力减弱,：机制：,1,）,H,+,竞争性抑制,Ca,2+,与心肌肌钙蛋白结合,2,）,H,+,阻碍,Ca,2+,内流,3,）,H,+,影响肌浆网释放,Ca,2+,（,3,）,血管系统对儿茶酚胺的反应性降低,：,H,+,增高可使毛细血管前括约肌及微动脉平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低，使血管容量扩大，回心血量减少，血压下降。,24,2021/3/20,2,、中枢神经系统变化,主要表现：,呈,抑制性,状态，如意识障碍、乏力、知觉迟钝，甚至嗜睡或昏迷。,机制：,1,）,H,+,增多抑制氧化磷酸化过程，,ATP,生成减少,2,）,pH,值下降使脑内谷氨酸脱羧酶活性增高，导致,抑制性神经递质,-,氨基丁酸生成增多,25,2021/3/20,3,、骨骼系统变化,慢性代谢性酸中毒时出现，表现为：,儿童：,佝偻病,成人：,骨软化症,机制：,骨骼钙盐释放,Ca,3,(PO,4,),2,+4H,+,3Ca,2+,+2H,2,PO,4,26,2021/3/20,（五）防治原则,1,、防治原发病,2,、使用碱性药物,（,1,）,NaHCO,3,：为首选碱性药物,，补碱量宜小不宜大。,（,2,）乳酸钠：肝功能不全或乳酸酸中毒时，不宜使用。,（,3,）三羟甲基氨基甲烷,(tromethamine,THAM),：,不含钠的有机胺碱性药，既可缓冲挥发酸，又可产生,HCO,3,-,。缺点是对呼吸中枢有抑制作用。,在体内的作用：,THAM+H,2,CO,3,THAM,H,+,+HCO,3,-,3,、纠正水、电解质紊乱：低血钾、低血钙,27,2021/3/20,NO2.,血气分析报告解读,28,2021/3/20,一,.,概述,血气分析能对机体的酸碱平衡状态，电解质紊乱程度，通气功能以及换气功能做出全面的评估，为治疗提供依据,采样时需注意：,用,10ml,注射器清理测压管道中的肝素,采样管需用肝素润管抗凝,采样后立即封闭，不能与空气接触,29,2021/3/20,一,.,概述,血气分析报告内容,基本信息：时间，样本类型，样本编号，患者,ID,分析仪在,37,时直接测定的结果（,Measured,）,分析仪计算所得的结果（,Derived Parameters),主要参数类别,血气指标：,PCO,2,，,PO,2,，,HCO,3,-,，,BE,值，,SO,2,等,血中电解质：,Na,+,，,K,+,，,Ca,2+,等,生化指标：,Lac,，,Hct,，,Hb,等,30,2021/3/20,二,.,血气分析正常值及临床意义,PH,值,定义：血中,H,+,浓度的负对数，代表血液酸碱度,正常值：,7.35-7.45,临床意义,PH,7.35,为酸血症，,PH,7.45,为碱血症,单纯靠,pH,不能区别是代谢性或呼吸性酸碱酸碱失衡,pH,正常不能排除酸碱失衡,在病人高热或低体温时，测得的,pH,要进行校正：,校正,pH=0.0147,（,37-,病人体温）,31,2021/3/20,二,.,血气分析正常值及临床意义,PCO,2,定义：血中溶解的,CO,2,所产生的张力,正常值：动脉血,35-45mmHg,，平均,40mmHg,静脉血,39-52mmHg,，平均,45mmHg,临床意义,衡量肺泡通气量的重要指标,判断酸碱失衡：,PaCO,2,45mmHg,为呼酸或代偿后的代碱,PaCO,2,SB,呼酸或代偿后的代碱,AB,下降：,AB=SB,代酸,AB SB,呼碱或代偿后的代酸,酸中毒时补碱公式：,5%NaHCO,3,(ml),=,（,24-AB,）,kg/3,35,2021/3/20,二,.,血气分析正常值及临床意义,剩余碱（,Bases exess,，,BE,）,定义：,在,T 37,C,、,PaCO,2,40mmHg,、,SaO,2,100%,，,将血液标本滴定至,pH7.40,时所消耗的酸或碱的量，反映体内碱储备,正常值：,3mmol/L,临床意义,+BE,表示碱超，即缓冲碱增加，,-BE,表示碱缺，即缓冲碱减少,排出了呼吸因素的影响，是反映代谢性酸碱平衡重要指标,BEb(,全血剩余碱,),受,Hb,浓度的直接影响，需要用,Hb,浓度校正,BEecf(,细胞外液剩余碱,),受,Hb,浓度的影响非常小，可忽略，临床常用,代酸补碱公式：,5%NaHCO,3,(ml)=BE,kg0.4,36,2021/3/20,二,.,血气分析正常值及临床意义,二氧化碳总量（,TCO,2,）,定义：,血浆中各种形式,CO,2,的总量，包括结合形式的,HCO,3,-,，物理溶解的,CO,2,以及其他少量化合物,正常值：,24-32mmol/L,临床意义：受呼吸和代谢两方面影响,TCO2=HCO3,+PaCO2,0.03,37,2021/3/20,二,.,血气分析正常值及临床意义,血氧饱和度（,SO,2,）,定义：在一定的,PO,2,下，,血液标本中氧合,Hb,占全部,Hb,的百分比,正常值：,93%-100%,临床意义：反映血中,O,2,与,Hb,的结合程度,反映缺氧不如,PO,2,敏感,38,2021/3/20,三,.,血浆电解质正常值及临床意义,Na,+,正常值：,136-145 mmol/L,1.,低钠血症：血清钠低于,135mmol/L,病因,：钠丢失过多：呕吐腹泻，大面积烧伤等,水潴留过多：肾衰，快速大量输液等,表现,：血浆渗透浓度下降,，进而引起脑细胞水肿,治疗,：处理原发性疾病，纠正血浆渗透浓度，减轻脑水肿,39,2021/3/20,三,.,血浆电解质正常值及临床意义,Na,+,2.,高钠血症：血清钠高于,145mmol/L,病因,：水摄取不足或丢失过多：如缺水，大量出汗，渗透性利尿等,钠摄入过多：如昏迷后胃肠外高渗营养,表现,：血浆渗透浓度升高,，脑细胞脱水，脑萎缩，导致脑膜血管撕裂，出血,治疗,：补水为主，补钠为辅,逐步纠正，切记过快,40,2021/3/20,三,.,血浆电解质正常值及临床意义,K,+,正常值：,3.5-5.5mmol/L,1.,低钾血症：血清钾浓度,3.5mmol/L,病因,：钾摄取不足,丢失过多：经胃肠或肾丢失,钾从细胞外转移至细胞内：碱中毒，胰岛素治疗等,表现,：肌无力，肠麻痹；心律失常等,治疗,：处理病因,补钾：见尿补钾，速度,5.5mmol/L,病因,：钾摄入增多：如输入大量库存血,肾排钾障碍：肾功能不全，醛固酮减少症,钾从细胞内转移至细胞外：酸中毒，糖尿病，洋地黄等药物,表现,：肌无力，室性心律失常等,治疗,：限制钾的摄入,促进钾的排泄以及向细胞内转移：胰岛素，高糖，阳离子交换树脂等,拮抗钾的心肌毒性：注入含,Na,，,Ca,的溶液，如碳酸氢钠，葡萄糖酸钙,42,2021/3/20,三,.,血浆电解质正常值及临床意义,Ca,2+,：离子钙,定义：以游离状态存在的血清钙,正常值：,1.15-1.35 mmol/L,实测离子钙与标准离子钙（,Ca+7.4),1.,离子钙低于,1.15 mmol/L,病因,：甲状旁腺素缺乏，输入大量枸橼酸库血，高镁血症等,表现,：肌肉痉挛（骨骼肌及平滑肌），心律失常等,治疗,：,10%,葡萄糖酸钙或氯化钙,10-20ml,缓慢推注或泵注,43,2021/3/20,三,.,血浆电解质正常值及临床意义,Ca,2+,：,2.,离子钙高于,1.35 mmol/L,病因：甲状旁腺功能亢进，肾衰,表现：恶心呕吐，中枢神经系统改变，心律失常,治疗：利尿，补液，透析,44,2021/3/20,四,.,生化指标,红细胞压积（,Hct,）,定义：指一定容积血液中红细胞所占容积的百分比,正常值：,35-51%,血红蛋白（,THbc,）,正常值：,11-16g/dL,主要功能为运输氧和二氧化碳，同时又是很重要的缓冲物质,45,2021/3/20,四,.,生化指标,乳酸（,Lactate,Lac,）,乳酸是糖酵解的代谢产物，产生于骨胳，肌肉，脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄,正常值：,0.5-2.2mmol/L,临床意义：可反映组织氧供和代谢状态，评估治疗效果,Lac4.0mmol/L,：需要治疗,Lac9.0mmol/L,：死亡率较高,全血葡萄糖（,Glucose,，,Glu,）,正常值：,3.9-6.1mmol/L,46,2021/3/20,谢谢！,47,2021/3/20,