乙状结肠癌根治术的护理查房胃肠外科.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,乙状结肠癌根治术的护理查房胃肠外科,乙状结肠癌根治术的护理查房胃肠外科乙状结肠癌根治术的护理查房胃肠外科目录2,目录,病史汇报,1,疾病相关知识介绍,2,围手术期护理问题,3,肠道准备相关知识,4,2,病情介绍,患者,25床，郑德成，男，68岁，住院号：201513453，已婚，小学毕业，医保类型：新农合和,主诉反复腹泻一年余，便血十天,入院诊断：下消化道出血，内痔，肠功能紊乱,入院日期：2015年4月21日8：34收住于消化科,护理体检:,生命体征:T36.,4,P8,0,次/分 R,20,次/分 Bp1,20,/,85,mmHg,体重：68KG,既往史：车祸肋骨骨折术后两年,患者对此次病情不知晓,3,病情介绍,4.30肠镜提示：,乙状结肠癌，并行,粘膜活检示：腺癌，,请我科医生会诊后,转入我科准备行手,术治疗。,4,病情介绍,护理评估,日常生活功能评估：,10,5,分,皮肤完整性评估,:,22,分,Morse跌倒/坠床危险因子评估:,15,分,5,病情介绍,辅助检查,4,月,21,日我院心电图：,窦速，T波改变,胸腹部CT示：1.前纵膈结节灶 2.右肺下叶纤维灶 3.右侧多发陈旧性肋骨骨折,腹部彩超提示：胆囊结石伴胆囊炎，脾轻度肿大,5.11病理示：进展期浸润性溃疡形中分化腺癌，肿瘤侵犯肠壁全层,6,7,实验室检查,4月22日粪便隐血试验：红细胞少量，黄褐色，隐血+,尿常规提示：尿胆原+,葡萄糖+/-,白蛋白：37.3,g/L,总蛋白：59.6,g/L,肿瘤标志物,fpsA/TSA:0.14%,8,病情介绍,患者5月10日,在局麻下行右颈内静脉置管术，置管深度：15cm,，,予妥善固定，保持通畅。,5月10日16:00遵医嘱予复方聚乙二醇电解质2盒口服。,9,病情介绍,完善各项相关检查，肠道准备就绪后,:,2015年5月11日在全麻下行“乙状结肠癌根治术”，术毕于15:00返回病房，术后诊断：乙状结肠癌，术后血压132/76mmHg，HR：72次/分，氧饱和：95%，呼吸：18次/分。,10,病情介绍,患者神志清,楚,，呼吸平稳，术后,遵医嘱予心电监护、吸氧，切口予,加压,腹带包,扎，予抗感染、抑酸、营养补液对症治疗,导管：胃管、,盆腔引流管、肛管、深静脉导管,各一根，各导管均予妥善固定，保持通畅。治疗泵：镇痛泵1个,日常生活功能评估:,1,0分,B,a,rden,评估：12分,Morse,评分：55分,导管滑脱危险因子评分11分,疼痛评分0分,11,病情介绍,5月12日停心电监护使用，生命体征平稳,5月15日拔除肛管，肛门已排气,5月17日拔除盆腔引流管,5月21日拔除尿管，小便已自解,12,病情介绍,13,14,结肠癌（）是发生于升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠的恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第三位，位于恶性肿瘤致死原因的第五位。,1,15,在我国大城市中，近年来发病率明显上升，男：女为,1,2,：,1,，,40,岁以上好发，但有年轻化趋势,30,岁占,1015%,。,好发部位：乙状结肠盲肠升结肠横、降结肠,16,病因,饮食习惯,高脂、腌制品,遗传因素,癌前病变,占1015%,腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病,17,病理生理和分型,大体分型,组织分型,A,B,临床分期,D,转移途径,C,18,结肠癌大体形态可分三型,1.肿块型（菜花型、软癌）,肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，形状多为半球状或球状隆起，容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏死。肿块型多数分化较高，侵润性小，生长比较缓慢，易发生的部位多在右半结肠区。,19,结肠癌大体形态可分三型,2.,侵润型（缩窄型、硬癌）,肿瘤环绕肠壁侵润，有明显的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地比较坚硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，转移比较迅速。主要发生在右半结肠以远的大肠。,20,结肠癌大体形态可分三型,3.溃疡型,肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长，早期容易出现溃疡，边缘凸起，底部深凹陷，多发生出血、感染，很容易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移比较早。是结肠癌中最常见的类型，多发生在左半结肠、直肠的部位。,21,组织学分型,70%,其他,未分化癌,腺癌,粘液癌,占大部分,预后最差,腺磷癌、磷状细胞癌,预后差,22,转移途径,直接漫延,淋巴转移,血行转移,种植转移,23,临床分期,(Dukes,分期,),癌肿局限在肠壁内，未超过浆肌层；,癌肿已穿透肠壁，无淋巴转移；,癌肿已穿透肠壁，有淋巴转移；,癌肿已侵犯临近器官且有远处转移。,A期,B期,C期,D期,24,临床表现,（一）,早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻,或便秘，便前,腹痛,。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。,（二）,中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现,贫血,、低热、,乏力,、,消瘦,、浮肿等症状，其中尤以,贫血、消瘦,为著。,25,（,三）肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。,（四）腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。,（五）晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。,26,病程发展后因癌肿部位不同也有不同表现,（一）右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便,稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特,点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显；,（二）左半结肠肠腔较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状狭,窄，且肠腔中水分已经基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症,状多见。,27,结肠癌的辅助检查,大便隐血试验 初筛手段,血清癌胚抗原,CEA,测定 对诊断有一定的价值，但特异性不高,影像学检查,X,线钡剂灌肠、气钡双重造影,B,超和,CT,乙状结肠镜或纤维结肠镜 是诊断最有效、可靠的方法,28,结肠气钡双重造影示降结,肠环型狭窄，“苹果核”征,29,30,治疗,手术治疗,1、,结肠癌根治性手术,2、,姑息性手术,3、,结肠癌并发急性肠梗阻的处理,非手术治疗,1、,化疗,2、放疗,3、,中医药治疗,4局部介入等治疗,31,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,32,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,33,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,（3）,横结肠切除术,适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。,（4）,乙状结肠癌肿的根治切除,根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。,34,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,35,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,36,术前护理问题及措施,37,术前护理问题,P1、,知识缺乏缺乏与病情相关知识,P2、知识缺乏：,缺乏术前准备相关知识,P3、深静脉置管护理,38,术前护理问题,知识缺乏缺乏与病情相关知识（5.8）,护理措施,1、评估病人的认知水平和接受能力,2、向病人/家属介绍（疾病知识、饮食知识、安全知识、用药知识）,3、对病人/家属提出的问题及时予以解答,5月10日,患者及家属,掌握相关知识,39,术前护理问题,2、知识缺乏：缺乏术前准备相关知识（5.8）,护理措施,1、向患者介绍术前准备的意义及配合方法,2、向患者介绍手术的简单过程,3、介绍手术医师的技术水平，鼓励患者战胜疾病的信心,4、告知患者术前肠道准备的相关知识,5月10日患者及家属,掌握相关知识,40,术前护理问题,1,、深静脉置管护理（5.10）,护理措施,1、勿牵拉拖拽导管，定期检查导管的通畅度，确保导管在位,2、每天输液前肝素稀释液冲管，输液完毕用肝素稀释液正压封管,3、严格换药，加强宣教,4、没办严格交接，做好护理文书的记录,5月14日深静脉护理符合规范,41,术后护理问题及措施,42,术后护理问题,P1.潜在并发症：出血（,5,.1,1,）,P2.体液不足的危险：与术中失血，体液大量丢失，术后放置引流有关。（,5.,.1,1,）,P3.疼痛：患者疼痛评分：4分（,5,.1,1,）,P4.有导管滑脱的危险：,（导管评分9分）（5.11）,P5.自理能力缺陷：患者日常生活功能评分为10分,（5,.1,1,）,43,术后护理问题,P6.有,泌尿系统,感染的危险（5.11）,P7.有皮肤完整性受损的危险,（,Braden评分为：14分,）（5.11）,P,8,.,潜在并发症：吻合口瘘（5.11）,P9.知识缺乏：缺乏术相关注意事项相关知识（5.11）,P10.有跌倒坠床的危险（Morse评分：45分）（5.11）,44,1、潜在并发症 :出血（,5,.1,1,）,护理措施,1）观察患者生命体征变化尤其是血压和心率变化。,2）保持腹腔引流管的通畅，观察引流液颜色、量、性质，如出现颜色鲜红，引流量异常增多应立刻通知医生做出处理。,3）严密观察患者有无腹痛，腹膜炎，腹腔脓肿的症状和体征，一但发现相关症状和体征立刻报告医生给予处理。,5月14日：,患者切口敷料外观,干燥为发生出血,45,2.有体液不足的危险 与术中失血，体液大量丢失，术后放置引流有关。（,5,.1,1,）,护理措施,1),评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测患者面色，皮肤弹性，口干情况，血压，心率，尿量，切口敷料及引流情况等。,2),病人术后如有出血倾向，立刻通知医生给予处理。,3),遵医嘱给予补液，并根据病情变化追加液体量,5月14日：,患者生命体征平稳，,尿量正常，,未发生体液不足,46,3.疼痛 （疼痛评分：4分）（,5.11,）,护理措施,1,）协助患者采取相对舒适的卧位，,给患者提供良好的病房环境。,2,）术后早期通过镇痛泵止痛，,剂量根据患者主诉疼痛程度予以调节。,3,）患者咳嗽时，用双手协助按压切口，避免伤口震动引起疼痛。,4,）鼓励患者表达其疼痛的感受，用同情安慰和鼓励的态度支持患者，给患者以希望，并运用转移注意力的方法如与其聊天，听音乐等方式。,5,）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。,5月14日：,患者疼痛缓解,（疼痛评分：0分）,47,4.,有导管滑脱的危险：（导管评分,9,分）（,5.11,）,1,）向患者及家属交待引流管的位置及意义，防止患者自行拔管。,2,）妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅。,3,）观察引流液的量、色、性质并记录。,4,）每日在无菌操作下更换引流袋，勿将引流袋放置高于引流口的位置，,5月18日：,患者导管拔除，未发,生危险,48,5.,自理能力缺陷：患者日常生活功能评分为,10,分（,5.11,）,护理措施,1,）按时巡视病房，满足病人所需。,2,）做好病人基础生活护理，将所需物品放置病人随手可及处，协助日常生活。,3,）鼓励并协助病人早期活动，并逐渐恢复自理。,7月22日：,患者日常生活可自理,（日常生活评分：7,5,分）。,49,6.有泌尿系统感染的危险（5.11）,1、观察尿液颜色。量、性质及有无污浊,2、遵医嘱补液抗感染治疗,3、每日会阴擦洗两次，在无菌操作下更换引流袋,4、勿将尿袋放置高于引流口，防止逆行感染,5月21日拔除尿管，未,发生感染,50,7.,有皮肤完整性受损的危险（,Braden,评分为：,14,分）（,5.11,）,护理措施,1,）给予每两小时翻身一次，防止局部长期受压。,2,）遵医嘱补液，给予营养支持治疗。护理措施,5月15日：患者已下床,活动，皮肤未受损,51,8.潜在并发症：吻合口瘘（5.11）,1、观察腹部切口有无渗血、渗液、观察患者体温及腹部体征,2、保持引流管通畅，观察引流液的量、颜色及性质,3、遵医嘱补液，维持水，电解质平衡,5月18日：患者体温正常，,无腹痛，未发生温和口漏,52,9.,知识缺乏：缺乏术相关注意事项相关知识（,5.11,）,1、正确评估患者接受知识能力,2、制定宣教计划,3、告知患者术后配合康复锻炼的必要性,4、告知患者术后引流管、卧位、活动、并发症预防等注意事项,5月15日：患者及家属,掌握术后疾病相关知识,53,10.,有跌倒坠床的危险（,Morse,评分：,45,分）（,5.11,）,1、告知患者及家属安全方面的知识,2、悬挂防坠床、防跌倒标识,3、留陪护一人,4、加强巡视,5、保持地面干燥,5月18日：患者未发生,跌倒坠床,54,.,。,55,联合果导片、番泻叶等辅助用药,肥皂水、生理盐水、甘油灌肠剂,硫酸镁、甘露醇、磷酸钠盐,聚乙二醇类,传统肠道准备,高渗性泻剂,平衡等渗性泻剂,临床理念进步带来更大临床获益,56,临床理念进步带来更大临床获益,逆行清肠,（局部）,顺行清肠,（全肠道清洁）,清肠彻底,患者舒适,护理简单,避免消化液干扰,GASTROINTESTINAL ENDOSCOPYVolume 63,No.7:2006,全肠道准备的临床获益,局部清肠、清肠不彻底、患者痛苦护理繁琐,57,传统导泻剂,58,全肠道清洁剂,-,聚乙二醇类,59,新一代清肠剂,-,聚乙二醇类,60,A,剂（大包）,B,剂（小包）,聚乙二醇,4000,13.125g/,包,碳酸氢钠,0.1785g,氯化钾,0.0466g,氯化钠,0.3507g,底下,61,产品作用机理,物理作用,符合肠道正常生理,62,不吸收,结肠等渗,不代谢,不分解,聚乙,二醇,聚乙二醇类的特性,63,恢复粪便正常体积重量,增加肠蠕动,利于粪便向前推进,增加直肠壁压力感受,恢复正常排便反射,促进排便最终完成,作用演示,粪便得到软化后,利于在结肠中通过,固定外源性水分增加粪便含水量,改善粪便性状,1,2,3,4,64,聚乙二醇类进行肠道准备,对肠道黏膜外观无影响,避免药源性误诊,不产生爆炸气体,可安全操作电刀、电凝器,诊断,操作,65,作用特点-安全性,血容积几乎无变化*,电解质几乎无变化*,对消化道粘膜无损伤,Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6,Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6,Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6,Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6,66,特殊人群使用安全*,安全,老年人,心血管病患者,肝肾功能不全患者,*,GASTROINTESTINAL ENDOSCOPYVolume 63,No.7:2006,婴幼儿,脑血管,病患者,67,清肠的应用范围,检查前清洁肠道：,结肠镜,钡灌肠术前准备,腹平片及静脉尿路造影,CT,检查,手术前清洁肠道,肠道手术,妇科手术,普外科（泌尿外科）手术,68,患者在手术前一天午餐后,2,小时,开始服用聚乙二醇,肠道准备前一天进流食（低渣饮食），,手术当天早晨禁食,1-2,小时内服完,1500ml-3000ml,（每,30,分钟服用,750ml,）,A+B共溶于750ml温水中,清水样便,嘱患者来回走动，轻揉腹部,3.,配制方法,2.,服用时间,5.,服用期间,6.,观察终点,7.,注意事项,1.,饮食要求,普通人群外科手术肠道清洁流程,4.,服用剂量,清肠后严格禁食,69,聚乙二醇清肠注意事项,（,1,）肠镜检查的患者,必须禁食奶制品,（,2,）,关注有便秘史或近期有便秘症状的患者,，建议提前至少三天进行通便治疗,（,3,）（,A+B+,C）共溶于,750ml,温水中（,1,杯），注意,配制剂量保证等渗,（,4,）快速服用，每,30,分钟服用,750ml,（,1,杯），如果耐受尽可能一次服完,（,5,）服用期间，患者应,来回走动,，轻揉腹部，可加快排泄速度，缩短排泄时间,（,6,）一般排泄,7-8,次，,观察终点：清水样便,（,7,）,尤其注意排泄,4,次或末次非清水样便的患者，此类患者行甘油灌肠,70,聚乙二醇保证清肠效果的原则,足剂量,4,短,间隔,配等渗,足时间,多运动,1World J Gastroenterol 2006 October 14;12(38):6161-6166,2American Journal of Gastroenterology 2005,100(9),1964-1969,3Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6,4GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 63,No.7:2006,71,口服清肠药物的禁忌症,胃肠梗阻,肠穿孔、胃潴留,消化道出血,中毒性肠炎,中毒性巨结肠症,克隆病（梗阻、穿孔）,口服药物共有的禁忌症,72,不良反应,在肠道准备时，大量服用可能出现恶心、腹胀，偶有腹部痉挛、呕吐和肛门不适。,极少数可能出现荨麻疹、流鼻涕、皮炎等过敏反应。停药后上述不良反应立即消失。,73,THANK,YOU,74,谢谢,