高血压患者健康管理服务规范考核工作手册解读.ppt

浙江基本公共卫生服务,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,浙江省基本公共卫生服务项目,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江省基本公共卫生服务项目,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,高血压患者健康管理服务规范考核工作手册解读,高血压患者健康管理服务规范考核工作手册解读高血压患者健康管理服务规范考核工作手册解读,2013年5月,规范内容,随,访,评,估,分,级,管,理,高,血,压,筛,查,阶段,1,阶段,2,阶段,3,健,康,体,检,分,类,干,预,服务对象:,辖区内35岁及以上原发性高血压患者,2,浙江省基本公共卫生服务项目,2013年5月,阶段1.高血压筛查,目的,:,识别高危人群，检出高血压患者,筛查途径,首诊测血压,:,辖区,35,岁常住居民,建立健康档案,健康体检：每1-2年健康体检,家庭访视：利用其他疾病如老年人、糖尿病、肿瘤、精神病等开展的家庭访视,高危人群建议每半年测量一次血压,3,浙江省基本公共卫生服务项目,2013年5月,阶段2-1.分级管理,一级管理：,对象,1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者,随访频率：至少3个月随访1次,随访内容,监测血压控制情况,健康教育和非药物干预,3个月无效后进行药物治疗。注意药物疗效和不良反应,4,浙江省基本公共卫生服务项目,2013年5月,阶段2-1.分级管理,二级管理,对象：中危高血压患者,1级高血压伴有1-2个危险因素,2级高血压不伴有或伴有1-2个危险因素,随访频率：至少2个月随访一次,随访内容：,监测病情控制情况,健康教育和生活方式干预,1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性,加强靶器官损害的早期监测和评价,5,浙江省基本公共卫生服务项目,2013年5月,阶段2-1.分级管理,三级管理,对象：高危、很高危患者,3级高血压;高血压1或2级伴,3个危险因素;高血压伴任何一项靶器官损害;高血压并存任何一项临床疾患,随访频率：至少1个月随访1次,随访内容：,监测病情变化,有,针对性,健康教育和行为干预,技能指导,（个体化）,强调规范降压治疗；注意药物疗效、不良反应和治疗依从性,加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测、诊断和治疗,6,浙江省基本公共卫生服务项目,阶段2-2.随访评估,在随访干预过程中,根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化以及是否存在临床,相关疾病情况,）进行评估。,评估内容：,测量血压并评估是否存在危急情况：,紧急情况评估,非紧急情况评估,2013年5月,7,浙江省基本公共卫生服务项目,随访评估,紧急情况评估,高血压3级：,收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；,高血压急症或可能存在急性并发症：,意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐,视力模糊、眼痛、,心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛,特殊人群高血压：,妊娠期或哺乳期,存在不能处理的其他疾病时：,继发性可能或合并其他疾病等,处理：在紧急处理后转诊至有急诊条件的医院。,2013年5月,8,浙江省基本公共卫生服务项目,随访评估,非紧急情况评估,内容：,询问上次随访到此次随访期间的症状和并存临床疾病症状。,评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果。,测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。,询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,了解患者服药依从性，药物治疗效果和副作用,2013年5月,9,浙江省基本公共卫生服务项目,阶段2-3.分类干预,根据随访评估（,血压控制、药物治疗和并发症情况,）结果，对患者进行分类干预,根据分级管理，进行按期随访,2013年5月,10,浙江省基本公共卫生服务项目,阶段3.健康体检,对高血压患者，每年应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。,内容：,城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容：脉搏、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等（高血压相关内容）,有条件的地区建议：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白蛋白）、眼底、心电图等检查。,对于高血压患者强力推荐，有利于病情评估和治疗,2013年5月,11,浙江省基本公共卫生服务项目,2013年5月,目 录,规范内容,考核指标解读,既往考核存在主要问题,关键工作策略,12,浙江省基本公共卫生服务项目,高血压患者管理率,高血压患者管理率=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数100,辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）,要求:高血压患者管理率30%,40%,分值：现场分值：20分，,增加复核分值:1,0,分,2013年5月,13,浙江省基本公共卫生服务项目,考核方法,资料准备,县（市、区）提供2014年度项目考核后的全县（市、区）高血压患者管理人数、各社区卫生服务中心和乡镇卫生院的高血压患者管理人数，全县（市、区）辖区内常住成年人口数。,社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供的高血压患者健康管理档案记录和管理档案。,现场,考核,方法,每,考核,县（市、区）随机抽查10份不失访高血压健康管理档案（一级和二、三级病人各5人）,，,通过电话、上门等形式，核对抽查档案的真实性，不真实档案按比例从总数中扣除。,每3份存在电话错号、电话号码不存在的失访档案计为1份不真实档案。,14,浙江省基本公共卫生服务项目,计算方法-现场评分,指标说明：以抽查的社区卫生服务中心和乡镇卫生院中，核实的,35,岁及以上原发性高血压患者管理人数为依据，,校正县（市、区）填报的高血压患者管理数量，,考察高血压患者健康管理服务提供的数量。,高血压患者管理率,=,县（市、区）校正的高血压患者管理人数,/,县（市、区）辖区内高血压患者总人数,100%,。,县（市、区）校正的高血压患者管理人数,=,县（市、区）报送的辖区内高血压患者管理人数,（抽查两个机构,核实的高血压患者管理人数,/,报送的高血压患者管理人数）：,核实的健康管理人数,=,现场核对数,抽查档案中,真实档案比例,；核实人数报送数的，县（市、区）校正人数,=,县（市、区）报送人数。,15,浙江省基本公共卫生服务项目,计算方法-复核评分,得分=10（5%/误差）；,误差=地方自查考核高血压患者管理率-现场考高血压患者管理率；,允许误差5%，或地市自查考核结果小于现场考核结果的，复核情况得满分。,16,浙江省基本公共卫生服务项目,高血压患者规范管理率,按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100,规范管理的含义：,建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检）和,档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）,要求：高血压规范管理率60%,分值：现场分：50分,20分，增加复核分:1,5,分,2013年5月,17,浙江省基本公共卫生服务项目,考核方法,资料准备,县（市、区）提供2014年项目考核后的全县高血压患者规范管理率、,各社区卫生服务中心和乡镇卫生院高血压患者规范管理率，高血压患者档案建档记录、高血压患者健康管理档案。,考核,方法,每,考核,县（市、区）随机抽查20份高血压患者（一级和二、三级病人各10人）健康管理档案；根据档案记录，核查2014年健康管理服务信息。,（1）核查档案信息是否真实；,（2）根据档案记录，核查档案填写是否符合2013年省服务规范要求。,18,浙江省基本公共卫生服务项目,计算方法-现场评分,指标说明：核实社区卫生服务中心和乡镇卫生院对管理的,35,岁及以上原发性高血压患者按照浙江省服务规范提供健康管理服务的情况，采用抽查的高血压患者规范管理率。,抽查的高血压患者规范管理率,=,抽查的档案中按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数,/,抽查的年内管理高血压患者人数,100%,。,19,浙江省基本公共卫生服务项目,计算方法-复核评分,得分=15（5%/误差）；,误差=地方自查考核高血压患者规范管理率-现场考核高血压患者规范管理率；允许误差5%。,误差小于5%，或地市自查考核结果小于现场考核结果的，复核情况得满分。,20,浙江省基本公共卫生服务项目,管理人群血压控制率,管理人群血压控制率=最后一次随访血压达标人数/年内管理的高血压人数100,血压控制达标值为140/90mmHg,要求：高血压管理人群血压控制率40%,分值：现场分值：30分，,增加复核分值:10分,2013年5月,21,浙江省基本公共卫生服务项目,考核方法,资料准备,县（市、区）提供2014年度项目考核后的全县管理人群血压控制率,社区卫生服务中心、乡镇卫生院提供高血压患者档案建档记录，高血压患者健康管理档案。,考核方法,每考核县（市、区）采取随机抽查入户测量和门诊测量相结合的方法，从辖区内已管理的高血压患者中随机抽取10名（一级和二、三级病人各5人），统一测量并记录。,核查不失访真实档案中2014年最后一次随访记录的血压达标情况。,22,浙江省基本公共卫生服务项目,计算方法-现场评分,得分=抽查的管理人群血压控制率/40%30分；,抽查的血压控制率查的血40%，得分=30分。,血压控制达标值为140/90mmHg,23,浙江省基本公共卫生服务项目,计算方法-复核评分,得分=10（5%/误差）；,误差=地市自查考核管理人群血压控制率-现场考核管理人群血压控制率；,误差小于5%，或地市自查考核结果小于现场考核结果的，复核情况得满分。,24,浙江省基本公共卫生服务项目,健康档案真实性核查,25,浙江省基本公共卫生服务项目,健康档案规范性核查,26,浙江省基本公共卫生服务项目,血压控制率核查,健康档案核查法,现场测压评估法,27,浙江省基本公共卫生服务项目,档案质量记录表,28,浙江省基本公共卫生服务项目,档案数量记录表,29,浙江省基本公共卫生服务项目,2013年5月,目 录,规范内容,考核指标解读,既往考核存在主要问题,关键工作策略,30,浙江省基本公共卫生服务项目,既往工作中发现的主要问题,随访次数不足,随访记录不完整,每年一次体检未开展,转诊建议不到位,血压控制率考核结果相差较大,31,浙江省基本公共卫生服务项目,2013年5月,目 录,规范内容,考核指标解读,既往考核存在主要问题,关键工作策略,32,浙江省基本公共卫生服务项目,日常工作要求,日常工作踏实真实、落实到位、强调干预效果,所有工作留痕，档案、口碑、签名、照片,33,浙江省基本公共卫生服务项目,谢谢大家！,结 语,