雌激素的临床应用.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式x,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式x,第二级,第三级,第四级,第五级,*,雌激素的临床应用,第1页,雌激素临床应用,重庆医科大学从属第一医院,叶之美 教授,雌激素的临床应用,第2页,主 要 内 容,临床惯用雌激素概况,雌激素在激素补充治疗中应用,雌激素在妇科功效性治疗应用,雌激素的临床应用,第3页,雌激素是女性最主要激素之一,雌激素,(estrogen;estrin;oestrogen),：,由脊椎动物卵巢、睾丸、胎盘或肾上腺皮质所产生十八碳固醇类激素。绝大部分哺乳动物主要雌激素是,17-,雌二醇，其它雌激素有雌三醇和雌酮。,雌激素生理作用：,第二性征,生殖器官,发育,生殖,卵泡发育,子宫内膜准备,宫颈粘液改变,其它,泌尿生殖道,骨,皮肤,水钠,血脂,心脑血管,雌激素的临床应用,第4页,雌激素在妇科领域中治疗作用,雌激素缺乏,(,需要雌激素补充治疗疾病,),如：子宫及,/,或双侧卵巢切除术后、更年期综合征、低雌激素性闭经、子宫内膜异位症治疗后“反向添加”和其它,雌激素功效性治疗,(,功效性治疗疾病,),功血,人工产流,(,药流,),宫腔粘连或内膜损伤,其它,回奶,绝经后取环,ART,雌激素的临床应用,第5页,雌二醇,雌三醇,雌酮,炔雌醇,炔雌醇环戊醚,尼尔雌醇,己烯雌酚,己烷雌酚,戊酸雌二醇,(,补佳乐,),妊马雌酮,苯甲酸雌二醇,环丙酸雌二醇,17,b,雌二醇,雌三醇,雌激素分类,雌激素,内源性,雌激素,合成雌,激素,半合成,雌激素,全合成,雌激素,天然雌,激素,天然,雌激素,制剂,雌激素的临床应用,第6页,戊酸雌二醇,:,商品名补佳乐,，即雌二醇戊酸酯，是长期有效雌二醇衍生物,17,雌二醇,:,商品名诺坤复,，是微粒化天然,17-,雌二醇,妊马雌酮,:,商品名倍美力,，是从孕马尿中提取水溶性天然结合型雌激素，其中含,5065,雌酮硫酸钠和,2035,孕烯雌酮硫酸钠,苯甲酸雌二醇,:,是雌二醇苯甲酸酯，作用时间维持,25,天，是油溶剂，仅供肌肉注射,环戊丙酸雌二醇,:,长期有效雌激素制剂，是雌二醇环戊丙酸酯，作用 维持,34,周以上,雌三醇,:,是体内雌二醇代谢产物，对阴道和宫颈管含有选择性，对子宫内膜无影响,临床惯用天然雌激素类制剂,雌激素的临床应用,第7页,戊酸雌二醇,：天然雌激素前体,(,补佳乐,),戊酸雌二醇,，,即雌二醇戊酸酯，是长期有效雌二醇衍生物,O,HO,O,17,起源天然,：,谷固醇、胆固醇,来自大豆,薯蓣皂苷元,来自大豆和薯蓣,工艺先进：,微粒化：,溶解快速、吸收更加好,酯化：,体内平稳转换，对肝脏影响小，,副反应更少；患者依从性好,雌激素的临床应用,第8页,补佳乐,与人体本身代谢相同,补佳乐,(,戊酸雌二醇,),进入人体后，马上转换为,雌二醇,和,戊酸,雌二醇,按照人体本身经典路径进行代谢,戊酸,代谢为二氧化碳和水，排出体外,雌激素的临床应用,第9页,补佳乐,药代动力学优于,非,酯化雌二醇,补佳乐,2mg,与非酯化雌二醇血浆雌二醇浓度比较，结果显示补佳乐吸收更加快，更平稳，同时可防止雌二醇血清浓度高峰,Gynecol Endocrinol.1994;101-107.,微粒化及酯化雌二醇,2 mg,非酯化雌二醇,2mg,600,400,500,300,200,100,2h,4h,6h,8h,绝经前生理雌二醇水平,副反应阈值,有效阈值,摄入时间,(,小时,),血浆雌二醇浓度,pg/ml,雌激素的临床应用,第10页,补佳乐,(,戊酸雌二醇,),特点总结,人体天然雌激素前体，与人体本身产生雌激素极其相同,天然雌激素,微粒化酯化工艺,与人体本身,代谢相同,个体化给药,快速溶解、平稳吸收，防止雌二醇血清浓度高峰，患者依从性高,在体内平稳转换，对肝脏影响小，副反应更少,0.5-2mg/d,，连续使用，可依据临床情况调整个体所需剂量,雌激素的临床应用,第11页,主 要 内 容,临床惯用雌激素概况,雌激素在激素补充治疗中应用,雌激素在妇科功效性治疗应用,雌激素的临床应用,第12页,雌激素水平随女性年纪改变,雌激素的临床应用,第13页,卵巢功效早衰,女性在,40,岁以前，因为卵巢功效衰退而出现连续性闭经和性器官萎缩，常有促性腺激素水平上升和雌激素下降,造成雌激素降低主要原因,卵巢功效衰退：性激素，包含雌激素分泌必定降低,正常女性卵巢功效在,45,岁至,50,岁左右时开始衰退,医源性绝经,(,人工绝经,),妇科恶性肿瘤包含宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌以及输卵管癌，不论何种恶性肿瘤手术是最主要治疗方案，而手术都有可能需要行双侧卵巢切除，造成医源性绝经,切除双侧或一侧卵巢可造成卵巢等组织功效减退或丧失，雌激素水平下降，造成下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴平衡发生改变而产生更年期症状,雌激素的临床应用,第14页,正常/人工绝经中雌激素补充治疗必要性和不足,韦志英,.,围绝经期雌激素合理应用,.,中国医药导报,.;4(5):17-8.,雌激素可帮助雌激素水平下降或受损妇女：,缓解和消除围绝经期,血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状和精神神经症状,降低绝经后妇女患冠心病风险,延缓解预防骨质疏松症,治疗围绝经期抑郁症,降低阿尔茨海默尔病风险,雌激素可能产生远期副作用：,乳腺癌、子宫内膜癌、结、直肠癌等其它肿瘤发病风险升高,心血管疾病风险增加，如静脉血栓,(,肺栓塞或深静脉栓塞,),，卒中和冠脉事件,增加,骨折风险增加,雌激素的临床应用,第15页,雌激素补充治疗理想状态,雌激素,补充,疗法是一个有防病意义主要医疗办法，疗效显著，所以备受青睐,因其易被滥用，有远期副作用，也备受攻击,强调雌激素,补充,疗法必须在医生临床指导下应用,更加好,生活质量,更长寿命,雌激素的临床应用,第16页,国内外权威机构关于激素补充治疗推荐,中华医学会妇产科学分会绝经学组,.中华妇产科杂志,.;45(8):636-8.,International Menopause Society Writing Group.Climacteric.;14:302-320.,在适宜人群中推广使用但又要防止滥用，使适龄女性在最低危险下取得最大受益。,适应证,A级推荐：绝经相关症状,、,泌尿生殖道萎缩相关问题,、,低骨量及骨质疏松症,对于,40,岁以前切除双侧卵巢妇女，可考虑应用雌激素,中华医学会妇产科学分会 绝经学组,国际绝经协会,(IMS),HRT,是治疗血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩最有效方法,45岁以前，尤其是40岁以前，自然发生或医源性造成绝经妇女，应用HRT能够减轻心血管疾病和骨质疏松症风险,HRT,是合理治疗和预防绝经后骨质疏松一线方法之一,给予个体化,HRT,能够使性生活和总体生活质量得到改进,*HRT:hormone replacement therapy,激素替换治疗,雌激素的临床应用,第17页,循证证据：雌激素治疗不增加肿瘤风险,The Womens Health Initiative Steering Committee.JAMA.;291(14):1701-1712.,随机、双盲、空白对照研究,(WHI,研究,),，纳入,10,739,位年纪在,5079,岁，人工绝经女性，平均随访,6.8,年,危险比,浸润性乳腺癌,结直肠癌,例数（,%,）,雌激素 对照组,危险比,（,95%CI,）,P,值,雌激素 对照组,总体肿瘤风险比,(HRs),：,0.93(CIs:0.81-1.07,）,大规模临床研究，长久随访接收雌激素补充治疗人工绝经妇女，未见肿瘤发病风险增加,雌激素的临床应用,第18页,长久随访接收雌激素补充治疗人工绝经妇女，,雌激素治疗,不增加心血管疾病发病风险和死亡率,雌激素组 对照组,例数（,%,）,死因,The Womens Health Initiative Steering Committee.JAMA.;291(14):1701-1712.,随机、双盲、空白对照研究,(WHI,研究,),，纳入,10,739,位年纪在,5079,岁，人工绝经女性，平均随访,6.8,年,循证证据：,雌激素治疗不增加心血管事件,雌激素组,n=5310,对照组,n=5429,冠心病累积发病风险,时间,(,年,),雌激素的临床应用,第19页,时间,(,年,),髋骨骨折累积发病风险,The Womens Health Initiative Steering Committee.JAMA.;291(14):1701-1712.,随机、双盲、空白对照研究,(WHI,研究,),，纳入,10,739,位年纪在,5079,岁，人工绝经女性，平均随访,6.8,年,循证证据：,雌激素治疗不增加骨折风险,雌激素组,n=5310,对照组,n=5429,雌激素的临床应用,第20页,循证证据：,雌激素治疗不影响,EOC,术后,预后,Franco Guidozzi,Alexandros Daponte.Cancer 1999;86:10138.,前瞻性随机试验，术后,6-8,周开始应用口服雌激素,28,个月，平均随访,42,个月，观察雌激素治疗对生存率及患者生活质量影响。,EOC,术后雌激素对于无病生存和复发没有负面影响，患者生活质量提升。,EOC:,上皮性卵巢癌,ERT:,雌激素补充治疗,总复发例数,无病生存例数,雌激素的临床应用,第21页,国内研究：激素补充治疗不增加,I期子宫内膜癌患者术后肿瘤复发率,张永莉，潘凌亚,.,生殖医学杂志,.;19(3):231-234.,回顾分析了自,1983-,年,50,岁、手术绝经子宫内膜癌患者,51,例。依据术后是否接收,HRT,分组，按照患者年纪段、接收治疗年限，以,1,：,2,匹配。,P=,0.654,P=,0.346,NCCN,：在充分知情和个体化前提下，雌激素补充治疗是一个合理选择，能够用于低复发风险术后患者。,无瘤缓解期,(,月,),肿瘤复发率,(%),雌激素的临床应用,第22页,戊酸雌二醇,(,补佳乐,),适合用于人工绝经后雌激素补充治疗,中华妇产科杂志,.;43(5):396-398.,适应证,出现绝经相关症状子宫切除后女性,子宫卵巢全切除后女性,保留卵巢子宫切除术后，卵巢功效开始减退并出现绝经症状女性,手术时年纪低于,44,岁是卵巢早衰高危人群,有骨质疏松性骨折危险原因术后女性,45,岁前绝经（生理性或子宫切除术造成）,双侧卵巢切除女性,雌激素的临床应用,第23页,戊酸雌二醇,(,补佳乐,),在人工绝经术后雌激素补充治疗中应用,中华妇产科杂志,.;43(5):396-398.,补佳乐,说明书,使用方法用量,指南推荐剂量,1,:,补佳乐,0.5-2.0 mg/d,口服，连续应用；,如无禁忌证则无需限制治疗期限,依据临床情况，个体化调整剂量,1,2,出现乳房发胀、易激惹感表明剂量太高,选择剂量未显著缓解雌激素缺乏症状，则须增加剂量,惯用剂量是,1.0 mg/d(,每日一片）,雌激素的临床应用,第24页,雌激素补充治疗过程中应定时评定获益风险情况,中华妇产科杂志,.;43(5):396-398.,注意事项,补佳乐,用药前评定,评价患者,是否有,ERT,禁忌证,和,慎用情况,对有适应证、无禁忌证者提议长久使用,补佳乐,用药中评定,治疗期间应最少,每年进行1 次个体化危险和(或)受益评定,依据评定情况决定疗程,雌激素的临床应用,第25页,戊酸雌二醇,(,补佳乐,),有效,改进,子宫内膜异位症根治术,后患者,围绝经期症状,补佳乐,用于子宫内膜异位症根治术后患者，能安全、有效地控制更年期症状,P,0.01,P,0.01,Kupperman,评分,血清雌二醇浓度,(pmol/L),程丽,.,医学信息,.;24(1):313.,20,例子宫内膜异位症根治术后（全子宫及双侧附件切除术后）患者接收戊酸雌二醇治疗，比较治疗前后盆腔情况、肝肾功效、体内血清,FSH,、血清,E2,水平，以及各项不良反应和,Kupperman,评分*。,Kupperman,评分：将围绝经期症状进行量化方便对症状严重程度进行评定一个系统，主要观察症状包含如潮热出汗、感觉异常、失眠、忧郁、眩晕、乏力等共有,12,项,雌激素的临床应用,第26页,戊酸雌二醇,(,补佳乐,),是,人工绝经术后患者激素补充治疗理想选择,因各种原因行子宫全切(不保留卵巢)术后,用补佳乐,补充,治疗患者(n=300),和未使用补佳乐治疗患者,(n=300),，,比较,补佳乐对绝经相关近期症状缓解和远期危害预防。,王泓霞,陶淑琼,.吉林医学,.;32(24):5027.,P,0.05,补佳乐,可有效缓解绝经相关近期症状，预防远期危害，预防骨质疏松和心血管疾病，提升生活质量,雌激素的临床应用,第27页,主 要 内 容,临床惯用雌激素概况,雌激素在激素补充治疗中应用,雌激素在妇科功效性治疗应用,雌激素的临床应用,第28页,补佳乐,治疗功血：快速止血、调整周期,治疗机制,调整周期,:,与孕激素联合使用模拟正常生理月经周期进行调整,止血,:,修复内膜，快速止血,大剂量可改进凝血功效,治疗方案,雌孕激素序贯疗法,(,内源性雌激素水平较低患者,),雌孕激素联合疗法,(,雌激素水平偏高，内膜偏厚，撤血较多患者或围绝经期功血患者）,安宫黄体酮,补佳乐,雌激素的临床应用,第29页,补佳乐,对建立人工周期作用,研究结果：,月经周期恢复正常率：,青春期功血组,56.9%,卵巢早衰组占,9.3,围绝经期功血组为,20.2,卵巢早衰及围绝经期患者中，潮热出汗、烦躁易怒、失眠、阴道干涩、性交困难、心悸等症状有显著改进,谢贝贝,杨钟莉,崔,敏,.,中国妇幼保健,.;21:1678-80.,撤血,月经失调及继发性闭经患者,192,例，,1748,岁,青春期功血组,:75,例，围绝经期组,:84,例，,卵巢早衰组：,33,例,停药后出现撤退性出血，出血第,5,天重复用药，共,36,个周期,口服戊酸雌二醇,1mg/d,，连服,21,天,安宫黄体酮,4mg,连服,5-7,天,第,5,天,第,14-16,天,研究设计：,卵,巢,早,衰,组,围,绝,经,期,功,血,组,13.5,24.5,5.7,3.51,用药前后,Kupperman,评分,雌激素的临床应用,第30页,补佳乐,在治疗宫腔粘连中应用,治疗目标：,解除宫腔粘连与预防再次粘连,探针分离粘连：,提议在,B,超引导下进行，预防穿孔，分解后行宫颈扩张术预防再粘连,宫腔镜分解粘连：,当代治疗方式通常是宫腔镜手术进行分解粘连，为预防再次粘连，可放置宫内节育器同时使用大剂量雌激素促进内膜增殖修复,治疗方案,补佳乐,3mg tid po 3,月,黄体酮,20mg qd im,后,5,天,撤退性出血后洁净,35,天取环,补佳乐,3mg tid po,黄体酮,20mg qd im,雌激素的临床应用,第31页,补佳乐,有效防治宫腔粘连,在宫腔镜下子宫不全纵隔切除和宫腔粘连分离术后，戊酸雌二醇是防治宫腔粘连有效药,剂量首选每日,9mg,，在月经恢复和防止术后粘连疗效最好，且不增加肝功损害，胃肠道反应也无显著增加,陈晓静，崔景仙，荣珊珊,.,中外医学研究,.;9(2):15-6.,再次粘连患者例数,(,人,),宫腔粘连,120,例，子宫纵隔,21,例，均行宫腔镜检验及手术，并放置宫内节育器。术后将,147,例患者随机分成三组，第,1,组每日口服戊酸雌二醇,3mg,，第,2,组,6 mg,，第,3,组,9mg,，共服药,3,个月。,雌激素的临床应用,第32页,胚胎移植前：,子宫内膜准备，维持内膜环境与胚胎发育同时化,(,内膜厚度,8mm),雌激素逐步增量方案,1,雌激素恒定剂量方案,2,3-4mg,bid po24,周，取卵前一天加用孕酮,补佳乐,在,ART,中应用,胚胎移植后,3,：,补佳乐,3mg bid po,，同时适用孕激素,妊娠,90,天起逐步撤退激素治疗,应用时需参考雌激素水平或医生临床经验来调整剂量,1，Jose Remohi et al.Long oestradiol replacement in an oocyte donation programme.Human Reproduction,1995,10(6):1387-1391.,2,韩金兰，严敬明,实用妇产科学,，882.3,张丽珠,.,临床生殖内分泌与不育症,.526-528.,雌激素的临床应用,第33页,补佳乐,补充可改进胚胎种植率和临床妊娠率,补佳乐组胚胎种植率显著高于对照组,虽无显著性差异，但补佳乐组妊娠率也高于对照组,张翠莲,谢娟珂,张少娣,等,.,生殖医学杂志,.;17(1):34-7.,回顾性分析,216,个长方案控制性超促排卵,(COH)IVF-ET,周期治疗结果，依据其黄体期支持用药情况分为两组：,A,组,:97,个周期，单用黄体酮,(P)60 mg/d+,口服地屈孕酮,20 mg/dl,；,B,组,:119,个周期，对,ET,日血清雌二醇,(E2),水平下降,30%,89,个周期，采取,P 60mg/d+,戊酸雌二醇,3mg/d.,P,=0.15,P,0.05,雌激素的临床应用,第34页,绝经,1,年取环,4,取环前可用补佳乐,3mg,，每日,1,次，连续使用,7,天,子宫内膜异位症治疗后“反向添加”疗法,2,补佳乐,1,mg,每日,1,次，并每日均加用孕激素，连续应用,回奶,1,补佳乐,3 mg tid，,连用,57,天,补佳乐,在妇科领域其它应用,稽留流产,3,补佳乐,5mg,每日,3,次，共,3,天；口服补佳乐,1,天后即予米非司酮,150mg,空腹顿服，,48,小时后予米索前列醇,600ug,口服,1，,徐增祥，史常旭,当代妇产科治疗学,638.2，,李美芝,妇科内分泌学,359.,3，,王红霞，张泽松，中国妇幼保健,，22：36000.4，,聂小成、林晓红,重庆医学,年,11,朋第,35,卷,21,期,1986-1987,雌激素的临床应用,第35页,总 结,雌激素是女性一生中最主要激素之一,雌激素可用于需要雌激素补充治疗和功效性治疗疾病,戊酸雌二醇是天然雌激素前体，工艺先进，吸收快速、平稳,循证证据支持雌激素补充治疗必要性与可行性,国内外指南、共识一致推荐人工绝经后出现绝经期症状者采取,ERT,指南推荐,45,岁前子宫切除及子宫联合卵巢切除者使用,ERT(A,级,),ERT,能够显著改进绝经期症状，预防远期危害，不增加肿瘤发病风险,戊酸雌二醇,(,补佳乐,),是,ERT,最正确选择，可长久应用,补佳乐,可有效治疗妇产科其它功效性疾病，获益良好,雌激素的临床应用,第36页,谢谢大家,雌激素的临床应用,第37页,