市政基础设施交接书.doc

市政基础设施交接书

市政交－1
（道路、排水）

市政基础设施工程行政主管部门：
填写日期： 年 月 日

说 明

一、为加强市政基础设施的管理、维护，特建立市政基础设施交接书制度。
二、凡市政基础设施基建及大中修工程，在竣工验收的同时，必须填写市政基础设施交接书，办理交接手续。
三、市政基础设施交接书由市政基础设施工程维修管理部门交建设单位组织填写、办理签章。
四、市政设施交接书一式三份，分别交由当地市政基础设施工程主管部门、市政工程维修管理部门档案室和施工单位保存。

工 程 概 况
第1页共6页
工程名称

路 址

起止里程

建设单位

监理单位

勘察单位
道路

排水

设计单位
道路

排水

承包单位
道路

排水

开工日期
道路

竣工日期
道路

排水

排水

交接日期

移
交
项
目

合 计
机动车道
非机动车道
人 行 道
备 注
道路长度（m）

道路宽度（m）

路面种类

设施量（包括测石、平石、伸缩缝）

排水管径（cm）
Φ
25
Φ
30
Φ
40
Φ
50
Φ
60
Φ
70
Φ
80
Φ
90
Φ
100
Φ
120

排水管长（m）

井 类
车行道
检查井
车行道
沉砂井
人行道
检查井
人行道
沉砂井
进水井
测入式
进水井
个 数

设施量

工程总造价

各单位评价意见
第2页共6页
承
包
单
位
自
检
评
价
意
见

项目负责人（签名）： 年 月 日
勘
察
、
设
计
单
位
评
价
意
见

项目负责人（签名）： 年 月 日
监
理
单
位
评
价
意
见

项目总监理工程师（签名）： 年 月 日

各单位评价意见
第3页共6页
建
设
单
位
评
价
意
见

项目负责人（签名）： 年 月 日
设
施
管
理
单
位
意
见

验收人员（签名）： 年 月 日
养
护
管
理
单
位
意
见

验收人员（签名）： 年 月 日
邀
请
单
位

验收人员（签名）： 年 月 日

遗留问题及解决方法
第4页共6页
遗留问题及解决方法

遗留问题及解决方法
第5页共6页
遗留问题及解决方法

参建单位及相关单位签章
第6页共6页
建设单位：

（章）
负责人（签名）：
年 月 日
勘察、设计单位：

（章）
负责人（签名）：
年 月 日
监理单位：

（章）
负责人（签名）：
年 月 日
承包单位：

（章）
负责人（签名）：
年 月 日
管理单位：

（章）
负责人（签名）：
年 月 日
养护单位：

（章）
负责人（签名）：
年 月 日
邀请单位：

（章）
负责人（签名）：
年 月 日