消化系统评估主题讲座课件.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,I,内容,I,肠鸣音,营养状况,职业道德,护理评估,肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断续的咕噜声或气过水声，称为肠鸣音。,肠鸣音,一、肠 鸣 音,（,bowel sound,）,3-5,分钟未听到,数分钟,1,次,4-5,次,/,分,正常,减弱,消失,症状,肠 鸣 音,（,bowel sound,）,10,次,/,分,增强,介于两者之间,黏膜红润、皮肤光泽、,弹性良好，皮下脂肪,丰满而有弹性，肌肉,结实，指甲、毛发润,泽，肋间隙及锁骨上,窝深浅适中，肩胛部,和股部肌肉丰满,。,良好,分类,二、营 养 状 况,皮肤黏膜干燥、弹性,降低，皮下脂肪菲薄,肌肉松弛无力，指甲,粗糙无光泽、毛发稀,疏，肋间隙、锁骨上,窝凹陷，肩胛骨和髂,骨嶙峋突出。,中等,不良,摄食障碍,消化障碍,消耗增多,营养不良,异常,营 养 状 况,外源性肥胖,内源性肥胖,营养过度,消化系统：,指的是食管、胃、肠、肝、胆、胰腺、腹膜、肠系膜等脏器。,三、消 化 系 统 护 理 评 估,评估的主要内容包括：,消化系统症状：如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。,腹痛、腹部体征（腹肌、压痛、反跳痛）肠鸣音、移动性浊音；,胃纳、营养情况；,排便情况；,腹部的各种引流管：胃肠减压管、鼻胆管等。,护 理 评 估,评 估,1-,正常,胃肠道系统正常,是指：口腔进食，无恶心、呕吐，腹平软，无腹痛、腹胀、腹泻，肠鸣音正常。,评 估,2-,恶心、呕吐,恶心、呕吐：,原因、频率、时间，呕吐的方式，与进食的关系，呕吐物的性状、量、颜色、气味等。呕吐后症状的改善，是否伴有腹痛、腹泻。,观察有无伴有面色苍白、呼吸急促、脉搏增快或减慢、出冷汗等体液不足的表现，有无食欲不振所致的营养不良、体重减轻表现，是否有因恶心、呕吐引起的心理情绪变化。,恶心与呕吐（致病因素）,评估时注意引起恶心与呕吐的常见疾病如：,胃癌、胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻,肝、胆囊、胆管、胰腺、腹膜的急性炎症,胃肠道功能紊乱引起的功能性呕吐等,恶心与呕吐（身体状况）,全身情况,呕吐频繁且量大，可引起电解质紊乱、代谢性碱中毒,长期呕吐伴畏食者可导致营养不良,呕吐特点及呕吐物的性状,上,消化道出血时，呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色；消化性溃疡并发幽门梗阻时，呕吐常在餐后发生，呕吐量大，呕吐物含酸性发酵宿食,低位性肠梗阻时，呕吐物带粪臭味,急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，吐出胃内容物甚至胆汁,呕吐伴随症状,如腹痛、腹泻、发热、头痛、眩晕等症状,恶心与呕吐（护理问题）,有体液不足的危险,与大量呕吐导致失水有关,活动无耐力,与频繁呕吐导致失水、电解质丢失,有关,焦虑,与频繁呕吐不能进食有关,恶心与呕吐（护理措施）,生活护理,病人呕吐时帮助坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸,吐毕给予漱口，更换污染衣物被褥，开窗通风去除异味,告知病人突然坐起可能出现头晕、心悸等不适，坐起时动作宜缓慢，避免发生体位性低血压,病情观察,呕吐情况,观察病人呕吐特点，记录呕吐次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味,失水征象,记录每日的出入量、尿比重、体重,监测生命体征,记录生命体征，血容量不足可发生心动过速、呼吸急促、血压下降，特别是体位性低血压,恶心与呕吐（护理措施）,治疗护理,补充水分和电解质,口服补液时，应少量多次饮用，以免引起恶心呕吐,如口服补液未能达到所需补液量时，仍需静脉输液以恢复和保持机体的液体平衡状态（补钾原则：见尿补钾）,必要时遵医嘱正确应用止吐药物,呕血与黑便,（致病因素）,呕血：是指屈氏韧带以上的消化器官发生急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出,黑便：血液流入肠道，血红蛋白的铁质在肠道经硫化物的作用形成黑色硫化铁，随大便排出即形成黑便,引起呕血和黑便的病因,常见的有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变和胃癌,食管、胰、胆道疾病及某些全身性疾病如白血病、特发性血小板减少性紫癜、尿毒症等也可引起,症状及区别,上消化道出血,下消化道出血,既往史,多曾有溃疡病、肝胆疾患病史,或有呕血史,多有下腹部疼痛、排,便异常病史或便血史,出血先兆,上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心,中、下腹不适或下坠，,欲排大便,出血方式,呕血伴柏油样便,便血，暗红或鲜红，性状稀,无呕血,便血特点,柏油样便，稠或成形，无血块,不成形，大量出血时可有血块,呕血与黑便,（身体状况）,上消化道出血程度的估计,呕血与黑便（护理问题）,体液不足,与上消化道大量出血有关,活动无耐力,与失血性周围循环衰竭有关,有受伤的危险：创伤、窒息、误吸,与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关,呕血与黑便（护理措施）,治疗护理,止血措施：,消化性溃疡出血,可用凝血酶冻干粉、去甲肾上腺素加生理盐水口服等方法；,食管胃底静脉曲张破裂出血,可应用双气囊三腔管压迫止血；协助内镜直视下止血,出现,休克,时，应立即建立静脉通道补充血容量，备血。,（注：对老年或伴有心血管疾病者应注意输液的速度和量，防止发生急性肺水肿。）,配合医生针对病因治疗,评 估,3-,腹痛,腹痛：,是患者的主观感受，必须了解：,疼痛的部位：按九分法描述,疼痛的性质：针刺样、刀割样、绞痛、钝痛等,诱发因素：与程度、发作时间、持续时间与体位、进食、活动等有无关系,有无放射性疼痛、转移痛,伴随的症状，如有无恶心、呕吐等,慢性腹痛患者有无规律性发作。,腹部的查体原则,：,患者排尿后平卧，两手自然置于身体两侧，充分暴露全腹，上至剑突，下至耻骨联合，两腿屈曲并稍分开，以使腹肌松弛。,腹痛（身体状况）,九分法,（左季肋区）,（左髂窝部）,（右髂窝部）,（右季肋区）,（脐部）,胃、十二指肠疾病,腹痛,小肠疾病,脐周疼痛,大肠疾病,一侧或双侧疼痛,急性胰腺炎,向腰背部放射痛,胆囊炎、胆石症,向右肩背部放射痛,急性腹膜炎,弥漫性全腹痛,直肠疾病,腰骶部放射痛,腹痛（身体状况）,腹痛的伴随症状,如急性腹痛伴腹泻，应考虑急性细菌性痢疾、急性胃肠炎、细菌性食物中毒、急性出血坏死性肠炎等,伴有腹膜刺激征，提示消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎穿孔、肝脾肾破裂等,伴有呕吐、腹胀、排气排便停止，提示肠梗阻,注意观察患者的体位,腹部查体：应注意腹痛的部位、有无压痛、反跳痛、肌紧张，有无肿大的脏器和包块，有无胃型、肠型,叩诊：有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无异常,心理护理：剧烈的腹痛可使患者紧张甚至感到恐惧，长期反复发作可产生焦虑、失望等情绪，应关注。,腹痛（护理措施）,治疗护理：,非药物性缓解疼痛：,利用一个人对某特定事物的想象而达到特定的正向效果，回忆一些有趣的往事可转移对疼痛的注意,分散注意力，数数、谈话、深呼吸等,应用药物止痛：,根据病情、疼痛性质和程度选择性给药,急性剧烈腹痛诊断未明确时，不可随意使用镇痛药物，以免掩盖症状，延误病情,评 估,4-,腹泻,腹泻：,腹泻的次数和粪便的性质,腹泻与腹痛的关系,有无其他伴随症状：如发热、里急后重、营养不良等,有无诱发因素：不洁食物、旅行、聚餐等病因及精神因素,评估：腹泻加重、缓解的时机,评 估,5-,引流管,引流管：,鼻胃管：胃肠减压,鼻胆管：内镜下逆行胰胆管造影术（,ERCP,）,护理：,通畅、在位,妥善固定,观察：颜色、性质、量等,Thank You!,