腹膜透析患者腹腔压力测量装置设计与应用.pdf

本文版权归肾脏病与透析肾移植杂志编辑部所有D0I:10.3969-298X.2023.05.007第32 卷第5期2023年10 月肾脏病与透析肾移植杂志：43 7腹膜透析患者腹腔压力测量装置设计与应用夏美霞余卫卫丁世云戚方圆王桂花谢庆磊摘要目的：设计一种可重复使用、连续多次测量腹膜透析(PD）患者腹腔内压力的装置，并评估该装置测量准确性及在成人腹膜透析患者中应用的可行性与安全性。方法：设计的腹腔压力(IPP）测量装置由U型压力计、带有夹子的塑料软管和空气压力传感器保护器组成，该装置通过医用延长管和医用三通装置连接PD外接管及双联PD液袋，转动三通装置实现透析液的定量注人和IPP的测量。将IPP测量装置测压端口连接水银血压计及心电监护仪有创血压测量端，判断其测压准确性。研究对象来自2 0 2 2 年10 月至2 0 2 3年2 月在东南大学附属中大医院肾内科行住院腹膜透析治疗或者门诊随访且透析龄1周的患者，收集入选者人口学及临床资料。在患者平静呼吸状态下使用腹腔测压装置测量不同灌人量下、不同体位的IPP。记录不同剂量、不同体位患者的腹腔压力值，测量过程中疼痛、腹胀等症状发生率、IPP测量后压力相关并发症及感染情况,随访PD患者IPP测量后3月的结局。以组内相关系数评价两种测压法的一致性，采用散点图和Spearman相关分析法分析IPP与灌注量的相关性。结果：心电监护仪压力数值和水银血压计压力测量数值相差无几，U型管压力计转换后压力数值与水银压力数值一致性好，信度高（ICC=0.997,P 坐位 卧位；三种不同体位下腹腔压力增加值与PD灌注增加量呈正相关（卧位：r=0.777,P0.001；坐位：r=0.809,P0.001；直立位：r=0.740,P0.001）；有1例患者在测压过程中出现肩背部一过性轻度疼痛，其余患者测量过程中均无不适反应，无腹膜炎症状与体征。观察1月后,51例患者均未发生与测压相关的腹膜炎及压力相关腹壁疝等临床表现。结论：本装置测量准确、使用过程安全，可以重复使用、连续多次测量患者腹腔内压力，对PD患者临床透析处方制定有指导意义。关键词腹膜透析腹膜腔压力设设备设计可行性Design and application of intra-abdominal pressure measuring device for peritoneal dialysis patientsXIA Meixia,YU Weiwei,DING Shiyun,QI Fangyuan,WANG Guihua,XIE QingleiDivision of Nephrology,Zhongda Hospital,Southeast University,Nanjing 210009,ChinaCorresponding author:XIE Qinglei(E-mail:xqinglei )ABSTRACT Objective:To design a reusable device for continuous multiple measurement of intraperitoneal pressurein peritoneal dialysis patients,and to evaluate the feasibility and safety of the application of the method.Methodology:The designed measuring device is composed of a U-shaped pressure gauge,a plastic hose with clamps and an air pressuresensor protector.The device is connected to the external pipe of abdominal dialysis and the double bag of abdominal dialysisliquid through the medical extension pipe and the medical three-way stopcock.The three-way stopcock is rotated to realizethe quantitative injection of abdominal dialysis liquid and the measurement of abdominal pressure.The pressure measuringport of the device was connected to the invasive blood pressure measuring terminal of the mercury sphygmomanometer andthe ECG monitor to judge the accuracy.The subjects were enrolled from October 2022 to February 2023 patients whounderwent in-patient peritoneal dialysis or outpatient follow-up in the Department of Nephrology of a third-class A hospitalin Nanjing and were dialysis age 1 week.The patients demographic and clinical information were collected.Record theabdominal pressure values of patients with different doses and different positions,measure the incidence of symptoms suchas pain and abdominal distension,pressure-related complications and infections after intra-abdominal pressure.Follow up【基金项目东南大学附属中大医院护理科研基金（KJZC-HL-202205）【作者单位东南大学附属中大医院肾内科（南京,2 10 0 0 9）【通信作者谢庆磊（E-mail:）Vol.32No.5Oct.2023JNephrolDialyTransplant438outcomes 3 months after intra-abdominal pressure measurement.The consistency of the two manometry methods wasevaluated by intra-group correlation coefficient.A scatter plot and Spearman correlation test were used to explore thecorrelation between fill volumes and the intraperitoneal pressure.Results:The pressure value of the ECG monitor is almostthe same as that of the mercury sphygmomanometer.The pressure value of the U-shaped pressure gauge after conversion isin good consistency with that of the mercury pressure with high reliability(ICC=0.997,P stting position lying position.The increase of abdominal pressure waspositively correlated with the increase of peritoneal perfusion in three different postures(decubitus:r=0.777,P0.001;Sitting position:r=0.809,P0.001;Upright position:r=0.740,P0.001).1 patient showed transient mild pain in theshoulder and back during the manometry,while the rest patients showed no discomfort and no signs and symptoms ofperitonitis during the measurement.Afer one month of observation,none of the 51 patients developed manometry relatedperitonitis and pressure related abdominal hernia.Conclusion:This device has accurate measurement and safe useprocess,and can be reused and measured intra-abdominal pressure,which is instructive for the formulation of clinicaldialysis prescription in patients with abdominal dialysis.Key wordsperitoneal dialysisabdominal cavitypressureequipment designfeasibility腹膜透析（PD）是终末期肾病（ESKD）替代治疗方法之一，其简单、经济、灵活，具有保护残余肾功能和稳定血流动力学的优势。腹腔压力（I PP）增高并发症是影响长程PD治疗的关键因素之一2 。PD患者因透析液灌人腹腔导致 IPP力增高而引起IPP增高3。IPP增高引起的腹壁疝和（或）阴囊积液最为常见，其临床发生率为7%25%4-6 ,是PD技术失败的重要原因之一。目前虽然采用递增式透析模式避免腹腔压力增大7 ,对降低腹壁疝有一定改善效果,但是透析液灌人量主要依靠患者主观感受，缺乏客观的腹腔压力数据指导。但目前临床上尚无检测成人PD患者IPP的常规工具，国外测量IPP的主要方法为用双联双袋PD液袋直接单次测量8-9 1，国内陆培等10 1设计了一种用于PD患儿IPP测量装置，可实现无创和连续性测量IPP，对PD患儿临床透析处方有指导意义。本研究在文献报道基础上，进一步改良，设计了成人腹腔压力测量装置，实现可重复使用、连续多次测量患者腹腔压力，装置简单易行，且过程安全。对象和方法研究对象选取2 0 2 2 年10 月至2 0 2 3年2 月在东南大学附属中大医院肾内科行住院PD治疗或者门诊随访患者作为研究对象。纳人标准：（1）年龄18 周岁且PD置管时间1周的PD患者；（2)病情平稳；（3）同意行腹腔压力测量并签署知情同意书。排除标准：（1）有心、肺或肝衰竭患者；(2)合并腹膜炎者；(3)合并肺水肿者。所有患者均采用超声引导下Seldinger穿刺置管术置人PD导管（品牌：COVIDIEN，长度41cm），使用乳酸盐-G1.5%和（或)乳酸盐-G2.5%PD液。本研究经本院临床研究伦理委员会批准（批准文号：2023ZDSYLL104-P01)研究方法腹腔压力测量装置设计在连续监测患儿腹腔压力装置10 和传统Durand法1基础上设计测压装置（图1），装置由U型压力计（测压范围0 8 0 0 0PA,刻度尺长度8 0 cm）、一次性空气传感器保护器（血液透析管路无菌备用物品）、一次性使用连接管、医用耐药三通装置（贝朗16 49 7 C）和双联PD液袋（品牌为百特或者费森尤斯，2 0 0 0 mL/袋）构成，双联PD液袋分为透析液袋（即人液端）和废液袋（即出液端），实时称重，如果使用费森尤斯PD液袋时，需要使用医用延长管与医用耐药三通连接。装置组装完成后通过医用延长管与PD患者自带的外接短管相连接。转动三通装置，通过连接与关闭连接患者端、测量端和出液端，可实现多次不同注人量下的IPP的测量。测量结束后，通过更换红色虚线框内物品，即可给其他患者继续使用，实现可重复测量。本装置已申请实用新型专利（申请号：2023203065271)。2023年10 月肾脏病与透析肾移植杂志第5期第3 2 卷439U型压力计塑料软管夹子一次性空气传感器保护器次性使用人液端透析液袋连接管实时称量出液端耐药三通废液袋医用延长管实时称量腹膜透析外接短管图1腹腔内压力测量装置的构成示意图测量准确性验证将腹腔压力测量装置测压端口连接2 个医用三通装置后与经过校验的水银血压计压力显示端、充气端及心电监护仪有创血压测量换能器端连接，保证三者内部压力相通（图2），通过充气端调节压力并保持稳定，观察不同压力下水银血压计压力显示数值（mmHg）、心电监护仪压力显示数值（mmHg）和U型压力计读数（cmH,O，1mmHg=1.36cmH,0）,通过三者压力数据差异性来评估U型压力计测压准确性。234图2腹腔压力测量装置准确性验证连接示意图1:U型压力计；2：心电监护仪有创血压测量换能器端口；3：连接水银血压计压力显示端；4：充气端测量实施过程实施步骤：（1）测量由2 名PD护士在PD操作室进行,IPP测量前核对患者体重、身高，计算体表面积（BSA）。（2）患者准备：晨起空腹或进食2 h后、排空膀胱及腹腔内PD液,安静状态下开始测量。（3)连接装置：将医用三通排气后，三通的一端通过一次性使用连接管与空气传感器保护器及U型压力计相连，一端与双联PD液Y形管连接,最后一端连接医用延长管，排气后与PD患者的外接短管相连，整个装置妥善固定在自制的固定架上，保证U型压力计竖直安置，U型压力计两个管子内水柱液面齐平。（4）灌人不同剂量的PD液，并测量数值：向腹腔内分别灌入50 0 mL、10 0 0 m L、1500mL、2 0 0 0 m L等不同剂量PD液（透析液袋和废液袋分别实时称重），分别测量患者三个不同体位的腹腔压力，卧位时零点（三通）与腋中线齐平12 ;坐位与直立位时零点（三通）与耻骨联合上缘齐平13。通过读取U型压力计读数并记录患者平静呼吸时呼气末的IPP(U型压力计水柱读数高值-低值）。测量过程中的注意事项：IPP测量前，检查各连接导管的连接处，确保紧密连接，注意无菌操作；应在患者处于平静、呼吸平稳状态下测量并读数；患者佩戴口罩；单次测量结束后需要排尽与U型压力计连接的一次性连接管内液体，保证U型压力计左右侧水柱齐平。资料收集中收集人选者人口学及临床资料，包括性别，年龄，体重，身高，体质量指数（BMI）,BSA，PD开始治疗时间，是否合并疝气,PD处方和透析治疗模式等。BSA根据Stevenson公式14：BSA=0.0061身高（cm）+0.0 12 8 体重（kg）-0.152 9；BMI=体重(kg)/身高(m）。Vol.32No.50ct.2023JNephrol DialyTransplant.440评价指标观察并记录U型压力计读数、水银血压计读数、心电监护仪测压模块压力数值；收集不同剂量不同体位患者的腹腔压力值，测量过程中疼痛、腹胀等症状发生率、IPP测量后压力相关并发症及感染情况，随访PD患者IPP测量后3月的结局。统计学方法采用SPSS23.0软件进行数据的统计学处理。呈正态分布的计量资料采用均数标准差形式描述，非正态分布的计量资料采用中位数（四分位间距）形式描述，疼痛发生率、PD相关压力并发症等计数资料采用频次和百分比描述。以组内相关系数（ICC）评价两种测压法的一致性,IPP与灌注量的相关性采用散点图进行描述,采用Spearman相关分析法进行统计推断。P0.05为差异有统计学意义结果一般情况本研究纳人51例患者接受腹腔压力测量，男性32 例、女性19 例，年龄（48.8 13.0）岁,BSA（1.7 2 0.2 0）m。测量IPP时中位透析龄20.0(6.0,33.0）月。所有患者PD进出液通畅，47例接受持续性非卧床腹膜透析（CAPD），4例接受自动化腹膜透析（APD）。患者一般临床资料见表1。表1腹腔压力测量患者一般资料男/女32/19年龄（岁）48.813.0透析龄（月）20.0(6.0,33.0)体质量指数（kg/m）24.063.74腹围(cm)88.1011.65体表面积（)1.720.20不同测压方法之问的差异比较心电监护仪压力数值和水银血压计压力测量数值相差无几，U型管压力计转换后压力数值与水银压力数值以ICC评价两者一致性，分析显示，两种测量方法一致性好，信度高（ICC=0.997,P 坐位 卧位（图4）。三种不同体位下腹腔压力增加值与PD灌注增加量呈正相关（图5）。40302010010203040U型压力计读数(mmHg)图3两种压力测量一致性检验表2不同腹膜透析液灌注量在不同体位下腹腔压力测量值(cmH,O)腹膜透析液灌注量（mL）体位500100015002.000卧位7.13.98.73.49.73.610.63.7坐位10.7 2.911.5 2.712.5 2.313.4 2.4直立位16.8 3.618.2 3.319.3 3.420.23.420.017.515.012.5灌人量10.0500mL1 000 mL1500mL7.5-2 000mL卧位坐位直立位图4腹腔压力与体位和灌入量的变化关系腹腔压力测量安全性有1例患者在腹腔压力开始测量时出现肩背部一过性轻度疼痛，考虑为测压延长管内空气进人PD外接短管所致，对测量流程进行优化后，其余患者测量过程中均无不适反应，无腹膜炎症状与体征。观察1月后,51例患者均未发生与测压相关的腹膜炎及压力相关腹壁疝等讨论IPP是由腹腔内脏的静水压产生的稳态压力，可作为描述人体潜在生理状态的一个重要参数，也第5期2023年10 月肾脏病与透析肾移植杂志第32 卷441卧位坐位直立位10T=0.777r=0.809r=0.740。P0.001P0.001P0.001668。6444。282。2。00011500100015005001000150050010001500灌注增加量(mL)灌注增加量(mL)灌注增加量(mL)图5不同体位下、不同腹膜透析灌注增加量下腹腔压力增加值的散点图可能与疾病预后相关。Durand法是PD患者常规测量腹腔压力的首选，但是测量过程比较繁琐，且不能实现多次测量。我们在Durand法测量原理基础上利用现有设备进行改进，实现了多次测量并可重复使用的测量装置。通过ICC评价其测量数值与水银血压计压力数值一致性好，信度高，说明本装置可以用来准确测量IPP。IPP存在个体差异15,且随患者体位和活动而变化,有研究发现13 不管患者身高、体重变化、耻骨联合上8.5cm至道格拉斯窝的距离是恒定的，且以耻骨联合作为PD皮肤切口体表定位优于以脐作标志物者。因此，我们测量坐位和直立位腹腔压力时选择耻骨联合上缘作为测量零点。也有研究将剑突和耻骨联合的中点或者髂前上棘作为测量坐位和直立位腹腔压力的测量零点16-17 ,主要是基于腹腔压力与腹腔容量和腹壁顺应性有关考虑以及前上棘相较于耻骨联合更容易被触及，可重复性更好。具体哪个位置作为测量零点更合适，有待于后续进一步研究。本研究发现在相同透析液灌人量，腹腔压力均值直立位最高，坐位次之，卧位时最低。Twardowski等18 证明IPP具有位置依赖性，坐姿明显高于直立位IPP。两者研究结论不一致的原因可能与后者测量零点设置在脐部及样本量偏少（仅6 例)有关。本研究也发现，在相同体位,IPP随着透析液灌人量增加而增加。Dejardin19 等研究发现，每注入500mL的透析液,IPP线性增加（1.30.4)cmH,0,每注人10 0 0 mL的透析液,IPP线性增加2 4cmH,0。刘思远等2 0 对3种不同PD液量水平的IPP取平均值，发现每50 0 mL透析液量增加IPP1.8cmH,0,每1000mLPD液增加3cmH,O。本研究中测量的IPP平均增加值为0.8 1.6 cmH,0/500mL,与文献报道基本一致。但是本研究也观察到了体位变动引起IPP改变值，体位变动引起IPP改变值有待于扩大测量样本进一步研究,从而得出客观的结论。另外，根据Durand法测压经验来看,2 0 0 0 mL透析液留腹正常值为10 16 cmH,0,超过18 cmH,0会引起PD患者透析耐受不适,影响透析效率2 1。本研究中患者灌入2 0 0 0 mL透析液时卧位和坐位的IPP基本正常，但是直立位时IPP均值达到了2 0.2 cmH,0。提示患者在透析液灌人留腹过程中尽量避免长时间直立位,以免因IPP升高影响透析效率和腹脏高压(IAH)相关并发症。Castellanos 等17 也测量了透析液灌注量2 0 0 0 mL时卧位、坐位及直立位的腹腔压力，压力数值均明显高于本文中的数值，该研究同时也观察到了腹腔压力与BMI、BSA 及腹围呈正相关，故该研究中测量的压力数值高于我们的和其他研究报道的数值，可能与该研究对象的BMI、BSA 和腹围均显著高于我们的和其他研究中纳人对象有关，此外，测量零点（坐位和直立位时参照前上棘)也与本研究不同。本研究也观察到不同体位下，腹腔压力增加值与透析液灌注增加量呈正相关,与陆培等10 研究一致。Fischbach等15 在慢性PD患儿的个体多次测量中发现,IPP与灌注量的相关性更强。应用本装置测量IPP的过程中,患者生命体征平稳，无不适主诉，测量后也未发生PD相关感染，是一种安全的IPP测量方法。本装置中使用的一次性空气传感器保护器是无菌物品，中间有层隔膜，该隔膜阻具有阻隔液体但不阻挡气体的特性，在透析过程中被用于连接透析管路静脉壶测压端口（无菌端）与透析机器压力监测口（清洁端），实现血液透析过程中体（本文编辑陈婷）Vol.32No.50ct.2023JNephrolDialyTransplant442外循环静脉压力的监测。所以该保护器应用与腹腔压力测量同样是安全的。本研究中有1例患者出现肩背部一过性轻度疼痛的情况，考虑为测压过程中有空气进入腹腔所致，我们对测量流程进行优化后，有效避免了空气进人腹腔的情况，后续患者测量过程中均无不适反应，也无腹膜炎症状与体征。综上所述，本研究中的IPP监测装置通过医用三通控制实现不同透析液灌人量下腹腔压力连续测量，经过校准的U型压力计可实现读数方便、节省人力资源的优势，一次性空气传感器保护器实现了测量过程密闭系统开放的感染预防及与之连接的U型压力计可重复使用。连续测量IPP对指导设定患者的临床透析处方有一定帮助,预防PD压力相关并发症的发生。参考文献1吕诗凡，金海姣，倪兆慧.紧急起始腹膜透析研究新进展。中国血液净化,2 0 2 0,19(7)：433-436.2MCCORMICK B B,BARGMAN J M.Noninfectious complications ofperitoneal dialysis:implications for patient and technique surviva.JAm Soc Nephrol,2007,18(12):3023-3025.3DEJARDIN A,ROBERT A,GOFFIN E.Intraperitoneal pressure inPD patients:relationship to intraperitoneal volume,body size andPD-related complications.Nephrol Dial Transplant,2007,22(5):1437-1444.4DEL PESO G,BAJO M A,COSTERO O,et al.Risk factors 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