腹腔镜、胆道镜、胃镜三镜联合治疗胆囊结石伴胆总管结石的疗效分析.pdf

中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期腹腔镜、胆道镜、胃镜三镜联合治疗胆囊结石伴胆总管结石的疗效分析马亮亮1，沈建伟1，张春艳2，王柏清3，于春洋4，张卫国1，邵志江1摘要目的：探讨腹腔镜、胆道镜和胃镜三镜联合在治疗胆囊结石伴胆总管结石中的临床价值。方法：回顾性分析 2019年 1 月2021 年 12 月在天津市第五中心医院普外科进行治疗的 137 例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。根据患者采取的手术方式，将研究对象分为三组：观察组、对照 1 组、对照 2 组。观察组采取腹腔镜、胆道镜、胃镜联合行胆囊切除、胆道探查取石+BD 管引流+胆管一期缝合的治疗方式；对照 1 组采取腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开胆道镜探查取石+T 管引流的治疗方式；对照 2 组采取经内镜逆行性胰胆管造影术胆道取石+腹腔镜胆囊切除术；比较三组的相关临床指标。结果：三组在手术时间、术中出血量、术后腹引管拔管时间方面无统计学差异(0.05)，观察组住院时间、住院费用均低于对照组，差异有统计学意义(0.05)。三组单次结石取尽率差异无统计学意义。观察组腹腔感染、出血、胆漏、窦道断裂等并发症少于对照组，有统计学差异(0.05).The T-tube,hospitalization time andhospitalization cost were better than those in thecontrol group(0.05).The complications such asabdominal infection,hemorrhage,biliary fistula andsinus rupture in the observation group were less thanthose in the control group,with statistical difference(0.05).ConclusionFor gallstones with choledochalstone patients,through the treatment of laparoscopy,基金项目：天津市医学重点学科(专科)建设项目资助(TJYXZDXK-079D)；天津市卫生健康科技项目(TJWJ2022XK042)；天津市滨海新区卫生计生委科研立项(2018BWKY017)天津市第五中心医院 1.普外科;2.中心实验室；3.消化内科；4.功能科(天津 300450)通信作者：邵志江，E-mail：论著585中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期胆总管结石是临床常见的肝胆疾病，病因复杂，多为继发性，由胆囊或肝管结石进入胆总管。有统计显示，5%耀15%的胆囊结石会出现合并胆总管结石1。胆总管结石的临床特点为胆道梗阻所致的腹痛、寒战高热、黄疽（Charcot 三联征），严重者还会出现休克、神经中枢系统受抑制表现（Reynolds 五联症），需及时解除胆道梗阻、取出结石、通畅引流，否则会进一步引起肝损害、胆源性胰腺炎等2-3。随着微创外科技术的快速发展，胆总管结石的外科治疗也发生着变化，由传统开腹手术过渡到微创治疗时代。内镜下 Oddi 括约肌切开取石联合腹腔镜胆囊切除术，避免了二次手术，并且保留了十二指肠乳头功能，目前较为流行。腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）有多种方式4-5：一种是经胆囊管探查胆总管，不切开胆总管，但该方式受结石大小、胆囊管粗细、胆道解剖和手术设备的限制；另一种是切开胆总管探查胆道 T 管引流，但带 T 管时间长，消化液流失，内环境紊乱，不利于患者快速康复。还有一种是胆囊管胆总管汇入部微切开探查胆道加一期缝合，有时因乳头功能不良，不能有效引流胆汁，导致胆道压力过大，发生胆漏、胆汁性腹膜炎，或胆汁淤滞入血，导致肝损害、肝衰竭。张铃福等6曾报道腹腔镜下经胆囊管胆管引流联合胆总管探查取石术（C 管技术）治疗复杂胆管结石 18 例患者，采用传统C 管技术及改良 C 管技术均能达到治疗效果。由于我院患者入院时已伴胆囊炎，胆囊管壁炎性水肿，C管技术难以实现。本课题组采取腹腔镜下胆总管切开+胆道镜探查取石+胃镜下 BD 管引流，可确保胆道引流通畅、胆管一期缝合安全，也避免了 Oddi 括约肌切开后影响其功能及经胆囊管探查胆道困难等情况，还不用长期带管，符合加速康复外科(ERAS)原则。本文回顾性分析 137 例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，比较不同术式的效果，报告如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析 2019 年 1 月2021年 12 月天津市第五中心医院普外科诊治的 137 例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。纳入标准：1）胆囊结石伴肝外胆管结石，胆总管直径逸8 mm；2）无胆道畸形及胆胰合流异常；3）无手术禁忌证。排除标准：恶性肿瘤和/或自身免疫系统疾病者；肝内胆管结石者；胆囊坏疽或穿孔者；既往消化道重建，消化内镜无法到达十二指肠乳头者；严重内科疾病者（顽固性高血压、心梗、脑梗、脑出血等）；解剖原因或生理原因中转开腹者；非医学因素终止治疗者。患者胆囊结石合并胆总管结石诊断明确，有肝胆胰脾彩超、腹部 CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）支持；胆总管直径逸8 mm。按胆管探查取石手术方式不同进行分组：观察组（49 例）：腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开、胆道镜探查取石+胃镜下 BD 管引流+胆管一期缝合；对照 1 组（38例）：腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开胆道镜探查取石+T 管引流；对照 2 组（50 例）：经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)胆道取石+腹腔镜胆囊切除术（LC）。1.2治疗方法观察组和对照 1 组采用腹腔镜四孔法切除胆囊。观察组：在距十二指肠 1 cm 以上部位切开胆总管 1 cm，根据结石大小适当延口，胆道镜探查、取石网篮取石，当结石嵌顿或结石较硬时，先行液电或钬激光碎石，尽量减少对乳头的机械性刺激。取净结石后，胆道镜直视下将斑马导丝经十二指肠乳头送入肠腔，胃镜套取导丝后将其从口引出体外，再沿斑马导丝导入 BD 管，将 BD 管头端送到肝总管（BD 管可选择直头或者弯头，根据胆道情况决定），拔出导丝。用 4-0 可吸收缝线间断缝合胆总管切口（或用倒刺线连续缝合）。BD 管口端行口鼻交换后固定。文氏孔置乳胶引流管一根引出体外，引流腹腔渗液的同时观察术后有无胆漏。对照 1组：在十二指肠上方切开胆总管前壁 1.0耀1.5 cm，胆道镜下取石网篮和/或取石球囊取净结石，选择合适口径的 T 型管置入，用 4-0 可吸收线间断缝合关闭切口，T 管远端引出体外并固定，文氏孔留置引流管，用来引流及观察引流液性质。对照 2 组：ERCP手术时，如果出现插管困难、结石较大或结石嵌顿、导丝不能送入或取石失败需更改手术方式。如果结石较大需先行碎石后再取石。黏稠的造影剂、稠厚的脓性胆汁、残留的碎小结石、胆道出血后凝集成血凝块、管壁炎性水肿、乳头水肿都会影响胆汁引choledochoscope,gastroscope combined cholecystectomy+bile duct exploration stone+BD tube drainage+bileduct primary suture can significantly improve the therapeutic effect,patient pain,low postoperative complications,also can effectively reduce the hospital time and hospitalization costs,which has a good clinical application value.Key words:Common bile duct stones;laparoscope;choledochoscopy;gastroscopy;gallstone586中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期流，故 ERCP 术后常规留置鼻胆管来引流减压，也是 LC 手术时的重要标志，术后根据生化指标择期拔除。由于操作对胰管刺激或导丝误入胰管都可出现反应性胰腺炎、血尿淀粉酶升高，故待胰腺炎控制后方可行 LC 术。行乳头括约肌切开术时有发生肠穿孔风险，需术后密切观察腹部情况。如有结石残留需二次取石后再行 LC 手术，也有窗口期胆囊结石排入胆管，LC 术后再行 ERCP。LC 术常采用三孔法，如果炎症较重、腹腔黏连则采用四孔法，腹腔炎性渗出较多时用文氏孔留置乳胶引流管引流。1.3术后处理观察组：观察 BD 管和腹腔引流管引流情况，术后第 2 天开始冲洗 BD 管，术后第 3 天经 BD 管行胆道造影，观察有无残余结石及胆道情况。术后 4耀5 d 拔除引流管，术后 6耀7 d 出院。对照 1 组：观察 T 管和腹腔引流管的引流情况。术后 3耀5 d 拔除腹腔引流管，术后 1 周经 T 管行胆道造影，评估胆道情况后带管出院。术后 8 周返院拔 T 管，拔管前常规胆道造影，如发现残余结石，拔 T 管后沿窦道用胆道镜再次取石。有 3 例患者拔除 T 管后窦道断裂，其中 1 例窦道系部分断裂，沿窦道顺入更细的引流管引流 4 周后顺利拔管，有 2 例窦道完全断裂行二次手术，腹腔镜下关闭窦道近端，冲洗腹腔，文氏孔、盆腔留置引流管，术后 3 d 拔管，术后 5 d 出院。对照 2 组：ERCP 术后观察 BD 管引流情况，术后第 1天开始，盐水冲洗 BD 管，避免其堵塞。第 2天 BD管造影，如有残余结石，需再次取石，如胆道通畅，择期行LC 术。LC 术后继续观察 BD 管及腹腔引流管引流情况，术后第 3 天经 BD 管造影，如有残余结石再次ERCP取石，如无结石，待黏稠的造影剂排净后依次拔除 BD 管及腹腔引流管（其中有 4 例患者 ERCP术后，BD 管脱出，引流出肠液，肠液内含胆汁，确定乳头切开充分，胆汁引流通畅，观察肠液颜色，2 d 后给予脱位的 BD 管拔除，根据血生化指标择期行 LC 术）。1.4观察指标手术时间（如有多次手术，则统计手术时间总和）、术中出血量、术后引流管拔管时间、住院时间、住院费用、单次结石取尽情况、术后并发症等情况。1.5统计学分析用 SPSS 27.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均值依标准差(x依s)表示；多组比较采用方差分析，组间两两比较采用 LSD-检验；分类变量采用(%)表示，组间比较采用卡方检验。0.05)；观察组住院时间、住院费用均低于对照组，差异有统计学意义(0.05)。三组单次结石取尽率差异无统计学意义(表 2)。587中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期2.3术后并发症情况及治疗方案 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（0.05，表 3）。术后腹腔感染给予抗感染治疗后好转。乳头功能差，BD 管堵塞出现胆漏，给予 BD 管疏通后好转。反应性胰腺炎，给予抑酶、解痉治疗后好转。胆囊感染重、长期饮酒、肝硬化、手术创面渗血，给予凝血酶及血浆输注，保守治疗好转。T 管打折、胆管缝合口胆漏、调整 T 管后好转。胆道愈合不良出现胆瘘，腹腔充分引流 1 周后胆瘘愈合。腹腔感染重，出现麻痹性肠梗阻，保守治疗后好转。T 管拔管窦道断裂，1 例保守治疗，2 例再次手术。乳头切开后出血，术中止血夹夹闭。手术创面渗血，止血治疗好转。三组患者并发症对机体均无远期影响。表 2三组手术相关指标比较指标观察组（=49）对照 1 组（=38）对照 2 组（=50）手术时间（min）95.4依19.998.7依30.188.6依28.41.5900.555术中出血量（mL）16.8依3.923.6依6.220.0依4.61.7610.345术后腹引管拔管时间（d）3.9依0.83.4依1.13.7依1.03.1900.090住院时间（d）7.3依1.7a12.7依3.211.3依3.514.8440.01住院费用（万元）3.2依0.4b4.1依0.64.6依0.513.3070.01单次结石取尽例（%）49（100.0）35(94.7)46(92.0)4.1100.128注：a与对照1组比较，0.05，b与对照2组比较，0.05表 3三组患者术后并发症发生情况比较（）指标观察组（n=49）对照 1 组（=38）对照 2 组（=50）字腹腔感染232出血003胰腺炎118胆漏120肠梗阻010窦道断裂030合计410a13a5.5500.001注：a与观察组比较，0.053讨论以往治疗胆总管结石多采用开腹胆总管探查+T 管引流法，创伤大、恢复时间长。随着微创技术的不断进步和发展，开腹手术逐渐被取代。早期微创术依然选择胆总管 T 管引流，带管时间长，还有拔管后窦道断裂的风险8。ERCP 技术虽然微创，但选择性插管失败率较高，对于较大、较硬的结石，据统计有 4%耀18%需二次手术方能取净结石，有 5%耀10%伴有穿孔、出血、反应性胰腺炎、胆道逆行感染等并发症7-8。该术式破坏了 Oddi 括约肌结构，可能是术后结石复发率高的重要原因。另外，医患暴露在 X 线下对其身体也是一种伤害，取石失败还会增加患者的住院费用。术后腹腔局部水肿、渗出，增加了 LC 手术的难度，中转开腹较单纯 LC 者明显增加9。胆囊结石还可能再次进入胆管，治疗周期长。LC垣LCBDE 操作视野清晰，留置“栽”管，术后可经窦道再次取石，但需注意如下风险10-11：1）胆管周围血运破坏，T 管压迫十二指肠壁和胆管壁，导致管壁缺血、坏死，发生胆漏及胆管狭窄的风险增加；2）T 管刺激引起管壁慢性炎症，容易再次产生结石；3）T 管脱管、引流管口感染等情况发生；4）治疗周期长、花费大；5）拔管时窦道断裂风险。经胆囊管胆管探查需具备以下条件12：1）胆囊管管腔足够粗、长度短、无扭曲；2）结石小；3）结石位于胆总管下端。因胆囊管直径、螺旋瓣、汇合角度及大结石难以取出或残留等情况导致手术成功率低。汇入部微切开，由于对588中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期胆管的血运影响小，管腔相对膨大，一期缝合基本不会造成胆总管狭窄。Pan 等13认为胆管一期缝合，如果 Oddi 氏括约肌痉挛、水肿，胆汁淤积，胆道内高压，容易发生胆瘘或胆管缺血。本研究发现腹腔镜、胆道镜、胃镜三镜联合可以发挥不同技术的优势、彼此互补。胃镜操作较十二指肠镜简单，对于初学者容易掌握，检查费也低。由于 BD 管引流减压，降低了胆管一期缝合后的胆漏风险，术后进行胆道内冲洗还能改善胆管内炎症、降低腹腔感染风险，同时也能经此造影评估胆道情况14-15。综上所述，该术式具有手术成功率高、创伤小、恢复快，住院时间短、治疗费用少，单次结石取尽率高、手术并发症少、结石复发率小等优势。具有广阔的临床应用前景，值得在临床上推广和使用。参考文献：1刘玉海,张俊松.肝外胆管结石微创治疗的现状及进展 J.腹腔镜外科杂志,2018,23(2):152-155.2Salama AF,Abd Ellatif ME,Abd Elaziz H,et al.Preliminaryexperience with laparoscopic common bile duct exploration J.BMC Surg,2017,17(1):32.3于恒海,魏晓平.腹腔镜胆总管探查术中 T 管、双 J 管引流与单纯一期缝合的应用比较 J.中国普通外科杂志,2022,31(8):1017-1023.4黄绪兰,胡晓月,余婷.三镜联合经腹置入鼻胆管引流术在老年胆囊结石合并胆总管结石中的疗效研究J.中华普通外科学文献(电子版),2021,15(1):38-42.5颜喆,祝凯华,张舒龙,等.LTCBDE 与 ERCP 分别联合 LC 治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较:倾向性评分匹配分析J.腹部外科,2022,35(6):448-451.6张铃福,侯纯升,徐智,等.腹腔镜下经胆囊管胆管引流联合胆总管探查取石术治疗复杂胆管结石的临床效果J.北京大学学报(医学版),2022,54(6):1185-1189.7An ZB,Braseth AL,Sahar N.Acute cholangitis:causes,diagnosis,and management J.Gastroenterol Clin North Am,2021,50(2):403-414.8鲁为朋,孙礼侠,王晨,等.ERBD+LCBDE 与 ENBD+ERCP/EST在胆总管结石合并中重度急性胆管炎中的近期疗效对比J.肝胆胰外科杂志,2023,35(1):40-45.9王财庆,庄端明,陈功.三镜联合“一步法”与 ERCP/EST 联合LC 在胆总管结石合并胆囊结石治疗中的对照分析 J.中国内镜杂志,2021,27(1):64-69.10 Singh AN,Kilambi R.Single-stage laparoscopic common bile ductexploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stoneextraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patientswith gallbladder stones with common bile duct stones:systematicreview and meta-analysis of randomized trials with trial sequentialanalysisJ.Surg Endosc,2018,32(9):3763-3776.11 马灼宇,毛永欢,夏雪峰,等.“三镜”联合同期治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效J.中国临床研究,2021,34(8):1035-1038.12 张志刚,姜耕,唐羿,等.腹腔镜与十二指肠镜联合应用于胆囊结石合并胆管结石的疗效及结石残留和并发症的分析J/OL.武汉大学学报(医学版):1-6 2023-07-05.https:/doi.org/10.14188/j.1671-8852.2022.6010.13 Pan L,Deng X,Li B,et al.Endoscopic biliary decompression bydual stents in elderly patients with acute cholangitis of severe typedue to choledocholithiasis J.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2022,32(3):282-287.14 Ma ZL,Zhou J,Yao L,et al.Safety and efficacy of laparoscopiccommon bile duct exploration for the patients with difficult biliarystones:8 years of experiences at a single institution and literaturereviewJ.Surg Endosc,2022,36(1):718-727.15 Yamabe A,Irisawa A,Wakabayashi H,et al.Ceftriaxone-associated pseudolithiasis in the gallbladder and bile duct of anelderly patientJ.Intern Med,2020,59(21):2725-2728.（收稿日期：2023-02-23本文编辑：江楠）589