机械通气模式.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2021/10/10,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2021/10/10,*,加强医疗病房(ICU)中如何应用机械通气,多中心描述性研究结果,2021/10/10,1,ICU,中的机械通气,前瞻性研究,参加国：阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，乌拉圭和美国,共计412个,ICU,4152,名患者,ICU,的床位使用率中位数为,83%,1638,名,(39%),患者接受机械通气治疗,2021/10/10,2,ICU,中的机械通气,机械通气的适应症,急性呼吸功能衰竭,66%,ARDS8%,慢性呼吸功能衰竭急性加重,13%,昏迷15%,神经肌肉疾病 5%,2021/10/10,3,ICU,中的机械通气,人工气道,气管插管75%,经口气管插管96%,经鼻气管插管 4%,气管切开24%,面罩 1%,2021/10/10,4,ICU,中的机械通气,呼吸机模式,应用比例,医生的喜好,VCV,47%,62%,SIMV,PS or SIMV+PS,46%,36%,SIMV,6%,8%,PS,15%,4%,SIMV+PS,25%,24%,其他模式*,7%,2%,*包括压力控制通气(,PCV),双水平气道正压通气(,BiPAP),反比通气(,IRV),气道压力释放通气(,APRV),和高频通气(,HFV),2021/10/10,5,ICU,中的机械通气,呼吸机的设置,定容通气时的潮气量,9 ml/kg,压力支持通气时压力支持水平,19 cmH,2,O,呼气末正压(,PEEP)5 cmH,2,O,2021/10/10,6,ICU,中的机械通气,2021/10/10,7,ICU,中的机械通气,脱离呼吸机的模式,应用比例,医生的喜好,PSV,36%,22%,SIMV,5%,7%,SIMV+PS,28%,29%,间断,T,管,17%,34%,每日,T,管,4%,7%,其他模式,9%,-,2021/10/10,8,机械通气的模式,选择机械通气各种模式的目的,改善气体交换,增加患者舒适性,加速自主呼吸的恢复,2021/10/10,9,机械通气的模式,定压通气,定容通气,完全控制,压力控制通气(,PCV),容量控制通气(,VCV),间歇指令通气(,SIMV+PSV),完全支持,压力支持通气(,PSV),2021/10/10,10,机械通气模式,指令通气,同步指令通气,有支持的自主呼吸,完全自主呼吸,患者的呼吸功,呼吸机的呼吸功,2021/10/10,11,机械通气模式,完全休息,大量体力消耗,模式的选择=仅仅是医生的选择,2021/10/10,12,定容通气,其他名称,容量控制(,volume control),辅助/控制(,A/C,assist/control),参数设定,一般：,FiO,2,PEEP,Trigger sensitivity,特殊：,f,Vt,Pause%,flow pattern,2021/10/10,13,机械通气的模式,参数,MV,Vt,f(frequency),Flow,Tinsp,Ttotal,Insp%,I:E,公式,MV=f x Vt,Vt=flow x Tinsp,Ttotal=60/f,Tinsp=Ttotal x Insp%,I:E=Tinsp/(Ttotal Tinsp),定容通气时潮气量和呼吸周期的设定,2021/10/10,14,机械通气的模式,MV,f,Vt,Flow,Ttotal,Tinsp,Insp%,Servo 900C,Drager Evita2,NPB 840,TAEMA Horus4,Bear 1000,Newport E200,定容通气时潮气量和呼吸周期的设定,2021/10/10,15,机械通气的模式,定容通气时潮气量的选择,10 15,mL/kg,8 12 mL/kg,6 8 mL/kg,2021/10/10,16,流量时间曲线,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUARE,2021/10/10,17,压力时间曲线,吸气,呼气,P,aw,(cm H,2,O),Time(sec),T,I,吸气峰压,PIP,PEEP,T,E,2021/10/10,18,容量时间曲线,吸气,呼气,Time(sec),Volume(ml),吸气潮气量,T,I,2021/10/10,19,机械通气的模式,pressure,flow,气道峰压,Ppeak,平台压,Pplat,PEEP,定容通气(,VCV),2021/10/10,20,机械通气的模式,呼吸力学监测(1),呼吸系统的顺应性,动态顺应性,Crs,dyn=,静态顺应性,Crs,st=,2021/10/10,21,肺顺应性下降,Time(sec),Paw (cm H,2,O),Low Compliance,PIP,P,Plat,Normal,PIP,P,Plat,Normal P,Plat,(Normal Compliance),Increased,P,Plat,(Decreased Compliance,),Normal,PIP,2021/10/10,22,机械通气的模式,呼吸系统的顺应性,(1 ml/mmHg/kg BWt),新生儿 3-5,ml/mmHg,婴儿10-20,ml/mmHg,儿童20-40,ml/mmHg,成人70-100,ml/mmHg,2021/10/10,23,机械通气的模式,静态顺应性,无肺部疾患的气管插管患者,50-70 ml/mmHg,动态顺应性,极少应用,2021/10/10,24,机械通气的模式,导致顺应性下降的原因,肺实质改变,ARDS，（,支气管）肺炎，肺水肿，纤维化,表面活性物质功能障碍,ARDS，,肺泡肺水肿，肺不张，误吸,肺容量减少,气胸，膈肌抬高,2021/10/10,25,机械通气的模式,pressure,Ppeak,Pplat,Pzf,吸气阻力,Raw,2021/10/10,26,机械通气的模式,呼吸力学的监测(2),吸气阻力,Raw =,or=,容量重新分布,粘弹性,stress relaxation,组织阻力,气道阻力,2021/10/10,27,气道阻力增加,Paw (cm H,2,O),Normal,Normal P,Plat,(Normal Compliance),Increased PIP,Increased,P,TA,(increased Airway Resistance,),Normal,PIP,P,Plat,High R,aw,PIP,P,Plat,2021/10/10,28,机械通气的模式,呼吸力学的监测(2),吸气阻力,Hagen-Poiseuille,定律,P=flow x 8,l/,r,4,层流,Venturi,定律,P=flow,2,x K,l/,r,2,湍流,2021/10/10,29,机械通气的模式,气道阻力 正常值,新生儿30-50,mmHg/l/sec,婴儿20-30,mmHg/l/sec,儿童 20,mmHg/l/sec,成人 2-4,mmHg/l/sec,2021/10/10,30,机械通气的模式,导致气道阻力增加的原因,分泌物过多,分泌物潴留,粘膜水肿（哮喘，气管炎，肺水肿）,肺气肿（气道压迫）,异物,肿瘤所致狭窄,2021/10/10,31,机械通气的模式,呼吸力学的监测(3),时间常数(,),=R x C,测定肺组织充盈或排空的速度,反映肺组织对压力变化的反应速度,2021/10/10,32,机械通气的模式,Pressure,吸气相,呼气相,Time/Tau,2021/10/10,33,机械通气的模式,呼吸力学的监测(3),时间常数(,),P,A,(t)=(Pplat-PEEP)e,-kt,e=2.718,k=1/=1/(R x C),2021/10/10,34,机械通气的模式,时间常数,成人（正常值）,2 x 0.10=0.20”,术后气管插管成人患者,5 x 0.06=0.30”,COPD,成人患者,15 x 0.06=0.90”,ARDS,成人患者,8 x 0.03=0.24”,ARDS,患儿,5 x 0.01=0.05”,呼出气残余,Tau,容积容积,0 0%100%,1 63%37%,3 95%5%,599.9%0.1%,2021/10/10,35,机械通气的模式,pressure,flow,PEEP,Paw,肺泡压,Palv,37%,Time,2021/10/10,36,机械通气的模式,肺泡的呼吸力学分类,快反应肺泡（时间常数较小）,慢反应肺泡（时间常数较大）,c,C,r,R,2021/10/10,37,机械通气的模式,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,high,PENDELLUFT,during the,Plateau Phase,2021/10/10,38,机械通气的模式,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,high,No PENDELLUFT,because of constant,flow flow,2021/10/10,39,吸气触发的方式及设置,压力触发,(pressure trigger),流量触发,(flow trigger),2021/10/10,40,吸气触发的方式,压力触发,P(cmH,2,O),呼气末气道压力下降,=患者开始吸气,=呼吸机开始送气,2021/10/10,41,吸气触发的方式,压力触发,压力触发灵敏度的设置,指气道压力较,PEEP,下降的水平,0 20,cmH,2,O,例如,PEEP=0,(10),Trigger sensitivity=-2,即气道压力为-2,(8),cmH,2,O,时呼吸机开始送气,2021/10/10,42,吸气触发的方式,流量触发,呼气流量,吸气管路中气体流量,吸气管路,呼气管路,呼气末,2021/10/10,43,吸气触发的方式,流量触发,呼气流量,90%,的最小,PEEP,肺开放,静态,P-V,曲线的低位转折点以上2,cmH,2,O,2021/10/10,87,患者的处理,肺或胸廓限制性疾病的患者,肺部疾患,晚期肺纤维化,晚期,ARDS,腹部疾患,大量腹水,其他胸廓异常,脊柱后凸畸形,2021/10/10,88,患者的处理,胸廓异常导致的限制性疾患,TV,Palv,Physiologic dead space,Pleural pressure,Cardiac output,SHOCK,PvO,2,PaO,2,MV,PEEP,Palv PAP,V/Q mismatch,or shunt,2021/10/10,89,患者的处理,胸廓异常导致的限制性疾患,减少死腔通气的方法,降低分钟通气量,纠正低血容量,2021/10/10,90,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25,cm,Y,气管插管阻塞,调整头部位置可否解除,患者是否咬住气管插管,插入牙垫或肌松,重新插管,N,N,Y,N,2021/10/10,91,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25,cm,Y,镇静肌松,顺利进行通气,寻找呼吸窘迫的原因,低血容量，,CO,2,潴留,休克，,CNS,病变,气 胸,肺不张,实 变,Y,呼吸肌费力,体检及胸片,Y,N,2021/10/10,92,对呼吸机报警的反应,气道低压报警,呼吸机工作异常,漏气,呼吸机内部,吸气回路,Y,管与气管插管连接处,气管插管套囊周围,支气管胸膜瘘,患者吸气力量过强,2021/10/10,93,漏气时的表现,Volume(ml),Time(sec),Air Leak,2021/10/10,94,对呼吸机报警的反应,手法通气,通气阻力,呼吸机或管路漏气,气管插管套囊漏气,正常,过低,低压报警,2021/10/10,95,CO,2,潴留,PaCO,2,=,单纯增加分钟通气量可能有害,首先应除外,VCO,2,产量过多或死腔通气增加的可能,存在内源性,PEEP,时反而减少肺泡通气量,2021/10/10,96,对呼吸机报警的反应,一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管是否通畅,应将患者脱离呼吸机，并用纯氧进行手法通气,2021/10/10,97,移动电话对呼吸机的影响,2021/10/10,98,