腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效和体会.pdf

第 3 期农垦医学第 45 卷胆囊结石并胆总管结石（简称“胆管结石”）是普外科多发病，其好发于胆总管下端，以胆固醇结石和胆色素结石常见1，其形成与性别、年龄、饮食习惯、肥胖、职业等相关，影响因素较多，但预防措施有限。部分胆管结石患者可出现右上腹部疼痛，并伴有不同程度恶心、呕吐、发热等症状2，临床治腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效和体会褚志强张永国杨婧杨剑张宏伟（石河子大学第一附属医院肝胆外科，新疆石河子，832008）【摘要】目的：评价腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效。方法：回顾性分析 2021 年 1 月至 2022 年 6 月于石河子大学第一附属医院接受手术治疗的 91 例胆囊结石合并胆总管结石患者临床资料，按照手术方式将患者分为腹腔镜治疗组(观察组，n=49)和开腹胆总管探查术组（对照组，n=42），分析两组患者术前基线资料、围术期相关指标及手术后并发症情况。结果：与对照组患者相比，观察组患者腹腔引流时间、术后肛门排气时间及术后首次下床活动时间均缩短，而手术费用和总住院费用均降低，差异均具有统计学意义（均0.05）；观察组和对照组分别有 3 例（6.12%）和 10 例（23.80%）患者发生术后并发症，与对照组相比，观察组患者术后并发症发生率显著降低，差异具有统计学意义（0.05）。结论：腹腔镜治疗胆囊结石并胆总管结石效果良好、安全可行，具有创伤小、并发症少、术后恢复快、节约医疗成本等优势，值得临床推广。【关键词】腹腔镜；胆囊结石；胆总管结石中图分类号：R657.4文献标识码：AEffect and Experience of Laparoscopic Treatment of Cholecystolithiasis Combinedwith CholedocholithiasisCHU Zhi-qiang,ZHANG Yong-guo,YANG Jing,YANG Jian,ZHANG Hong-wei（Department of Hepatobiliary Surgery,the First Affiliated Hospital of Shihezi University,Xinjiang Shihezi,832008）【Abstract】Objective:To evaluate the efficacy of laparoscopic treatment of cholecystolithiasis combined withcholedocholithiasis.Methods:The clinical data of 91patients withcholecystolithiasis andcholedocholithiasis whounderwent surgical treatment in the First Affiliated Hospital of Shihezi University from January 2021 to June 2022were retrospectively analyzed.According to the surgical method,the patients were divided into laparoscopic treatmentgroup(observation group,n=49)and open common bile duct exploration group(control group,n=42).The preoperativebaseline data,perioperative related indicators and postoperative complications of the two groups were analyzed.Results:Compared with the control group,the abdominal drainage time,postoperative anal exhaust time and postoperative firstambulation time in the observation group were shortened,while the operation cost and total hospitalization cost werereduced,and the differences were statistically significant(all0.05).There were 3 cases(6.12%)and 10 cases(23.80%)of postoperative complications in the observation group and the control group,respectively.Compared with thecontrol group,the incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower,and thedifference was statistically significan(0.05).Conclusion:Laparoscopic treatment of cholecystolithiasis and choledoch-olithiasis is effective,safe and feasible.It has the advantages of less trauma,fewer complications,quick postoperativerecovery,and saving medical costs,which is worthy of clinical promotion.【Key words】Laparoscopy;Gallstone;Choledocholithiasis基金项目：新疆生产建设兵团科技攻关项目（2018AB022）。224 2023 年 6 月第 45 卷第 3 期农垦医学Journal of Nongken MedicineAug.2023Vol.45No.3疗以开腹胆总管探查术为主。近年，随着外科微创理念普及和技术更新与发展，各级医疗机构逐渐应用腹腔镜技术治疗胆总管结石，主要为腹腔镜胆总管探查术（Laparoscopic Common Bile Duct Explo-ration,LCBDE）联合腹腔镜胆囊切除术（Laparo-scopic Cholecystectomy,LC）。目前关于开腹胆总管探查术与腹腔镜治疗的疗效及预后对比结果尚不一致3。基于此，本研究拟探讨腹腔镜治疗胆囊结石并胆总管结石的近期疗效与安全性。1对象与方法1.1 研究对象选取 2021 年 1 月至 2022 年 6 月本院收治的91 例胆总管结石患者为研究对象，其中男性 41 例，占比为 45.05%；年龄 3280 岁，平均年龄（62.5614.62）岁；术前经 CT 或胰胆管水成像等检查确诊为胆总管结石，无肝内胆管结石或狭窄，本研究术者均为高级职称且经验丰富，术前患者或家属均签署手术知情同意书。根据手术方式将研究对象分为LCBDE+LC 组（观察组，n=49）和开腹胆总管探查术（对照组，n=42）。纳入标准包括：（1）胆囊结石和胆总管结石均符合 中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2018 年）4中的诊断标准；（2）均留置胆道引流管（T 管）。排除标准包括：（1）无法耐受手术治疗；（2）妊娠期或哺乳期；（3）恶性肿瘤疾病；（4）肝肾功能衰竭或凝血功能障碍；（5）合并精神及神经疾病；（6）临床资料不完整。LCBDE+LC 术操作过程：患者取仰卧位，保持头高脚低。经喉镜气管插管后消毒铺巾，在脐下缘做切口，CO2建立气腹，气压维持在 12mmHg 左右。四孔法进入腹腔。探查腹腔有无占位及粘连，游离显露胆总管，细针穿刺明确胆总管位置，纵行切开胆总管前壁约 1.0cm，置入胆道镜取石，冲洗胆管无结石残留后，根据胆管直径大小，留置 1822F 不等型号 T 管，可吸收线间断缝合胆管壁，游离并切除胆囊，创面电凝止血，文氏孔放置橡胶引流管，解除气腹，缝合切口。术后 14 天左右夹闭 T 管，术后 2月随访，完善 T 管造影及胰胆管水成像检查，若无异常，拔除 T 管；如有残余结石，T 管窦道行胆道镜取石术。开腹胆总管探查术操作过程具体详见 实用普通外科手术学5，所有患者均留置腹腔引流管及 T管，拔管条件同观察组。1.2 观察指标围术期指标包括手术时间、腹腔引流时间、术后下床时间、术后排气时间，经济学指标包括住院总费用、手术费用、术后住院时间，术后并发症包括胆漏、肠梗阻、胆管狭窄、切口感染、胰腺炎和肺部感染。1.3 围手术期准备及术后治疗两组患者术后均进行 48h 预防性抗感染治疗，排气后进流食。术后 2 日腹腔积液超声无异常即拔除引流管，如有胆漏需持续带管直至治疗好转后拔除引流管。术后 2 周夹闭 T 管，8 周时 T 管造影无异常即拔除，高龄、糖尿病及营养不良患者适当延长 T管拔管时间。1.4 出院标准及随访参照胆道手术加速康复外科专家共识（2016版)标准出院6。以电话及门诊随访为主，随访内容包括饮食、T 管引流量、有无腹痛腹胀等症状。术后8 周住院行 T 管造影检查。1.5 统计学处理采用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计数资料以频数和率（%）表示，组间比较采用2检验；计量资料以均数标准差（）表示，组间比较采用两独立样本 检验；0.05 为差异具有统计学意义。2结果2.1 两组患者基线资料比较两组患者年龄、性别、体重指数和胆总管直径等基线资料差异无统计学意义（均0.05）。见表 1。表 1两组基线资料比较2.2 两组患者围术期指标比较与对照组患者相比，观察组患者腹腔引流时组别 男性n（%）年龄（岁）体重指数（kg/m2）胆总管直径（mm）观察组（n=49）21（42.86）47.394.84 22.182.45 8.680.50 对照组（n=42）20（47.62）48.014.56 22.122.44 8.620.62 t/2 1.224 0.726-0.511-0.224 P 0.256 0.447 0.578 0.805 225 第 3 期农垦医学第 45 卷间、术后肛门排气时间及术后首次下床活动时间均缩短，差异均具有统计学意义（均0.05）。见表 2。2.3 两组患者经济学指标比较与对照组相比，观察组患者手术费用和总住院费用均显著降低，差异均具有统计学意义（均0.05）。见表 2。2.4 两组患者并发症发生率比较对照组患者中共有 10 例出现术后并发症，其中胆漏 2 例、切口感染 4 例、胰腺炎 2 例、肺部感染2 例。观察组患者中共有 3 例出现术后并发症，其中胆漏 2 例、胰腺炎 1 例。与对照组相比，观察组患者术后并发症发生率显著降低，差异具有统计学意义（均0.05）。见表 2。表 2两组围术期指标、住院费用及术后并发症资料比较组别 例数 手术时间(min)术后排气 时间(h)术后住院 时间(d)腹腔引流 时间(d)首次下床 活动时间(h)手术费用(万元)住院费用(万元)并发症 例(%)观察组 49 102.4810.20 22.414.12 5.540.92 4.551.54 18.651.60 0.670.06 2.860.24 3(6.12)对照组 42 94.429.64 29.043.92 8.760.83 5.361.88 23.801.81 0.760.08 3.010.36 10(23.80)t/2 1.928 3.215 3.540 2.167 4.016 3.651 2.565 4.275 P 0.082 0.032 0.028 0.034 0.018 0.024 0.031 0.038 3讨论胆石症是胆道外科常见病及多发病，其中 10%15%患者合并有胆总管结石，当胆囊结石合并胆总管结石后，临床表现为胆绞痛及梗阻性黄疸的症状7，易导致胆管出现梗阻，加重感染，诱发感染性休克，尽管有 30%左右的胆总管结石可以不经干预而自行排出，但大多数患者需要经内外科干预治疗8。传统的胆总管探查取石术是处理胆总管结石的经典手术，开腹手术术区暴露较充分、视野清楚，操作相对简单。手术以前正中及肋缘下切口为主，创伤大，部分患者术后疼痛可影响呼吸运动，可能引起术后肺部感染等并发症9。近年来随着临床微创理念的发展和普及，以及众多微创设备的应用，越来越多的微创手段参与到临床治疗当中，其中以内镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic RetrogradeCholangiopancreatography,ERCP）+LC 术及 LCBDE+LC 术为代表的微创手术在胆囊结石合并胆总管结石治疗中发挥越来越重要的作用10-11。ERCP+LC 需经两次手术，术后可能合并胰腺炎、十二指肠穿孔及胆管炎等并发症9,12，而 LCBDE+LC 术中与胆道镜联合使用能够更清楚地观察肝内外胆管，避免切开十二指肠乳头，直视下确定结石的位置、大小、形状及数量等，术中使用取石网篮可有效去除结石13。此外，LCBDE+LC 对腹腔脏器损伤小，术后胃肠道功能更易恢复，降低肠粘连和肠梗阻的发生率；也能够保留住十二指肠乳头括约肌功能，对于年轻患者来说优势更明显，可以有效预防消化液返流，减少胆管炎发生。然而，对于腹腔粘连严重或取石困难者，传统开腹手术和 ERCP+LC 仍是重要的备选术式14。本组研究显示观察组腹腔引流时间、术后排气时间和术后下床时间均短于对照组，术后恢复情况观察组优于对照组，可能与手术创面小、术中麻醉剂量及术后镇痛程度低相关，表明术后微创手术组恢复更快，预后更理想。本研究腹腔镜治疗组手术时间虽长于传统开腹手术，但其术后恢复快，可节约大量时间和费用，缩短恢复时间，更符合快速康复理念。微创手术时间长可能与以下因素有关：（1）腹腔镜治疗技术欠娴熟，经验不足；（2）对于多发及直径较大结石，胆道镜取石相对困难，多数需联合钬激光碎石。故可能随着医师手术经验的积累，手术时间将有所缩短。对患者术后留置 T 管是一把“双刃剑”。一方面，术者可经窦道多次取石，有效引流胆汁，直观判断胆汁引流量和性状的变化，降低胆漏风险。另一方面，部分患者术后可能出现电解质紊乱或胆道感染15，当窦道形成不完全时，拔管易导致胆漏引起胆汁性腹膜炎；留置 T 管时间过长会影响患者日常生活和工作16。本研究中两组患者术后均有胆漏发生，经充分引流后好转。结合既往临床实践，总结 T 管引流的有效经验如下：术后 2 周夹闭 T 管，术后 68 周行 T 管造影和胆道镜检查，如无结石复发及残留即可拔除 T 管。腹腔镜治疗注意事项：（1）优先处理胆总管结石，再行胆囊切除，以便于术中牵引胆囊，有利于胆总管结石取出；（2）切开胆总管位置多选在胆总管 226 2023 年 6 月第 45 卷第 3 期农垦医学Journal of Nongken MedicineAug.2023Vol.45No.3与胆囊管汇合部以下位置，切口选择在 1cm 至1.5cm，切开时可选择电凝钩以减少胆管壁出血；（3）使用取石篮取石时须动作轻柔，避免造成胆管壁撕裂；（4）放置 T 管并有效缝合，判断胆管缝合效果，避免术后胆漏发生。本研究亦存在一定局限性：（1）本研究设计类型为回顾性观察研究，存在选择偏倚；（2）本研究入选的样本量偏少，来自单中心，且观察期偏短；（3）诸多因素影响着胆囊结石合并胆总管结石患者的预后，但本研究由于条件限制并未纳入所有因素进行综合分析，不能提供全面信息。本研究结果还需随机对照研究及大样本、多中心、长期观察的数据进一步验证。综上所述，腹腔镜治疗胆囊结石并胆总管结石效果良好、安全可行，具有创伤小、并发症少、术后恢复快、节约医疗成本等优势，值得临床推广。参考文献：1温钰鹏,史康杰,杨海成,等.南疆地区 2245 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