医学慢性阻塞性肺疾病诊治指南二零一八课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病诊治指南二零一八,GOLD,的目标,提高医疗工作者、医疗机构及公共对,COPD,的认知,提高诊断、管理及预防,减少发病和死亡,促进科研,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,2018GOLD,更新概要,一、定义和概述,二、诊断与评估,三、预防和维持治疗证据支持,四、稳定期管理,五、急性加重期管理,六、,COPD,与合并症,一、,COPD,的定义和概述,-,定义,(GOLD2018),GOLD2016,是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐进性,持续气流受限,为特点，通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD2018,将,COPD,定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。,COPD,主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和,/,或肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。,定义,(GOLD2018),2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,最常见的症状：,呼吸困难、咳嗽和,/,或咳痰。,定义,(GOLD2018),2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,最主要的危险因素：,吸烟,环境暴露因素：生物燃料暴露和空气污染,宿主因素：遗传异常、肺部发育异常和加速老化,危险因素,:,COPD,的定义,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD,患者常会出现呼吸系统症状的急性恶化，称为急性加重。,COPD,患者常合并慢性疾病，这也增加了发病率和死亡率。,慢阻肺属于全身性疾病,Fabbri LM,Luppi F,Beghe B,and Rabe KF-Eur Respir J 2008;31:204-212,吸烟,污染物,代谢性症状,2,型糖尿病,骨质疏松,局部及全身性炎症,心血管事件,肌肉无力或萎缩,TNF-,及,IL-6,上楼梯时气促,明显,有吸烟嗜好者,咳,嗽,、,咳,痰,中老年,患者,，若有吸烟嗜好，出现,咳,嗽,、痰,多,、,气促,症状,时,、,需怀疑,COPD,可能,COPD,病因、病生、病理,第二 诊断与评估,-,诊断,症状,呼吸困难,进行性加重,常活动时加重,持续存在,慢性咳嗽：,间歇性或无症状,任何类型慢性咳嗽,咳嗽合并咳痰,危险因素,吸烟和被动吸烟,空气污染,吸水烟、生物燃料,职业粉尘和化学物质,宿主因素：,遗传异常、肺部异常发育和加速老化,肺功能检查,吸入支气管扩,张剂后，,FEV1/FVC0.70,201,7,GOLD,COPD,吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加,COPD,的风险,咳嗽合并咳痰与轻中度,COPD,患者死亡率上升相关,肺功能在慢阻肺诊断中的价值,1.,肺功能 是诊断慢阻肺的金标准，但不能仅依赖一次肺功能 检查，需要动态随访,加拿大阻塞性肺疾病研究队列（Canadian cohort of obstructive lung disease，CanCOLD），1561 例，随访 4 年 观察到慢阻肺诊断存在不稳定性（包括 2 种情况：患者初始诊断为慢阻肺，随访肺 功能正常，然后又出现肺功能下降；或患者初始正 常，随访肺功能下降达到慢阻肺诊断标准，然后肺 功能又正常）和逆转性（患者初始诊断为慢阻肺，随 访结束后恢复正常）11。该研究发现，轻-中度慢阻 肺患者经常会出现诊断波动。,GOLD 2018 指出，评估是否存在气流 受限时，单次使用支气管扩张剂后 FEV1/FVC 为 0.60.8时，应在另一场所重复肺功能检查以确诊。,鉴别诊断,充血性心衰,肺基底部可闻及细湿罗音；胸片示心脏扩大，肺水肿；,肺功能示：限制性通气障碍,(,非气流受限,),支气管扩张症,大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；,胸片或,CT,示：支气管扩张、管壁增厚,结核病,所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发,闭塞性,细支气管炎,发病年龄较轻，不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；,CT,检查在呼气相显示低密度影,弥漫性泛,细支气管炎,大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分辨率,CT,显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征,和其他疾病的鉴别诊断,对,COPD,认识的发展,病生特征：气道阻塞,气流受限,可逆性：不可逆,部分可逆,不完全可逆,持续,气道炎症：不重视,强调,病变部位：肺部,全身,严重度分级：,FEV1,综合性（肺功能、急性发作、生活质量）,治疗反应：无希望,可防可治,疗效指标：,FEV1,综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）,治疗药物：支气管舒张剂,LAMA,LABA,ICS,PDEVi,;,联合治疗,（糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）,其他：戒烟、康复治疗,第二 诊断与评估,评估,评估目的,:,是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素（如：急性加重、住院或死亡），以此来指导治疗。,COPD,综合评估,2016GOLD,：,1.,症状评估,2.,急性加重风险评估,3.,肺功能,2018GOLD,：,1.,症状评估,2.,急性加重风险评估,A,B,C,D,分,组,3.,肺功能评估,在慢阻肺管理中的地位,慢阻肺的评估,-,症状,最新版,GOLD,推荐使用：,仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响,mMRC,问卷,更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响,CAT,问卷,19,急性加重风险评估,以下为高风险,:,一年中,2,次急性加重,一年中,1,次需住院的急性加重,2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,慢阻肺综合评估分组,CAT,1,次导致住院的急性加重,1,次,（未导致住院）,0,201,7,GOLD,22,评估疾病严重程度,(20012014),COPD,的肺功能评估,第三 预防和维持治疗,一、吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（,GOLD 2016,）改为,常规基础,治疗。,二、GOLD 2018 增加了 药物临床研究证据，包括双支气管扩张剂、吸入激素联合双支气管扩张剂、罗氟司特、大环内酯类抗 生素。,第三 预防和维持治疗,长效 2 受体激动剂/长效 M 受体阻断剂双 支气管扩张剂：一项期临床药 物试验发现，格隆溴铵/福莫特罗联合使用 24 周，与单支气管扩张剂或安慰剂相比，可明显改善中-极 重度慢阻肺患者的肺功能。事后研究分析，对于 CAT 评分较高的患者，格隆溴铵/福莫特罗联合使 用可极大改善患者的生活质量，同时减少急救药使 用，降低急性加重风险。,LAMA,vs LABA:,LAMA,在减少慢阻肺急性加重风险方面优于,LABA,LABA+LAMA,双支扩剂优于单支扩剂或,ICS/LABA,ICS,（吸入糖皮质激素）,GOLD2016,：,对,FEV1%60%,，常规吸入,ICS,可以改善症状、肺功能、生活质量，降低慢阻肺急性加重频率,GOLD2017,：,常规给予,ICS,单药，不能改善,FEV1,下降程度或降低患者死亡风险；停药会导致,FEV1,下降,推荐,停药,三联疗法,吸入激素联合双支气管扩张剂三联治疗 GOLD 在慢阻肺稳定期管理中指出，对于症状多、高风险的慢阻肺患者，当使用双支气管扩张剂或吸 入糖皮质激素（ICS）/长效 2 受体激动剂，LABA）仍然不能改善临床症状和其他结局指标时，推荐应用吸入激素联合双支气管扩张剂三联治疗。,磷酸二酯酶抑制剂,茶碱是一种非选择性磷 酸二酯酶抑制剂。体外研究发现通过增加组蛋白去 乙酰化酶（HDAC）的活性可 改善激素抵抗。,目前，茶碱在中国慢阻 肺患者中的应用较为普遍，但循证医学证据有限，且结论不一致，需要进一步研究。,常规评估吸入技术,新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是否正确。,抗生素,与常规治疗相比，阿奇霉素（每 次 250 mg，每天 1 次，或每次 500 mg，每天 1 次，每周服用 3 天）或红霉素（每次 250 mg，每天 2 次）治疗 1 年，可降低易发生急性加重患者的急性发作 风险。阿奇霉素与细菌耐药性增加和听力受损增加 相关。事后分析表明主动吸烟者获益较小。没有数 据显示阿奇霉素长期治疗 1 年以上用于预防慢阻肺 急性加重的有效性或安全性。,第四 稳定期的管理,指南针对新的,ABCD,分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等。,COPD,起始药物治疗推荐,慢阻肺稳定期非药物治疗,1.,戒烟作为慢阻肺的一级预防和二,级预防，除个体主动戒烟外，GOLD 2018 引用了 发表于 Cochrane Database Syst Rev 的研究，指出 立法戒烟可有效增加戒烟率和减少二手烟暴露。,2.肺康复慢阻肺肺康复在国内逐渐受到重视。不同国家出版了相应的肺康复指南。GOLD 2018指 出：肺康复可在很多场所进行。,3.,氧疗,长期氧疗的适应证已非常明确：静息时 氧分压（PaO2）55 mmHg。静息时二氧化碳分压（PaCO2）为 55 60 mmHg，伴缺氧导致 的下列问题：肺动脉高压/肺源性心脏病；充血性 心力衰竭/心律失常；红细胞增多（血细胞比容 55%）。,第五 急性加重期的管理,GOLD2016,：,短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。,SABA,SAMA,被推荐为,AECOPD,的优选支气管舒张剂。,甲基黄嘌呤可考虑作为,ACOPD,的二线治疗，仅用于对短效支气管舒张剂反应不佳的患者,GOLD2018,：,AECOPD,定义为：患者呼吸道症状的急性恶化，导致额外治疗。,SABA,SAMA,被推荐为,AECOPD,的起始支气管舒张剂。,应在患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。,甲基黄嘌呤（茶碱类）因其增加不良反应，故不被推荐用于,AECOPD,的治疗。,全身激素治疗可改善肺功能（FEV1）、氧合，缩短短期康复时间和住院时间。全身激素使用时间不应长于 57 天。,使用抗生素可缩短康复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败率和住院时间。抗生素使用时间应为 57 天。,无创机械通气治疗是急性呼吸衰竭 COPD 患者（无机械通气禁忌症）的首选通气模式。无创机械通气治疗可改善气体交换、减少呼吸功、降低插管风险、减少住院时间、改善生存率。,COPD 急性加重后，应采取积极治疗措施避免将来再次出现 COPD 急性加重。,第六 慢阻肺与合并症,COPD 患者往往存在合并症，合并症会对疾病病程产生显著影响。,一般情况下，合并症的存在与否不应改变 COPD 治疗。合并症本身也应给予积极治疗。,第六 慢阻肺与合并症,肺癌是 COPD 患者常见合并症，也是主要的死亡原因。,心血管疾病是 COPD 患者常见和重要的合并症。,骨质疏松和抑郁/焦虑也是 COPD 患者常见和重要的合并症，但是这些疾病常被漏诊。这些合并症会使患者健康状况变差，使疾病病情恶化。,胃食管反流病（GERD）会导致 COPD 急性加重风险增高和健康状况的恶化。,第六 慢阻肺与合并症,肺栓塞 30%的慢阻肺急性加重找不到明确病 因。炎症与血栓之间存在相互关联。（一项在慢阻肺急性加重期间 行 CT 肺动脉造影明确诊断肺栓塞的前瞻性和横断 面研究，共 880 例患者入选，发现不明原因慢阻 肺急性加重中肺栓塞的发生率为 16.1%，68%的栓子位于主肺动脉、叶动 脉或叶间动脉，住院天数和病死率均增加，这些患 者最常出现的症状是胸膜炎样胸痛和心力衰竭，而较少出现呼吸道感染征象 22。）,当 COPD 是患者多重病症之一时，应尽可能简化治疗、减少用药。,健康教育,慢阻肺急性加重对患者的预后造 成不良影响，并带来巨大的经济负担。因此，需要 对患者进行健康教育，教会患者早期识别急性加重 并给予早期干预。,小结,GOLD 2018 仍然强调慢阻肺的综合评估和个 体化治疗。新评估方法带来的对患者治疗策略的改 变和对预后的影响仍然缺乏前瞻性研究支持。,谢 谢！,