医学神外医疗护理查房专题课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,神外医疗护理查房,意义,脑挫裂伤是一种常见的脑组织原发性损伤，不论其损伤的程度,和范围有何不同，均有脑组织挫裂和裂伤及解剖结构上的损害。颅,内血肿清除加去骨瓣减压术是治疗重度颅脑损伤合并脑水肿的重要,手段。术后患者病情较重，均有不同程度的意识障碍，所以对术后,患者实施认真，细致，全面的护理对疾病的转归十分重要。,查房目的,1.,掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。,2.,掌握颅内血肿清除,+,去骨瓣减压术后的护理。,3.,熟悉术后恢复期的健康宣教。,病例简介,姓名：鲁国潮 性别：男 年龄：,47,岁 床号：,15,床,住院号,:333156,入院时间：,2017-09-07,入院诊断：重型颅脑损伤；左侧额颞顶部硬膜下血肿；蛛网膜下,腔出血；头皮血肿,简要病史,患者男，,47,岁，因“车祸至头部外伤后头痛约,1,小时”于,2017-09-07,入院，入院时神志清楚，伤后有短暂的昏迷史，醒后不能记起受伤经过，感头痛头昏不适，无呕心呕吐及抽搐查体配合。双侧瞳孔等大等圆，,D=3mm,，对光反射灵敏，右侧顶部一直径约,3cm,头皮肿胀区域，四肢肌力肌张力正常。神经系统体检未见阳性体征，,GCS,评分,15,分。院外未作特殊处理。急送往我院，门诊行,CT,检查后以,“,脑外伤,”,收入我科。,入院时查体：,BP121/79mmhg p95,次,/,分,R20,次,/,分,T36.3,患者于,9,月,9,日复查,CT,血肿增大,于,18,：,50,分行相关术前准备，护送入手术室，在全麻下行“开颅去骨瓣减压,+,左颞叶血肿清除术”，术后患者昏迷，给予脱水降颅内压，预防感染及应激性溃疡、止血、营养神经对症支持处理。留置皮下引流管、胃管及尿管固定通畅。,注意事项：注意平稳控制血压，密切观察神志瞳孔变化，骨窗张力及引流情况。,现患者意识模糊，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，,GCS,评分,13,分。,辅助检查,影像科检查：,9-7,头部,CT,示：左颞叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血,实验室检查：,9-9,血常规：白细胞,(WBC)12.96109L,血红蛋白,Hb144gL,红细胞比积,(HCT)44.0,红细胞,(RBC)4.921012L,。,生化 钾,(K)3.66mmol/L,钠,(Na)139.6mmol/L,。白蛋白,41.6gL,9-10,血常规：白细胞,(WBC)11.0.109L,血红蛋白,Hb113gL,红细胞比积,(HCT)34.9,红细胞,(RBC)3.881012L,。,9-10,血常规：白细胞,(WBC)15.12109L,红细胞,(RBC)4.051012L,红细胞比积,(HTC)35.4,。,9-10,生化：钾,(K)3.43mmolL,，钠,(Na)136.0mmol/L,。,观察要点,1.,观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。,2.,观察颅内压的变化。,3.,观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。,4.,观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。,5.,观察患者尿道口皮肤粘膜情况。,6.,观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等,7.,观察患者皮肤情况。,8.,了解患者心理需要。,护理问题或护理诊断,1.,脑疝,2.,脑组织灌注异常,3.,烦躁、焦虑、紧张,4.,呼吸型态紊乱,/,气体交换受损,5.,清理呼吸道无效,6.,水电解质紊乱,7.,营养失调：低于机体需要量,8.,潜在并发症：肢体废用综合征、尿路感染、便秘,9.,排尿模式改变,10.,自我形象紊乱,11.,知识缺乏,12.,皮肤完整性受损,格拉斯评分法,睁眼反应,语言反应,运动反应,正常睁眼,4,回答正确,5,遵命动作,6,呼之睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,胡言乱语,3,刺痛屈曲,4,无反应,1,唯有声叹,2,异常屈曲,(,去皮层状态,),3,不能发音,1,异常伸展,(,去大脑状态,),2,不能活动,1,意识障碍,意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现,障碍,我们科室常见的意识障碍以兴奋性降低为特点,.,意识障碍分类：,1,、,嗜睡,2,、意识模糊,3,、昏睡,4,、昏迷,意识障碍的判断,嗜睡：此时意识的清晰度水平降低较轻微，此时，吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。,意识模糊：病人对外界刺激的阈限明显增高。因此，除强烈刺激外，很难引起反应，病人多处于半睡状态，此时，吞咽、角膜、对光反射均尚存在，但可出现一些原始动作如舔唇、伸舌、强握、吸吮等。这种状态可过渡到昏睡或昏迷状态。,意识障碍的判断,昏睡：在强烈疼痛刺激下，可引起防御反射，此时，可见深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。,昏迷：此时意识完全丧失，病人无自发运动，对任何刺激都不产生反应。（浅昏迷和深昏迷）,意识障碍的判断,浅昏迷：患者不能随意运动，对周围事物及声、光刺激均无反应，但以强烈刺激如压迫眶上孔或针划足底时可有轻微反应，呼吸、脉搏、血压无明显变化。,深昏迷：患者肌肉松弛，对各种刺激均无反应，吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射均消失，身体只能维持最基本的生命活动,护理措施,1,.,保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。,2.,保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高,30,度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。,3.,头部引流管的护理 摇高床头,15-30,，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。,头部引流管的种类,颅内创腔引流,颅内脓腔引流,硬脑膜下引流,脑室引流,颅内创腔引流,颅内占位性病变，入颅内肿瘤手术切除后，在残留的创腔内放置引流物的称创腔引流。目的是引流手术残腔内的血性液体和气体，使残腔逐渐闭合，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。,1）位置：术后早期，创腔引流瓶位置放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，以保证创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。尤其是位于顶后枕部的创腔，术后48小时内，不可随意放低引流瓶，否则可因创腔内液体被引出致脑组织迅速移位，有可能撕破大脑上静脉，引起颅内血肿。另外，创腔内暂时积聚的液体可以稀释渗血，防止渗血形成血肿。创腔内压力升高时，血性液仍可自行流出。,2）速度：术后48小时后，可将引流瓶略放低，以其较快引流出创腔内的液体，使脑组织膨出，以减少局部残腔，避免局部积液造成颅内压升高。,3）量：若术后早期引流量多，应适当抬高引流瓶，引流放置34日，一但血性脑脊液转清，即拔除引流管，以免形成脑脊液漏。,颅内脓腔引流,对于薄膜形成的脑脓肿病人，在发生脑疝或全身衰竭不能耐受开颅手术的情况下，为挽救生命，常施行颅骨钻孔，脓肿穿刺抽脓术，脓腔内放置引流管，引流脓液并行腔内注药冲洗。引流瓶应至少低于脓腔30cm，病人应取利于引流的体位。为避免颅内感染扩散，应待术后24小时、创口周围初步形成粘连后方可进行囊内冲洗；先用生理盐水缓慢注入腔内，再轻轻抽出，主义不可过分加压，冲洗后注入抗生素，然后夹闭引流管24小时，引流管的位置应保留在脓腔的中心，故需根据X线检查结果加以调整，待脓腔闭合时拔管。,硬脑膜下引流,慢性硬脑膜下积液或硬脑膜下血肿，因已形成完整的包膜和液化，临床可采用颅骨钻孔、血肿冲洗引流术，术后于包膜内放置引流管继续引流，以排空其内血性液或血凝块，以利于脑组织膨出，消灭死腔，必要时可冲洗。术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧位，注意体位引流。引流管应低于创腔30cm。术后不使用强力脱水剂，亦不严格限制水分摄入，以免颅压过低影响脑膨出。通常于术后第3日拔除引流管,脑室引流,脑室引流：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。,部位,:,常选择半球额角或枕角进行穿刺。,脑室引流管,引流管的位置,:,引流管开口需高于侧脑室平面,10,15cm,，,以维持正常的颅内压。,引流速度及量：术后早期尤应注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流瓶（袋）挂高，以减低流速，待颅内压力平衡后再次放低。此外，因正常脑脊液每日分泌,400,500ml,，故每日引流量不超过,500ml,为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可是当增加，但同时应注意补液，以避免电介质失衡。,保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动多表明引流液通畅；若引流管内无脑脊液流出，应查明原因。,观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后,1,2,日脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过,5,7,日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。,严格遵守无菌操作原则：每日定时用酒精或碘伏消毒引流管根部两次，更换引流瓶时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查细菌培养。,拔管：开颅术后脑室引流管一般放置,3,4,日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流瓶或夹闭引流管,24,小时。以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即放低引流瓶或开放夹闭的引流管、并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室内引起感染。,4.,保持术部敷料干燥固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷料，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。,5.,遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。,6,饮食护理 根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为,38-40,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头,45,注食前后分别予,30ml,温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。,7.,体位 予气垫床使用，抬高床头,15-30,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。,8.,加强基础护理：,保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高,15-30,促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；,保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每,2,小时,1,次，必要时每,1,小时,1,次，预防压疮和肺部感染。,做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；,保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔；,对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。,体温过高（,38.5,）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。及时更换病号服，防止感冒。,9.,心理护理：颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心，,向病人,及家属,讲解疾病的相关知识。,多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。,让同病房的已康复的病人给其现身说法。,10,、加强功能锻炼：病人病情好转，意识清醒可逐渐由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。,肌力指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。,根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下,0-5,级，共六个级别：,0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩。,1级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。,2级 肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。,3级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。,4级 肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。,5级 肌力正常。,第一步被动锻炼：长期卧床病人必须作早期运动，肢体可活动的病人应在床上作患肢伸屈运动。床上运动开始得越早越好。,第二步从卧到坐：病人从卧到坐需要一个锻炼和适应过程，如果突然坐起，会因体位变化引起,短暂性脑缺血,，导致面色苍白、头晕、全身出汗，故锻炼应循序渐进。每天让患者的头背抬高,10,度，每天锻炼两次以上，每次需,35,分钟。一周后病人可在有靠背的床椅上坐稳，然后两足踏地，健侧手紧握床栏，辅助者双手扶住病人肩部，每日锻炼,35,次，每次持续,2030,分钟。随着病人坐稳程度的增加辅助者可渐渐撤离双手，让病人,健康,手抓住床栏维持平衡，然后鼓励病人撤离健侧手，完全靠身体平衡坐稳。,第三步站立锻炼：病人开始时站立并不能平稳，必须有辅助者的帮助。站立锻炼每次，,35,分钟，每日数次，视进步情况可逐期增加次数和时间。先让患者背靠墙站好，辅助者双手扶患者腋部，双膝顶住患者膝关节，经过几天站立后，辅助者可试行双手撤离，病人靠墙独自站立后逐渐扶床栏站立，进一步不靠帮助而独自站立。然后在辅助者保护下，让病人双手扶床栏，进行躯干左右旋转运动，再进,步可做左右摆动，而后扶床栏，两足交替提起，进而横向移步，为行走打基础。,第四步行走锻炼：患者用健手扶住辅助者肩部，辅助者以手扶住病人腰部，从原地踏步开始，缓慢小步行走，经过数天锻炼后，可逐渐撤离辅助者的帮助，改为扶拐行走。扶拐行走的距离宜由短到长。弃拐行走锻炼的途中要有依靠物，以便在有依靠的情况下徒手行走，逐渐加长行走距离。,康复锻炼的注意事项,1,.,切勿锻炼过度。康复锻炼虽然要消耗人体的能量和养料，并破坏其细胞，但引起的补偿更多，重建的也更,强。这是康复的前提。补偿和重建都需要有足够的养料，它是在人体休息,(,主要是在,睡眠,),时进行的。因此，,锻炼的强度越大，需要的养料越多，需要的休息质量就越高。否则，就会疲劳过度。这不仅不能达到超量,补偿，甚至不能获得等量恢复，将会大大影响康复进程。,2.,预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故，勿使康复锻炼中断。在开始锻炼时，应先做充分的准备活动。开,始进行新康复锻炼动作时，应由家属在旁保护，以保证安全。,3.,想产生良好的锻炼效果，必须按规定的时间进行，不能缺课和中断，除非疲劳过度而有意休息几天。时断,时续地锻炼，不能使被锻炼的部位感受到一定的重复性刺激，并不能产生适应性的反应。,4.,避免在康复锻炼中偏重多练某些部位，而忽视锻炼其它部位,要全面兼顾各关节,肌肉,及各种不同功能,.,5.,可做一些康复锻炼记录，并时常加以比较、分析和研究。从中总结本人对哪个动作反应较好或较差，哪段,锻炼期间进步较快或较慢。从中得出改进锻炼的有效办法，以鼓舞自己坚持锻炼，不断进步。,总之，长期卧床慢性病人应根据自己的病情及身体情况，坚持进行适宜的活动和体育锻炼，适当地参加一,些有益的社会活动，正确地对待疾病，树立战胜疾病的信心，积极地配合治疗，这样才有助于疾病的康复。,谢谢大家！,