高血压的规范化治疗与管.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,高血压的规范化治疗与管,（优选）高血压的规范化治疗与管,中国高血压流行病学变化趋势,患病率,(%),按目前人口的数量与结构，我国约有,2,亿高血压患者，,每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5,。,我国人群高血压流行的一般规律,高血压患病率随年龄增长而升高；,女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；,从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；,高血压患病率与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到,12,克水平。维持生理平衡每日仅需。每天增加,2g,，收缩压舒张压分别增加,全国居民营养与健康状况调查,2002,年,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素,中国、中年男性日平均钠和钾摄入量比较,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中国,我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率,高血压知晓率、治疗率和控制率有进步趋势，但仍分别低于,50%,，,40%,和,10%,。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。,表,2,我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,高血压与心血管风险,血压水平与脑卒中（高血压占50-60%）、冠心病（10-15%）事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。,与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。（年5月 高血压病指南）,目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症，为冠心病4-6倍。,高血压致器官损害,高血压致残、致死源于严重并发症,脑出血、脑梗塞,肾功能衰竭,眼底视网膜病变,失明,心绞痛、心肌梗死、心力衰竭,国家基本公共卫生服务项目（版）100问,外周动脉硬化,高血压与哪些因素有关？,高血压,食盐过多,口味过重,6g,遗传,40%,13,20,号染色体外，所有染色体，均有区段,30,个,精神紧张,压力大,缺乏运动,6000,步,3,公里,30,分钟,酗酒白酒,50g,啤酒,300ml,红酒,100ml,肥胖,BMI,体重,/,身高,20-24,，腹围,90,、,85cm,吸烟,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险,高血压规范化诊断与治疗,高血压诊断与危险评估,高血压治疗的原则,非药物治疗和药物治疗,典型病例分析,血压水平,分类,和,定义,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。,分类,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),正常血压 理想血压,120,和,80,正常高值 边缘状态,120139,和,/,或,8089,高血压 高血压,140 +20,和,/,或,90,+10,1,级高血压,(,轻度,),140159 +20,和,/,或,9099 +10,2,级高血压,(,中度,),160179+20,和,/,或,100109 +10,3,级高血压,(,重度,),180,和,/,或,110,单纯收缩期高血压,140,和,130/80mmHg,D 135/85mmHg,N ,120/70mmHg,夜间,血压,相关,定义,夜间血压下降百分率：,(,白天均值,夜间均值,)/,白天平均值,X 100%,SBP,与,DBP,不一致时，以,SBP,为准,杓型血压,：夜间血压下降百分率,10-20%,非杓型血压,：夜间血压下降百分率,20%,反杓型血压,：,夜间血压升高,白天,夜间,高血压的诊断与风险评估,确诊高血压,排除继发性高血压,明确血压水平（分为,1,2,3,级）,评估心血管危险因素,寻找器官损害及相关临床情况,根据心血管风险分层,(,低危、中危、高危,),确定治疗方案,临床资料采集,病史询问,：,发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；,饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动；,既往慢性疾病史,家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等,了解家庭、工作、心理状况等,体格检查,：,血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；,身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律,实验室检查,基本项目：,血生化（钾、,空腹血糖,、血清总胆固醇、甘油三酯、,高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和,尿酸,、,肌酐,）；,高血压低血钾，考虑原发性醛固酮增多。,2,型糖尿病患者为胰岛素抵抗，常代偿性导致高胰岛素血症，胰岛素使肾脏水钠重吸收增强，导致高血压，,50%,糖尿病患者合并高血压。高血压患者使用噻嗪类利尿剂，尿酸重吸收增加，导致高尿酸血症，另一方面高血压导致微血管损伤，导致组织缺氧，血乳酸升高，以致尿酸盐在肾小管分泌尿酸潴留导致高尿酸血症。血肌酐超过,3mg/dl,或,265umol/L,禁用,ACEI,或,ARB,。,实验室检查,基本项目：,尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）：,高血压使得血管内血液压力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出会对肾脏的滤网系统造成破坏，造成恶性循环。时间长久造成的破坏难以逆转，肾脏会代偿增大，直至提前衰竭。这就是为什么有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿。出现蛋白尿，表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度一般为轻到中度（,+,或,+,），,24,小时尿蛋白定量一般不超过,2,克；,实验室检查,基本项目：,心电图：,心电轴（,30,0,-,90,0,为左偏）,，,左心肥大,，,P,波增宽（,秒）,左心房负荷过重,，（,R,V5,或,R,V6,毫伏），,T,V1,T,V5,（,V6,）,左心室高电压,、,传导阻滞（房室、束支）、左心室肥大,导致,ST-T,改变等,。,实验室检查,推荐项目,：,24,小时动态血压监测,(ABPM),与偶测血压相比有如下优点：,(1),去除了偶测血压的偶然性，避免了情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等因素影响血压，较为客观真实地反映血压情况。,(2),动态血压可获知更多的血压数据，能实际反映血压在全天内的变化规律。,(3),对早期无症状的轻高血压或临界高血压患者，提高了检出率并可得到及时治疗。,(4),动态血压可指导药物治疗。在许多情况下可用来测定药物治疗效果，帮助选择药物，调整剂量与给药时间。,(5),判断高血压病人有无靶器官损害。有心肌肥厚、眼底动态血管病变或肾功能改变的高血压病人，其日夜之间的差值较小。,(6),预测一天内心脑血管疾病突然发作的时间。在凌晨血压突然升高时，最易发生心脑血管疾病。,(7),动态血压对判断预后有重要意义。与常规血压相比，,24,小时血压高者其病死率及第一次心血管病发病率，均高于,24,小时血压偏低者。特别是,50,岁以下，舒张压,20%,，,不建议用长效降压药物，可适当选用短效药物便于调整，如果药物使用不当，会影响主要脏器的供血，可能增加脑梗、心绞痛发作的风险。,推荐项目,：,超声心动图：,由于长期的全身小动脉腔狭窄血管阻力上升,高血压患者左心室代偿性增厚以维持心排出血量和有效循环,便形成了高血压性心脏病。早期诊断对于治疗和预后非常重要。因高血压患者受年龄、情绪、外界、药物等因素影响,诊断高血压病情轻重程度受到限制。又因当心电图反应出左房、左室大,心肌损伤时,往往是高血压心脏病较晚期,已失去早期诊断意义。超声心动图可评价心脏收缩和舒张功能,并可测定左心室或右心室充盈压,从而获得相应的血流动力学指标。记录二尖瓣血流频谱是评价左室舒张功能最常用的方法,E/A,是反映左室舒张功能的重要指标。高血压时,早期左室心肌代偿性加强收缩,导致舒张期心肌松弛性延缓,左房于舒张晚期收缩力代偿性增强,频谱多普勒表现为二尖瓣口舒张早期,E,峰血流速度减低,A,峰血流速度加快,E/A0.9mm(,颈动脉内膜中层厚度,),IMT,增厚是一种早期反映动脉粥样硬化的无创伤性指标，颈总动脉内中膜增厚与冠状动脉粥样硬化有较好的相关性。国外报道颈动脉病变的严重程度与高血压病的死亡率呈明显的正相关关系，且血压的增高水平与颈动脉,IMT,呈正相关关系。,眼底检查,：视网膜是全身唯一可以直接观察到小血管形态的部位。视网膜血管系统受到高血压的影响会发生相应的损害，这些眼底改变称为高血压视网膜病变。通过眼底检查可以发现高血压视网膜病变，大致的估计出高血压对患者血管系统的损害程度，并指导高血压病的治疗。眼底病变分,4,级：,I,级，视网膜小动脉出现轻度狭窄、硬化、痉挛、变细。,II,级，小动脉中度狭窄，动脉交叉压迫、静脉阻塞。,III,级，动脉中度以上狭窄，伴局部收缩，视网膜有棉絮状渗出、出血和水肿。,IV,级，视乳头水肿并有,III,级眼底各种改变。,对于血压特别高甚至是恶性高血压的患者，眼底检查有更重要的意义。患者在门诊测量的血压往往是发病后或是用药后的血压，此时血压较发病时已经下降很多。而眼底检查只要发现特征性改变,棉絮斑，则提示发病时舒张压常大于,110mmHg,；而如果眼底出现视乳头水肿，则提示发病时血压达到,250/150mmHg,也就是患有恶性高血压。眼底检查同时也可以发现高血压病相关的其他眼底疾病，如视网膜动脉阻塞、静脉阻塞和缺血性视神经病变等，有利疾病的早期发现和治疗。,胸片：,胸片可以很简单地看出心脏的大小,正常心胸比,。如果心影向左下方扩大,提示左心室肥大,此时病人可能已经并发高血压性心脏病。如心脏呈横位或者呈球形扩大,提示病人左右心室扩大。左右心室与左右心房大小的变化在全胸片或者胸部侧位片上可以有不同表现。主动脉如果扩大、扭曲、位置变动及蛋壳样钙化病灶常常提示主动脉硬化或者已经钙化。心脏周围的一些情况,如胸腔积液,肺门阴影增大增宽,两下肺纹理增多往往预示可能要发生心力衰竭。,踝臂血压指数（,ABI,）：,老年人随着年龄的增长外周血管疾病（,PAD,）的发生率明显升高，其检出有助于发现心、脑血管疾病的高危患者。踝臂血压指数（,ABI),为胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值，方法简便易行，,ABI,值,为异常，,ABI,值在,时表明血流轻度到中度减少，,ABI,值,时，提示血流严重减少，测量,ABI,能够评估下肢动脉的情况，能准确诊断与心、脑血管事件密切相关的下肢动脉疾病，特别适用于无症状人群的筛查，也可用于检测治疗措施的疗效。,选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目：,血浆肾素活性,血和尿醛固酮,血和尿皮质醇,血游离甲氧基肾上腺素（,MN,）及甲氧基去甲肾上腺素（,NMN,）,血和尿儿茶酚胺,动脉造影,肾和肾上腺超声,CT,或,MRI,睡眠呼吸监测等,（交感兴奋、低氧血症、高碳酸血症）,50%,合并高血压。,对有合并症的高血压患者,，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。,实验室检查,高血压患者心血管风险水平分层,血压,(mmHg),1,级,2,级,3,级,SBP 140159,或,SBP 160179,或,SBP180,或,DBP 9099 DBP 100109 DBP110,I,无其它危险因素低危中危高危,II1-2,个危险因素中危中危很高危,III3,个危险因素高危高危很高危,或靶器官损害,IV,临床并发症或合并,糖尿病,很高危很高危很高危,其它危险因素和病史,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险,高血压规范化诊断与治疗,高血压诊断与危险评估,高血压治疗的原则,非药物治疗和药物治疗,典型病例分析,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性,“,心血管综合征,”,，,常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。,定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,治 疗 目 标,最大程度地降低心血管并发症发生与死亡。治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。,降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压,/,舒张压）降至,140/90mmHg,以下；,65,岁及以上的老年人的收缩压应控制在,150mmHg,以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至,130/80mmHg,以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。,舒张压低于,70mm Hg,的冠心病患者心绞痛发生率增加。,冠状动脉灌注以舒张期为主。,内容,中国高血压的流行病学特点及与心血管风险,高血压规范化诊断与治疗,高血压诊断与危险评估,高血压治疗的原则,非药物治疗和药物治疗,典型病例分析,非药物治疗适应范围,低危病人可先非药物治疗数月。,中危病人可先治疗数周,所有高血压病的辅助治疗措施，合并脂肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要。,非药物疗法内容与目标,内 容,目 标,SBP,下降,减少钠盐摄入,每人每日食盐小于,6,克,2-8mmHg,合理膳食,少脂肪，蔬菜水果每日,1,斤,适度运动,每周,3-5,次 中量运动（,170-,年龄）,4-9mmHg,控制体重,BMI24kg/m,2,；腰围 男,90cm,；,女,85cm,5-20mmHg/10kg,戒烟,彻底戒烟,降低动脉粥样硬化风险,限酒,不提倡饮白酒；如饮酒,:,每日白酒小于,50ml,；,葡萄酒小于,100ml,；,啤酒小于,300ml,2-4mmHg,心理平衡,调节情绪，缓解压力,药物治疗基本原则,小剂量：,从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,尽量应用长效制剂：,使用每日服,1,次的长效药物，持续,24 h,平稳降压，以有效,控制夜间及晨峰血压,联合用药,合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应,个体化,根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择,适合患者的降压药物,常用降压药物,A,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI),A,血管紧张素,II,受体拮抗剂（,ARB),B,受体阻滞剂,C,钙拮抗剂（,CCB),D,利尿药,受体阻滞剂,（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）,通用名,日剂量,(mg),服药次数,硝苯地平 （心痛定）,缓释片（尼福达）,控释片,(,拜新同,),10-30,10-80,30-60,2-3,2,1,非洛地平缓释片,2.5-10,1,氨氯地平,2.5-10,1,左旋氨氯地平,1.25-5,1,拉西地平,4-8,1,尼群地平,10-60,2-3,乐卡地平,10-20,1,（二）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）,通用名,日剂量,(mg),服药次数,维拉帕米,缓释片,80-480,120-480,2-3,1-2,地尔硫卓缓释片,90-360,1-2,主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓,禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰,钙拮抗剂（,CCB,）的降压机制,阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞,降低血管张力和收缩力,引起血管扩张,降低外周阻力,降低动脉血压,Moser M.Clinical management of hypertension.4 ed,二氢吡啶类,CCB,的适应人群,老年性高血压,单纯收缩期高血压,稳定性心绞痛,颈动脉,/,冠状动脉粥样硬化,周围血管病,CCB,：钙通道阻滞剂,优势：降压疗效好,联合用药兼容性好,无绝对禁忌证,慎用：快速性心律失常、心功能不全,不良反应：,踝部水肿（,RASI,）,反射交感兴奋（,受体阻滞剂）,头痛，面部潮红、牙龈增生,二氢吡啶类,CCB,的优势,CCB,：钙通道阻滞剂,RASI:,肾素血管紧张素系统抑制剂,（二）利尿药,药理学分类,通用名,日剂量,(mg),服药次数,排钾利尿药,噻嗪类,氢氯噻嗪,6.25-25,1,噻嗪样,氯噻酮*,12.5-25,1,吲哒帕胺,0.625-2.5,1,吲哒帕胺缓释片,1.5,1,髓袢,利尿药,呋噻米,20-80,1-2,托拉噻米,#,2.5-5,1-2,保,钾,利,尿,药,醛固酮受体拮抗剂,螺内酯,20-60,1-3,依普利酮,50-100,1-2,氨苯蝶啶,25-100,1-2,阿米洛利,5-10,1-2,*,国内无上市产品；,#,指南中无,利尿药降压机制,噻嗪类利尿药：,初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降,心排量降低，血压下降,长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反,应性降低，扩张血管作用,(,反射兴奋交感、激活,RAS),噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用,RAS:,肾素,-,血管紧张素系统,主要适用人群：,单纯收缩期高血压（,ISH,）,老年或高龄老年高血压,高血压伴心力衰竭,难治性高血压（联合用药的基础）,增强其它降压药效果（联合用药）,禁忌证：痛风,利尿药适应证与禁忌证,利尿药降压机制与应用（续）,髓袢利尿药：,排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压,作用不如噻嗪类，不良反应增加；,应用：,非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高血压急症或,心、肾功能不全者,利尿药降压机制与应用（续）,保钾利尿药：,机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸,收，促进钾的排泌；,醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体,阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道,特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；,醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗,阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于,liddles,综合征治疗,Liddles,综合症：利德尔综合征,(Liddle syndrome),主要不良反应,排钾利尿药：,剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显）,剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）,1),电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）,2),糖脂代谢异常,;,3),高尿酸血症,保钾利尿药：,高钾血症、男性乳腺发育,（三）,-,受体阻滞剂,通用名,日剂量,(mg),服药次数,选择性,比索洛尔,2.5-10,1,美托洛尔,缓释片,50-100,47.5-190,2,1,阿替洛尔,12.5-50,1-2,非选择性,普萘洛尔,20-90,2-3,+,受体,阻滞剂,拉贝洛尔（,1:3,）,200-600,2,卡维地洛（,1:8,）,12.5-50,2,阿罗洛尔（,1:8,）,10-20,1-2,受体阻滞剂的降压机制,通过阻断,1,受体：减慢心率、降低心肌收缩力,降低心输出量、降低外周血管阻力,阻断肾小球旁细胞,1,-,受体，减少肾素释放,通过血脑屏障，阻断中枢受体，外周交感神经活性降低,阻断外周,NE,能神经末梢突触前膜,2,受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放,减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用,NE,：去甲肾上腺素,高血压合并,快速性心律失常,冠心病（心绞痛、心肌梗死）,慢性心衰，心衰代偿期,高交感活性增高,高动力状态,青光眼,妊娠,-,受体阻滞剂的适应人群,2007ESH/ESC,ESH,：欧洲高血压学会,ESC,：欧洲心脏病学会,不良反应：,疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适,糖脂代谢异常,禁忌：,2-3,度房室传导阻滞，哮喘,慎用：,COPD,、运动员、周围血管病，糖耐量异常,-,受体阻滞剂的适应证与禁忌证,COPD:,慢性阻塞性肺疾病,（四）血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI),通用名,日剂量,(mg),服药次数,卡托普利,25-300,2-3,依那普利,2.5-40,2,贝那普利,5-40,1-2,赖诺普利,2.5-40,1,雷米普利,1.25-20,1,福辛普利,10-40,1,西拉普利,1.25-5.0,1,培哚普利,4-8,1,咪哒普利,2.5-10,1,（五）血管紧张素受体拮抗剂（,ARB),通用名,日剂量,(mg),服药次数,氯沙坦,25-100,1,缬沙坦,80-160,1,厄贝沙坦,150-300,1,替米沙坦,20-80,1,坎地沙坦,4-32,1,奥美沙坦,20-40,1,依普沙坦*,40,80,1,*,中国未上市,血管紧张素,II,的多种生物学作用,血管紧张素,II,Modified after Burnier,M&Brunner,H Lancet 2000,and Schmeider,R et al Lancet 2007,血管收缩,血小板聚集,心肌收缩力增强,促血栓形成,SNS,激活,氧化应激,VSMC,生长,促醛固酮分泌,血管加压素,水平升高,内皮素,水平升高,细胞外基质,生成增加,心脏和血管,肌细胞生长,血管紧张素,I,血管紧张素原,AT1,受体,血管紧张素,II,肾小球旁细胞分泌肾素,ACEI,ARB,ACEI,、,ARB,作用机制,缓激肽,活失,转换酶,扩血管,咳嗽,生物学效应,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB,：血管紧张素,II,受体拮抗剂,肝脏产生,冠心病,心衰,左室功能不全,左室肥厚,（非）糖尿病肾病,/,尿白尿,/,微量蛋白尿,代谢综合征,颈动脉粥样硬化,房颤预防,ACEI,咳嗽（,ARB),ACEI,或,ARB,的优势人群,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB,：血管紧张素,II,受体拮抗剂,禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠,主要不良反应：,持续性干咳（,ACEI,）,血管神经性水肿,高血钾,ACEI,与,ARB,禁忌证、不良反应,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB,：血管紧张素,II,受体拮抗剂,（六）,1,-,受体阻滞剂,通用名,日剂量,(mg),服药次数,多沙唑嗪,1-16,1,哌唑嗪,1-10,2-3,特拉唑嗪,1-20,1-2,阻断外周,1,-,受体，使血管扩张，从而降压,应用：,不作为一般高血压患者的首选治疗,适用于高血压合并前列腺增生,顽固性高血压,不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）；,心衰,特点：对糖脂代谢具有良好作用,1,-,受体阻滞剂降压机制与应用,（七）其它降压药,分类,通用名,日剂量,(mg),服药次数,主要不良反应,中枢,降,压,药,可乐啶,0.1-0.8,2-3,低血压，口干，嗜睡，便秘,利血平,0.05-0.25,1,消化道出血，抑郁、窦过缓,甲基多巴,0.25-1.0,2-3,肝功能受损，免疫失调,肾素抑制剂,阿利吉伦,150-300,1,高钾，血管性水肿,常用降压药种类的临床选择,分,类,适 应 症,CCB,老年高血压、周围血管病、,ISH,、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）,CCB,（非二氢吡啶类,),心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速,ACEI,心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿,/,微量白蛋白尿、代谢综合征,ARB,糖尿病肾病、蛋白尿,/,微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、,ACEI,引起的咳嗽、代谢综合征,ISH,：单纯收缩期高血压,CCB,：钙通道阻滞剂,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB,：血管紧张素,II,受体拮抗剂,常用降压药种类的临床选择,分,类,适 应 症,噻嗪类利尿剂,老年,/,高龄老年高血压、,ISH,袢利尿药,肾衰、心衰,醛固酮受体拮抗剂,心衰、心梗后,受体阻滞剂,心绞痛，心梗后，快速型心律失常，,慢性心衰,受体阻滞剂,前列腺增生、高脂血症,ISH,：单纯收缩期高血压,绝对与相对禁忌证,药物,绝对禁忌证,相对禁忌证,噻嗪类利尿剂,痛风,代谢综合征 糖耐量异常 妊娠,-,阻滞剂,哮喘,房室传导阻滞,(2/3,度,),周围血管病，糖耐量异常，,COPD,运动员,钙拮抗剂,(,二氢吡啶类,),无,快速型心律失常,心衰,钙拮抗剂,(,非二氢吡啶类,),房室传导阻滞,(2,度或,3,度,),心衰,ACEI,ARB,妊娠、高钾血症,双侧肾动脉狭窄,醛固酮拮抗剂,肾衰 高钾血症,1,-,受体阻滞剂,体位性低血压,心衰,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB,：血管紧张素,II,受体拮抗剂,COPD,：慢性阻塞性肺疾病,降低血管张力和收缩力,5-20mmHg/10kg,噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用,左右心室与左右心房大小的变化在全胸片或者胸部侧位片上可以有不同表现。,II1-2个危险因素中危中危很高危,患者在门诊测量的血压往往是发病后或是用药后的血压，此时血压较发病时已经下降很多。,血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）,阻断外周1-受体，使血管扩张，从而降压,又因当心电图反应出左房、左室大,心肌损伤时,往往是高血压心脏病较晚期,已失去早期诊断意义。,血醛固酮：基础：103.,哌唑嗪,明确血压水平（分为1,2,3级）,二氢吡啶类CCB的优势,发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现；,（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB),代谢综合征 糖耐量异常 妊娠,有心肌肥厚、眼底动态血管病变或肾功能改变的高血压病人，其日夜之间的差值较小。,ESH：欧洲高血压学会 ESC：欧洲心脏病学会,选择单药或联合降压治疗流程图,B,D,A,C,确诊高血压,血压,160/100mmHg;,或低危患者,血压,160/100mmHg,；或高于目标血压,20/10mmHg,的高危患者,对象：,第一步,C+B,C+D,A+D,C+A,第二步,可再加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,C+D+A,C+D,C+B,A+D,C+A,C+A+B,A+D+,C+A+D,C+A+B,A+D+,F,F,联合治疗,单药治疗,联合治疗方案推荐,优先推荐,一般推荐,不常规推荐,D-CCB+ARB,利尿剂,+,阻滞剂,ACEI+,阻滞剂,D-CCB+ACEI,阻滞剂,+,阻滞剂,ARB+,阻滞剂,ARB+,噻嗪类利尿剂,D-CCB+,保钾利尿剂,ACEI+ARB,ACEI+,噻嗪类利尿剂,噻嗪类,DD+,保钾利尿剂,中枢作用药,+,阻滞剂,D-CCB+,噻嗪类利尿剂,D-CCB+,阻滞剂,D-CCB,：二氢吡啶类钙通道阻滞剂,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB,：血管紧张素,II,受体拮抗剂,特殊人群降压治疗,特殊人群,降压目标,理想降压药物,老年高血压,65,岁,150/90mmHg,平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的,5,类降压药物均可以选用,高血压伴卒中,140/90 mmHg,常用的,5,种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或,TIA,作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些,高血压伴房颤,140/90 mmHg,主张使用以,RAAS,阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示,ARB,可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。,高血压伴冠心病,130/80 mmHg,受体阻滞剂是基石，,CCB,可代之（,ST,段抬高心梗不宜使用），,ACEI/ARB,和利尿剂亦有证据,CCB,：钙通道阻滞剂,特殊人群降压治疗（续）,特殊人群,降压目标,理想降压药物,合并心衰,130/80 mmHg,RAAS,抑制剂及,受体阻滞剂，或二者联合,伴肾脏疾病,130/80mHg,ACEI,或,ARB,为首选，可加用长效钙,CCB,和,DD,合并糖尿病,130/80mmHg,；老年或伴严重冠心病,140/90mmHg,首先考虑使用,ACEI,或,ARB,；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。,代谢综合征,130/80mHg,主要推荐,ACEI,或,ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用,受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂,外周血管病的降压治疗,140/90 mmHg,受体阻滞剂？,ACEI,RAAS,：肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,CCB,：钙通道阻滞剂,DD,：利尿剂,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB,：血管紧张素,II,受体拮抗剂,内容,中国高血压的流行病学特点,高血压规范化诊断与治疗,高血压诊断与危险评估,高血压治疗的原则,抗高血压药物的选择与联合应用,典型病例分析,病例一,患者：男性，,59,岁,发现血压高,15,年，伴头晕。,五年前体检时发现血压高，后高达,188,110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降压片（,每片含盐酸可乐定、氢氯噻嗪,5mg,、芦丁,20mg,）”血压控制不佳，以清晨血压升高为主，波动在,150,100mmHg,左右。,无其它慢性病史，,吸烟：,20,支日，,20,年,家族史：高血压，中风,查体,BP148,99mmHg,，,P86bpm,，,身高,1.68m,体重,80kg,腰围：,98cm,体重指数（,BMI,）,2,颈部未闻及血管杂音，心率,86bpm,，律整,肺未及罗音，双下肢无浮肿,其它未见明显异常,实验室及辅助检查,血常规：未见异常,尿常规：蛋白，余无异常,电解质：血钾,3.84mmol/L,肾功能：血肌酐,62umol/L,血尿酸,390umol/L,血糖：（空腹）,(,餐后,2hr),不超过,血脂（,mmol/L,）：；,HDL-C:,；,LDL-C,：,尿白蛋白肌酐比值：,动态血压：,24h 142/88mmHg ,P 78bpm,日间：,145,90mmHg 88bpm,夜间：,137,85mmHg 66bpm,已排除肾血管性、内分泌性高血压,TG,：甘油三酯,TC,：总胆固醇,HDL-C,：高密度脂蛋白胆固醇,LDL-C,：低密度脂蛋白胆固醇,问题讨论,诊断及诊断依据是什么？,治疗的原则是什么？,治疗的主要目标有哪些？,如何调整降压药？,诊断与鉴别诊断,原发性高血压（,1,级，高危）,糖耐量异常,高甘油三酯血症,单纯性肥胖,微量蛋白尿,诊断依据,中年、男性，高血压病史,15,年，服降压药后血压不达标；,有高血压、中风家族史；,无其它慢性疾病史,;,吸烟,BP,148,99mmHg,；腰围：,98cm,，,2,血糖（餐后,2hr),血脂（,mmol/L,）：,TG,；,尿白蛋白肌酐比值：,动态血压：,24h 142/88mmHg ,P 78bpm,日间：,145,90mmHg 88bpm,夜间：,137,85mmHg 66bpm,血压中度升高，昼夜节律消失,BMI,：体重指数,治疗原则是什么？,高血压是一心血管综合征。该患者具有多种危险因素和早期器官受损的高危高血压患者。治疗的主要原则是在优化生活方式的基础上，采用联合降压治疗，使血压控制达标并干预多重危险因素，以最大限度降低心脑血管并发症。,治疗的主要目标？,优化生活方式的目标：戒烟,体重目标：,68kg,（粗算：身高,cm-100,）,BMI 25kg/m,2,腰围目标：,90cm,血压的靶目标：,130/80mmHg,血糖目标：,餐后,血脂目标：甘油三酯,尿微量白蛋白肌酐目标：,如何调整治疗方案？,一、,非药物治疗,低盐、低脂、戒烟，控制饮食，,增加体育活动，使体重达标；,二、降压方案调整,原治疗方案的缺陷：,选择药物及联合治疗不合理,患者高血压合并代谢综合征，微量蛋白尿,但药物选择为：短效,CCB+,利尿药中枢降压药,服药不规律,治疗结果：各项指标未达标，血压波动大,CCB,：钙通拮抗剂,调整后的药物治疗,调整降压药应：,首选强效、长效降压药；,（尽早控制血压，且更平稳，克服晨峰现象）,优选,RAS,抑制剂,（针对代谢综合征、蛋白尿）,降压药：培哚普利,8mg qd,（,6-7am),纳催离缓释片,1.5mg qd,（,6-7am),（吲达帕胺）,非洛地平缓释片,5mg qd (2PM),倍他乐克,25mg bid(6-7am,2pm),调酯（非诺贝特日）及抗血小板药物,RAS,：肾素一血管紧张素系统,随 访,每月随访：,至三个月时，血压,128,82mmHg,脉搏,62,次分,甘油三酯达标,微量蛋白尿转阴，,2,（超重）,烟量减少一半，但未能彻底戒除,继续原治疗，并强化戒烟及体重控制,经,1,年努力，体重达标，烟借助药物也成功戒除,BMI,：体重指数,病 例 二,患者，女性，,65,岁,主诉：血压高,15,年，加重,2,年,现病史：,15,年前发现血压高，近,2,年加重，单药或多种药物联合（,CCB,、,ACEI,、,受体阻滞剂、袢利尿药），血压不达标；服,ACEI,咳嗽，不耐受；,5,年前确诊,2,型糖尿病，口服双胍及磺脲类等降糖药；,HbA1c,控制在左右。,半年来偶有活动后胸闷，心电图：,LVH,；心肌蛋白,(-),；尿蛋白（,1+,）、血肌酐,108umol/l,，血钾最低。,无烟酒嗜好；有高血压、糖尿病、脑出血家族史,CCB,：钙通道阻滞剂,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂,LVH,：左室肥厚,HbA1c,：糖化血红蛋白,体格检查,2,，,体重,66kg,腰围,90cm,BP 165/108mmHg,，,颈部血管杂音（），,心率,88,次,/,分，律齐，杂音（）；,腹部未及血管杂音，双下肢无浮肿,.,实验室检查,尿常规：正常；,血肌酐：,108.0umol/L,尿蛋白：,508 mg/24h,血脂（,mmol/L,）：,TG,：；,TC,：；,HDL-C,：；,血糖（,mmol/L),：空腹：，餐后,2h,：,HbA1c,：,7.4%,eGFR,：肾小球滤过率,HbA1c,：糖化血红蛋白,TG,：血清总甘油三酯,TC,：血清总胆固醇,HDL-C,：高密度脂蛋白胆固醇,LDL-C,：低密度脂蛋白胆固醇,实验室检查（续）,血钾：,3.35 mmol/L,，尿钾：,23.2 mmol/L,尿钠：,169.5 mmol/24h,，,尿醛固酮：,8.41 ug/24h,血醛固酮：基础：,103.4,，立位：,183.4 pg/ml,血浆肾素：基础：,0.20,，立位：,1.05 ng/ml/h,血醛固酮肾素活性（,ARR,）：,240,（不支持原醛）,ARR,：血浆醛固酮水平,/,肾索活性比值,实验室检查,(,续,),EKG,：窦缓，左室肥厚，,ST-T,变化,心超：左室肥厚伴左室舒张功能降低,GFR,：左：,24.8,，右：,30.8 ml/min,肾,B,超：左：,100 x 41 mm,右：,113 x 41 mm,，,颈动脉,Doppler,：双侧颈动脉分叉处粥样硬化斑块,肾上腺,CT,平扫：左肾上腺饱满,肾动脉,MRA,：左肾动脉开口处约,30%,狭窄,EKG,：心电图检查,GFR,：肾小球滤过率,MRA,：磁共振血管造影,讨论题,诊断及心血管危险分层？,主要治疗方案？,最佳的联合降压方案？,是否需要,受体阻滞剂？,是否需要使用利尿剂？,多重危险因素控制包括哪些？,病例,2.,诊断,诊断：,原发高血压（,2,级 极高危）,2,型糖尿病，糖尿病肾病,慢性肾脏疾病,3,期,低钾血症（药物性）,左肾动脉狭窄（,30%,）,谢谢观看！,