液体管理怎么才是最好.ppt

聊 城 市 人 民 医 院,Liaocheng peoples hospital,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,液体管理怎么才是最好,严重脓毒症,严重脓毒症是脓毒症所致的组织低灌注或器官功能障碍。,病理生理定义,为：感染所致的组织低灌注，氧供和氧耗失衡，各脏器细胞缺血缺氧、损伤、水肿乃至凋亡。,因此从病理生理角度讲：严重脓毒症液体管理的目标是恢复或维持组织细胞的有效灌注和氧供，恢复细胞功能。,严重脓毒症,脓毒症,+,急性器官功能不全,低氧血症（,PaO,2,/FiO,2,60,秒）,血小板减少症（血小板计数,4mg/L,或,70mmol/L,）,低血压（,SB90mmHg,；,MAP40mmHg,）,混合静脉血氧饱和度,3mmol/L,）,毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,严重脓毒症液体管理存在争议,2004,指南,VS,2008,指南,VS,2012,指南,晶体,vs,白蛋白,vs,羟乙基淀粉,目标,MAP,高,vs,低,“湿,vs,干”,EGDT,始终是脓毒症治疗指南的核心,1C,推荐,A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock,4、低血压和/或Lac4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液,N Engl J Med 2006；,张 丽，席修明，姜 利.,感染性休克患者的负液体平衡与预后的关系,2009;136:102-109,2009;136:102-109,MAP40mmHg）,急性少尿（尿量至少2h）,肌酐增加,后3个小时比较，平均数之比是660ml(290-1485)：800ml（360-1680），。,MAP40mmHg）,因为AKI发病是多因素的，如何评估液体复苏在阻止AKI的作用很难，目前没有很好的容量状态精确评估技术，也缺乏肾血流量的检测方法。,CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg),存活病人与死亡病人第一个3小时内补液平均数之比是2085ml（940-4080）：1600ml（600-3010），。,2004指南VS2008指南VS2012指南,晶体vs白蛋白vs羟乙基淀粉,N Engl J Med 2014;370:1412-1421,6,2008,2012,CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg),Septic shock bundle(6h),Sepsis resucitation bundle(3h),6h EGDT,MAP65mmHg,尿量,ScvO270%,或,SvO265%,目标同,2008,主要为,Bundle,更新,CVP,达标而,ScvO2,未达标，则输注,RBC,使,Hct30,和,/,或多巴酚丁胺（最大可,达,20g/kg/min,）,1,、测定血乳酸,2,、应用抗生素前获得培养标本,3,、,1h,内广谱抗生素使用,4,、低血压和,/,或,Lac4mmol/L,时，,1h,内启动液体复苏，补液量为,30ml/kg,晶体液,1,、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持,MAP65mmHg,2,、仍持续动脉低血压者，和,/,或,Lac4mmol/L,者，达到,CVP 8mmHg,和,ScvO2 70%,2008,指南,VS2012,指南,EDGT-,里程碑意义,中国,8,个,ICU,的,314,例严重全身性感染患者，,EGDT,治疗,28,天病死率下降,17.7%(,存活率,75.2%vs.57.5%,p=0.001),2012,脓毒症指南,-ARDS,的容量管理,对于全身性感染诱发,ARDS,患者，如果没有组织低灌注的证据，推荐采用保守的输液策略,(1C),Wiedemann,等发表的一项,FACTT,研究比较了,1000,例急性肺损伤（,ALI,）患者按预先制定的方案分别予以开放性或限制性液体管理策略。,脓毒症休克合并急性肺损伤患者的液体管理的重要性,研究对象是,212,例脓毒症休克合并,ALI,患者,早期充分的液体复苏,定义为：保证,CVP,大于,8mmHg,情况下，应用血管加压素,6,小时之内，给予,20ml,每公斤体重的液体复苏,后期保守液体管理,（,CLFM,）的定义是在感染性休克发病后,7,天内至少连续,2,天的液体负平衡,Chest.2009;136:102-109,Chest.2009;136:102-109 Blood Purif 2010;29:331338,The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shock,Conclusions:,Both early and late fluid management of septic shock complicated by ALI can influence patient outcomes.,液体潴留加重肾功能损伤,大量液体复苏能够减轻级联反应，但是不能终止发展为,AKI,的风险。血流动力学稳定后，进一步液体复苏还要考虑肾外器官，如果不能进一步改善肾脏功能或者氧合功能恶化，应避免持续的大量输液。因为,AKI,发病是多因素的，如何评估液体复苏在阻止,AKI,的作用很难，目前没有很好的容量状态精确评估技术，也缺乏肾血流量的检测方法。液体不足会使重要器官包括肾脏发生低灌注的风险，而过量的液体复苏会导致肺水肿，可能需要机械通气,液体正平衡的,ARF,患者预后不佳,The Process Trial A New Era of Sepsis Management,研究对象是212例脓毒症休克合并ALI患者,液体正平衡的ARF患者预后不佳,限制性液体复苏不增加AKI的发生率,The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shock,High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock,脓毒症休克合并急性肺损伤患者的液体管理的重要性,MAP40mmHg）,CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg),早期充分的液体复苏定义为：保证CVP大于8mmHg情况下，应用血管加压素6小时之内，给予20ml每公斤体重的液体复苏,4、低血压和/或Lac4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液,首都医科大学附属复兴医院 I CU，首 都医 科大学学报,限制性液体复苏不增加,AKI,的发生率,N Engl J Med 2006,；,354,：,2546-2575,Sepsisin European intensive care units:results of the SOAP study,2006,年，,Vincent,领导进行的,SOAP,研究显示，脓毒症发病,72,小时内累计液体正平衡是影响病死率的重要的、独立的危险因素，累计液体平衡每增加,1000 ml,，病死率增加约,10%,2011,年一项研究：,132,例脓毒性休克患者按照确诊后,2,小时内液体入量的中位数（）,L,为界分成两 组。两组患者在,30,天、,90,天和,365,天的病死率均无统计学差异（、）,感染性休克患者的负液体平衡与预后的关系,张 丽，,席修明，姜 利,.,首都医科大学附属复兴医院,I CU,，首 都医 科大学学报,感染性休克患者的负液体平衡与预后的关系,张 丽，,席修明，姜 利,.,首都医科大学附属复兴医院,I CU,，首 都医 科大学学报,脓毒血症液体复苏第一个,3,小时内增加补液可以降低病死率：一项回顾性队列研究,脓毒血症液体复苏第一个,3,小时内增加补液可以降低病死率：一项回顾性队列研究,研究对象是,2007,年,7,月至,2009,年,12,月收入,ICU,的严重脓毒血症,/,脓毒性休克的成人。采用多元回归模型对发病,6,小时内脓毒血症患者的年龄、入院体重、序列器官衰竭评分、,APACHE,评分和总液体量进行了调整。存活病人与死亡病人第一个,3,小时内补液平均数之比是,2085ml,（,940-4080,）：,1600ml,（,600-3010,），。后,3,个小时比较，平均数之比是,660ml(290-1485),：,800ml,（,360-1680,），。,结论：早期液体复苏（第一个,3,小时内）可使严重脓毒血症,/,脓毒性休克患者更多存活,针对早期目标治疗（,EGDT,）的,ProCESS,研究,针对重症感染液体复苏中白蛋白效应的,ALBIOS,研究,感染性休克不同血压目标治疗疗效的,SEPSISPAM,研究，,可惜的是，上述三项研究均为,阴性,结论。,The Process Trial A New Era of Sepsis Management,A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock,The ProCESS Investigators,N Engl J Med 2014;370:1683-1693,1341,名感染性休克患者,Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock,Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock,Pietro Caironi,M.D.N Engl J Med 2014;370:1412-1421,Conclusions,In patients with severe sepsis,albumin replacement in addition to crystalloids,as compared with crystalloids alone,did not improve the rate of survival at 28 and 90 days,High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock,High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock,Pierre Asfar,N Engl J Med 2014;370:1583-1593,776,例脓毒症休克患者,谢谢观看,谢谢观看,