血脂异常的危险分层与治疗李广镰.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血脂异常的危险分层与治疗李广镰文档ppt,血脂与动脉粥样硬化,1913年俄国病理学家尼古拉安尼茨科夫(Nicolai Anitschkow，18851964)通过兔高脂饮食模型首次发现动脉粥样硬化是由胆固醇引发。,1863年，德国病理学家Virchow 提出“动脉粥样硬化的脂质浸润学说（Lipid Infiltration Theory）”,“动脉粥样硬化主要是因血浆脂质水平增高所引起”,1950年代起，的 Framingham 研究阐明了冠心病的主要危险因素包括：血脂、高血压、吸烟、肥胖、糖尿病、和不良生活方式，使冠心病的防治征程有的放矢。其中针对血脂的干预治疗对降低心血管风险的贡献最大,动脉粥样硬化-心脑血管疾病的基础病变,10,岁开始,30,岁开始,40,岁开始,50,岁开始,2013年美国AHA指南指出：,心脑血管疾病致残致死的患者中，75%以上为动脉粥样硬化性疾病所致,动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)已成为一种独立的疾病,血脂异常是,动脉粥样硬化的重要启动因素,血脂异常,斑块,CVD事件,斑块不稳定,和血栓形成,氧化,炎症,内皮功能受损,血脂与脂蛋白,胆固醇,磷 脂,载脂蛋白,胆固醇酯,甘油三酯,E,C,B-100,血浆中所含脂类的总称,主要包括甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯及游离脂肪酸等，与临床密切的主要是,甘油三酯,和,胆固醇,脂质不溶解于血液，为了能够运输，机体将脂质和可溶于血的蛋白质结合在一起，结合的球状巨分子产物称为脂蛋白,脂蛋白的核心是甘油三酯和/或胆固醇酯，外裹磷脂、胆固醇和蛋白质（载脂蛋白）,图示：VLDL的结构,载脂蛋白,载脂蛋白,血浆脂蛋白的分类（超速离心法）,20,40,密度(g/ml),直径(nm),VLDL,5,10,IDL,CM,残粒,HDL,3,HDL,2,CM,LDL,sLDL,VLDL,残粒,HDL-C：,高密度脂蛋白胆固醇,80%为TC,LDL-C：,低密度脂蛋白胆固醇,50%为TC,VLDL：,极低密度脂蛋白胆固醇,55%为TG；20%为TC,IDL：,中间密度脂蛋白胆固醇,TC:总胆固醇,TG：甘油三酯,CE：胆固醇酯,CM：乳糜微粒,90%为TG,80,60,脂蛋白的生理功能,LDL,转运胆固醇到肝外组织细胞,HDL,将胆固醇从周围组织转运到肝脏,CM,将食物中的TG从小肠转运到肝脏,VLDL,转运内源性TG到脂肪及肌肉组织,氧化LDL-C(而不是胆固醇),是动脉粥样硬化的重要致病因素,LDL,ox-LDL,单核细胞粘附至血管内膜,巨噬细胞的保护性吞噬作用,内皮下聚集的大量泡沫细胞,Peter Libby,Paul M Ridker,Gran K.Hansson.Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis.NATURE (473):317-25,动脉粥样硬化的慢性炎症进程,LDL,氧化LDL,巨噬细胞,泡沫细胞,单核细胞,炎症细胞,平滑肌细胞,2.Grundy SM,et al.Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.Circulation 2004;110:227-239.,LDL,冠心病相对风险,(log),1,0,1,3,1,7,2,2,2,9,3,7,40,70,100,130,160,190,LDL-C,每变化,30 mg/dL(0.8 mmol/L),冠心病相对风险亦相应改变,30%,(,相对风险为,1.0,时，,LDL=40 mg/dl),1,0,1,8,2,6,3,3,4,1,4,9,(mg/dl),(mmol/l),LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关,氟伐他汀 2080 mg,冠心病相对风险亦相应改变30%,瑞舒伐他汀(5)10mg,载脂蛋白B(apoB),瑞舒伐他汀 5 20mg/d,普伐他汀10-20mg,LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关,血脂异常防治的相关指南,既有TC增高，也有TG升高，SLDL增多。,European Heart Journal.,（一级亲属男性发病时55岁,2007中国成人血脂异常防治指南,强调血脂异常的危险分层,;32:1769-1818 15.,Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.,洛伐他汀 2080 mg,冠心病相对风险(log),稳定性冠心病、T2DM、卒中,转运胆固醇到肝外组织细胞,HDL-胆固醇:,抗动脉粥样硬化作用,Cockerill GW et al.Arteriosclerosis Thromb Vasc Biol.1995;15:1987-94,3.,抑制粘附分子表达,1.,促进胆固醇流出,2.,抑制,LDL,氧化,HDL抑制粘附分子的表达,单核细胞,粘附,分子,细胞因子,巨噬细胞,HDL促进胆固醇流出,血管腔,HDL抑制,LDL的氧化,内皮,内膜,氧化的LDL,泡沫,细胞,HDL-C：,流行病学研究,中与CVD显著相关,The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA ;302:1993-2000,大量流行病学研究证实：,HDL-C每升高1mg/dL，,心血管病风险降低,2-3%,68项长期前瞻性研究，N=302,430,但,药物干预性研究,中，HDL-C水平与CVD风险无显著相关性,调整LDL-C水平后，HDL-C水平与CVD风险无显著相关性,调整HDL-C水平后，LDL-C水平与CVD风险仍有显著相关性,vs.,108项随机对照研究(其中他汀研究62项)，包括299,310名有心血管事件风险的受试者；,BMJ ;338:b92,CM可能与AS有关,VLDL水平升高是CHD的危险因子,IDL一直被认为具有致AS作用,LDL是首要的致AS因子,。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致AS作用,HDL被认为是一种,抗动脉粥样硬化,的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。,各种脂蛋白的临床意义：LDL最受关注,临床血脂检查,基本项目,总胆固醇(TC),甘油三酯(TG),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),额外项目,载脂蛋白A1(apoA1),载脂蛋白B(apoB),脂蛋白(a)(lipoprotein(a),总胆固醇(TC)是各种脂蛋白所含胆固醇的总和,一般情况下，LDL-C与TC平行，但TC水平还受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC评估冠心病风险,高胆固醇血症：血清TC水平升高,高甘油三酯血症：血清TG水平升高,混合型高脂血症：血清TC和TG水平升高,低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平降低,由于血浆脂质异常代谢导致血浆脂质水平或脂质成分的异常，通常指血浆胆固醇和(或)TG升高,血脂及血脂异常,血脂异常危险分层,血脂异常的调脂治疗,1年）及他汀治疗vs对照治疗的研究（21项研究，129526名受试者，随访4.,动脉粥样硬化-心脑血管疾病的基础病变,极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低,2004;110:227-239,一般情况下，LDL-C与TC平行，但TC水平还受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC评估冠心病风险,LDL-C 100mg/dl,The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA ;302:1993-2000,LDL-C 130-159mg/dl,HDL-C不作为干预靶点,RCT：决定的是剂量还是达标,与冠心病相当的一些临床情况或疾病,氧化LDL-C(而不是胆固醇),N Engl J Med ;358:1431-43,Can J Cardiol.,(可选择:100),血脂异常防治的相关指南,NCEP ATP III,(2004年最新修订),中国人血脂异常防治指南,(2007年最新修订),中国成人血脂异常防治指南,(2007年最新修订),ESC/EAS,血脂异常管理指南,强调血脂异常的危险分层,强调LDL-C的治疗目标值-达标,22.6,15.9/13.2,7.9,2.8,安慰剂组心肌梗 死率/100/5年,WOS:NEJM 1995;333:1301-1307,CARE:NEJM 1996;335:1001-1009,LIPID:NEJM 1998;339:1349-1357,4S:Lancet 1994;344:1383-1389,TexCAPS:JAMA 1998;279:1615-1622,他汀类重要临床试验,CARE,n=4,159,TC 5.4 mmol/l,LIPID,n=9,014,TC 5.6 mmol/l,WOS,n=6,595 TC 7.0 mmol/l,4S,n=4,444,TC 6.8 mmol/l,冠心病,+,胆固醇高,冠心病,+,胆固醇 不高,无冠心病,胆固醇高,TexCAPS,n=6,605 TC 5.7 mmol/l,无冠心病,胆固醇不高,34%,24%,32%,31%,37%,积极 vs.常规,他汀 vs.对照,所有研究,4.Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol:a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.Lancet.Nov 13;376(9753):1670-81.,最新CTT()汇总分析：他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关,CTT荟萃分析：纳入至少1000名受试者参与、疗程至少2年的26项随机对照研究，包括强化他汀治疗vs非强化治疗的研究（5项研究，39612名受试者，平均随访5.1年）及他汀治疗vs对照治疗的研究（21项研究，129526名受试者，随访4.8年）,即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益,基线LDL-C水平不是决定因素,LDL-C水平叠加其他危险因素，CV风险增高,心血管事件发生率(%),LCL-C(mg/dl),冠心病+糖尿病,冠心病+代谢综合征或IFG,冠心病,无代谢综合征或IFG,糖尿病，无冠心病,无糖尿病，无冠心病,Am J Cardiol.2006;98:14051408,心血管事件随LDL-C值变化风险曲线图,风险曲线：安慰剂和他汀活性对照的发病率/死亡率研究或亚组分析中关于LDL-C与心血管事件发生率的相关性,基于,PROVE IT,等研究，NCEP ATP III 对冠心病患者提出了更积极的治疗建议,危险分层,LDL-C目标值,mmol/L（mg/dl）,极高危：冠心病+多种主要危险因素,如糖尿病/ACS/有代谢综合危险因素等,20%),2.7 100,(可选择:70),中危 ：2个或以上危险因素(10年风险10-20%),3.4 130,(可选择:100),低危：0-1个危险因素,4.1 160,首次提出极高危概念，并对中、高危患者提出更积极的建议（高危患者可选择LDL-C1.8mmol/L(70,mg/dl),，中危患者可选择LDL-C2.6mmol/L(100,mg/dl,）,NCEP ATPIII,Circulation.2004;110:227-239,LDL-C,*mg/dL,95 62 104 81 101 77,全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提,全面评估时需考虑的因素,血脂水平,有无冠心病及其等危症,有无高血压,其他心血管危险因素的多少,对血脂异常患者：不能只关注血脂水平，要全面评估心血管病风险,冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险,与冠心病相当的一些临床情况或疾病,缺血性脑卒中/TIA,周围动脉疾病,腹主动脉瘤,糖尿病,吸烟,肥胖（BMI28Kg/m2）,低HDL-C血症（HDL-C40mg/dl）,早发缺血性心血管病家族史,（一级亲属男性发病时55岁,一级女性亲属发病时65岁）,年龄（男性45岁，女性55岁）,血脂异常危险分层方案,(2007,年中国成人血脂异常防治指南,),2007中国成人血脂异常防治指南,TC 200-239mg/dl,LDL-C,130-159mg/dl,低危,低危,中危,高危,极高危,TC,240mg/dl,LDL-C,160mg/dl,低危,中危,高危,高危,极高危,无高血压,其他危险因素数3,高血压,或,其他危险因素数,1,高血压,且,其他危险因素数,3,冠心病及其等危症,ACS;DM+CAD/Stroke,血脂异常患者开始治疗的,LDL-C,值及治疗目标值,危险等级,TLC开始,药物治疗开始,治疗目标值,低危:,(10年危险性,160,（mg/dL）,LDL-C,190,（mg/dL）,LDL-C,130,（mg/dL）,LDL-C,160,（mg/dL）,LDL-C,100,（mg/dL）,LDL-C,100,（mg/dL）,LDL-C,80,（mg/dL）,LDL-C,80,（mg/dL）,LDL-C80,（mg/dL）,TLC：治疗性生活方式改变,2007中国成人血脂异常防治指南,ESC/EAS血脂异常管理指南,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略,极高危人群界定更加宽泛，,LDL-C,目标值更低,干预靶点多样化，但,LDL-C,仍是首要目标，,HDL-C,不作为干预靶点,ESC/EAS指南：各危险人群的描述,European Heart Journal ;32:17691818,危险程度,描 述,极高危,更加宽泛,CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）,T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿),中重度CKD(GFR10%,高危,单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压),5%SCORE评分10%,中危,1%SCORE评分5%,低危,SCORE评分10%,50%,I/A,高危,单个危险因素显著升高、5%SCORE10%,2.5mmol/L,(100 mg/dL),IIa/A,中危,1%SCORE5%,3.0mmol/L,(115 mg/dL),IIa/C,European Heart Journal ;32:17691818,ACS,14.European Heart Journal.;32:1769-1818 15.Can J Cardiol.;25(10):567-579 16.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-413 17.Circulation.2004;110:227-239,ESC/EAS指南高危/极高危人群取消LDL-C启动值,指南,启动值,2004 NCEP ATP 指南,LDL-C 100mg/dl,可考虑,2007 中国指南,LDL-C 80mg/dl,2009 加拿大指南,无须考虑LDL-C水平,2011 ESC/EAS指南,立即启动,指南,启动值,2004 NCEP ATP 指南,LDL-C 100mg/dl,(100mg/dl 可考虑),2007 中国指南,LDL-C 100mg/dl,2009 加拿大指南,无须考虑,LDL-C水平,2011 ESC/EAS指南,均可考虑药物治疗,(若LDL-C 70mg/dl，立即启动药物治疗),稳定性冠心病、T2DM、卒中,血脂异常防治的相关指南,NCEP ATP III,(2004年最新修订),中国人血脂异常防治指南,(2007年最新修订),中国成人血脂异常防治指南,(2007年最新修订),ESC/EAS,血脂异常管理指南,AHA/ACC 降低成人,ASCVD胆固醇治疗指南,强调血脂异常的危险分层,强调LDL-C的治疗目标值-达标,淡化血脂异常的危险分层的概念,不设定LDL-C的治疗目标值,按不同的获益人群给以不同强度的治疗,(90),(110),(130),(150),(170),(190),(210),(70),(50),10年ASCVD风险（）,LDL-C mmol/L(mg/dL),ACC/AHA:四类他汀治疗获益人群,20,15,10,5,0,(220),(240),高,强,度,他,汀,治,疗,中低强,度他汀,治疗,指南,男性 55岁,女性55岁,AHA/ACC 2013,96.4%（n=1825）,65.8%（n=1523）,ATP III 2004,52.0%（n=985）,35.5%（n=821）,ESC/ESA 2011,66.1%（n=1253）,39.1%（n=9060,JAMA.,ACC/AHA指南:扩大血脂异常治疗人群,ACC/AHA胆固醇指南不设定LDL-C或非HDL-C目标值,RCT：决定的是剂量还是达标,试验(N),他汀治疗剂量,与安慰剂相比事件风险减少,WOSCOPS,b,(6595),普伐他汀40 mg,31%,AFCAPS/TexCAPS,b,(6605),洛伐他汀20 or 40 mg,37%,ASCOT-LLA,b,(10,305),阿托伐他汀10 mg,36%,4S,b,(4444),辛伐他汀20 mg,26%,CARE,c,(4159),普伐他汀40 mg,24%,LIPID,c,(9014),普伐他汀40 mg,24%,HPS,c,(20,536),辛伐他汀40 mg,27%,PROSPER,c,(5804),普伐他汀40 mg,19%,Patients Experiencing,Major CVD Events,%,LDL-C,*mg/dL,95 62 104 81 101 77,2006,年血脂达标率有所提高，但高危人群仍不理想,LDL 70mg/dl,n=137,n=118,n=153,n=361,n=1325,n=2094,86%,79%,66%,39%,36%,23%,LDL 100mg/dl,#,LDL 160mg/dl,LDL 130mg/dl,LDL 100mg/dl,LDL100mg/dl为达标目标值,#基线LDL=30%为达标目标值,（根据2004年ATP不同危险分层LDL-C达标率）,所有患者均采用他汀治疗,Ballantyne CM et al.Am J Cardiol 2001;88:265269,阿托伐他汀,1080 mg,辛伐他汀,1040 mg,洛伐他汀,2080 mg,氟伐他汀,2080 mg,普伐他汀,1040 mg,LDL-C,达标率,(%),0,20,40,60,80,72%,52%,44%,30%,25%,n=1286,n=322,n=303,n=332,n=300,2543例CHD,患者，,研究起始阶段，分别给予最小剂量。第618周时，如未达标，则剂量分别增加至最大允许剂量。第54周时，各组患者LDL-C达标率如图所示，仍有大部分患者未达标。,ACCESS研究：剂量增加，患者达标率仍不高,Newman et al.,Am J Cardiol,.2003;92:670.,患者比例%,80 mg,(N=3131),40 mg,(N=1983),20 mg,(N=2542),10 mg,(N=6093),安慰剂,(N=1789),大,剂量的安全性？立普妥研究中肝酶异常的发生率,?,高强度他汀治疗,中等强度他汀治疗,低强度他汀治疗,LDL-C降幅50%,的日剂量,LDL-C降低30-50%的日剂量,LDL-C降幅5.65mmol/L，TC或LDL-C轻中度增高，应首选贝特类，降低,TG，改变SLDL，升高HDL-C，从而改善致动脉粥样硬化表型,如果TC或LDL-C升高不显著，TG升高也不严重,-选他汀类或者贝特类都可以。,-如病人是冠心病或其他动脉动粥样硬化患者，则他汀类更好些,-血脂讲座 赵水平中国临床医生,