静脉血栓与肺栓塞的现代诊治.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,静脉血栓与肺栓塞的现代诊治,（优选）静脉血栓与肺栓塞的现代诊治,TH,AT,许多人不是死于疾病，而是死于无知,世界卫生组织总干事中岛宏博士,PTE:pulmonary thromboembolism,肺血栓栓塞症,DVT:deep venous thrombosis,深静脉血栓形成,VTE:venous thromboembolism-,静脉血栓栓塞症,VTE=PTE+DVT,-SVT?,静脉血栓(,VTE),的发病率,单纯,DVT,PE,伴有或不伴,DVT,年发生率,高达 69/100,000,3,高达 145/100,000,1,2,1.,Gillum RF.Am Heart.1987;114:1262-1264.2.Anderson et al.Arch Intern Med.1991;151:933-938.,3.Silverstein et al.Arch Intern Med.1998;158:585-593.,VTE：,经常得不到及时诊断,所有致死性,PE,病例在死亡前得到诊断的不足一半,约80%,DVT,病例无临床表现,1.,Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.,2.Lethen H,et al.,American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.,DVT,致死性,PE,发现,十分重要!,无声的杀手,PE,：,死亡主要原因,栓塞疾病的死亡人数超过了 AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数,死亡原因,年死亡数,肺栓塞,超过,200,000,AIDS,13,426,乳腺癌,40,200,高速公路灾难,41,800,意外事件,97,835,冠状动脉疾病,459,841,That is a lot of people!,中华骨科杂志 1999.3.第 19 卷 第 3 期,VTE,中国同样高发？,ICOPER,：,PE,诊断后累积死亡率,VTE,的经济负担,1,例,DVT,长期治疗的附加费用:最初治疗费用的75%,平均每次住院费用,PE,1,DVT,1,MI,2,卒中,2,12595,9337,9643,6367,0,5000,10000,2500,7500,12500,VTE,的主要危险因素,手术/创伤,卧床/瘫痪,怀孕,内科急症,既往,VTE,老年,吸烟,慢性疾病,肥胖,静脉曲张,血栓形成倾向,。中心静脉插管,。介入治疗,许多危险因素在内科急症患者中很常见,1,75%,内科急症患者至少有2项,VTE,危险因素,2,1-,Geerts W.H.et al.CHEST 2004;126:338S-400S,2-Anderson F.J Vasc Surg.1991;16:707-14.,静脉血栓栓塞的危险因素：多重交叠而且常见,蛋白质,C,缺乏,蛋白质,S,缺乏,抗凝血酶缺乏,活性蛋白质,C,抵抗,凝血素,G20210A,第八因子,高同型半胱氨酸血症,年龄,种族/高加索人,肥胖,吸烟,10,倍 10倍,10,倍,8,倍,2-3,倍,6,倍,3-4,倍 4倍,4,倍,内在因素,手术创伤恶性疾病急性,MI,急性感染,急性心力衰竭,急性呼吸衰竭,抗磷脂综合征中风,充血性心力衰竭,高血压,骨髓异常增生综合征,肾病综合征,炎症相关的内脏疾病,含雌激素的避孕药,静脉曲张,卧床,长途旅行,怀孕,VTE,病史,6,倍 7倍,高达 40%*,10,倍,9,倍18倍,4,倍,2,倍,8.3%*,25%*,倍,11,倍,4,倍,4,倍,8,倍,外部因素,1,0,2,3,Low,risk,Increasedrisk,0,1,2,3,Class of predisposing risk,Dehydration,Polycythaemia or thrombocytosis,Varicosis,VTE in family,HRT,Obesity,Thrombophilia,History of VTE,Active malignancy,or,3 risks from category 1,2 risks from category 2,No basic risk,Age,65 years,Pregnancy,Oral contraception,Nephrotic syndrome,Myeloproliferative syndrome,2 risks from category 1,0,1,2,3,Ischaemic stroke with paralysis,Acute decompensation of COPD with ventilation,Myocardial infarction,Heart failure(NYHA Class III and IV),Acute decompensation of COPD without ventilation,Sepsis,Infection/acute inflammatory disease:bed-rest,Infection/acute inflammatory disease:non-strict,bed-rest,Central venous lines or port system,No acute risk,0,1,2,3,住院患者,VTE,危险评分,Lutz L et al.,Med Welt,2002;,53,:2314.,COPD:chronic obstructive pulmonary disease;HRT:hormone replacement therapy;NYHA:New York Heart Association.,Class of exposing risk,外科危险分层,危险分层,疾病性质,其他危险因素*,低度危险,非骨科小手术,单纯下肢损伤,良性妇科疾病小手术,30,分钟,经尿道手术或其它低危泌尿外科手术,膝关节镜,无,中度危险,非骨科、小手术,血管外科大手术,大型、开放性泌尿科手术,大型神经外科手术,非大型普外科手术（,40-60,岁）,创伤、烧伤,有,大型普外科手术（,40,岁）,大型妇科手术、良性疾病,无,高度危险,大型妇科手术、良性疾病,择期脊柱手术,+,有,恶性肿瘤扩大手术,无,极高危险,髋或膝关节置换术（,TKR,或,THR,）,髋部骨折（,HFS,）,择期脊柱手术（多个危险因素）,严重创伤,脊柱损伤,膝关节镜（时间长、复杂）,有,介入科,血管外科,呼吸内科,重症监护,普通外科,老年科,肿瘤科,骨外科,内分泌,神经科,肾科,儿科,妇产科,VTE,心内科,Fibrin,Platelets,RBCs,White Thrombus,Fibrin,Platelets,RBCs,Coagulation (red)Thrombus,高流速,低流速,动脉血栓和静脉血栓,RBCs,red blood cells.,fondaparinux,抗栓药物及作用机制,VKA,名医的修养警惕,VTE,亚临床的疾病,VTE,DVT-SVT-PE,与肿瘤,不明原因的休克诊断不清的疑难杂症,胸痛,呼吸困难,严重缺氧,ECG,与胸片不是,PE,的诊断标准,D,dimer,血气,CT,（超声的人为因素）肺通气灌注扫描,早期抗凝与溶栓可挽救生命,Hidden ConcernsVTE-PTE,常见临床表现,516,例国人,PTE,分析,呼吸困难,88.6%,胸痛,59.9%,心绞痛样胸痛,30.0%,胸膜炎性胸痛,45.2%,咳嗽,56.2%,咯血,26.0%,心悸,32.9%,晕厥,13.0%,惊恐、濒死感,15.3%,发绀,34.5%,颈静脉充盈,20.2%,湿啰音,25.4%,哮鸣音,8.5%,三尖瓣区杂音,7.8%,P2,亢进,41.9%,单或双下肢水肿,28.9%,下肢静脉曲张,13.6%,PTE,的常规筛查方法,动脉血气分析,心电图,S1Q3T3,胸部,X,线平片,血浆,D-,二聚体（,D-dimer,）,临床基本检查手段,短时间内完成并得到结果,初步疑诊,PTE,或排除其他疾病,D-,二聚体,血浆,D-,二聚体的应用,D-Dimer,的排除诊断价值,影像学检查的,VTE,观,超声心动图,和周围血管超声检查,核素肺通气/灌注扫描,+,核素静脉造影,螺旋,/,电子束（,CTPA+CTV,）,磁共振成像（,MRPA+MRV,）,肺动脉造影（,PAA,）,金标准越来越少用,诊断方案,根据临床情况,疑诊,PTE,危险因素、临床；,ECG,、,X,线胸片、,ABG,D-Dimer,检测,超声检查：心脏，下肢静脉,对疑诊病例合理安排进行,确诊,检查,核素,V/Q,；,SCTPA/EBCTPA,；,MRPA,；,PAA,寻找,PTE-DVT,的成因和危险因素（,求因,）,关于,PTE,诊断的“灰区”,何为,PTE,诊断的“灰区”,(gray zone),-,临床高度怀疑,-,缺乏确诊依据,处理原则,-,“,宁信其有，勿信其无”,-,没有禁忌证，就是抗凝的适应证,PTE,的溶栓治疗,溶栓治疗目的,迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能,改善体循环血流动力学,改善机体氧合,度过危急期，减少病死率,PTE,的溶栓治疗,急性,PTE,溶栓治疗的指征,确定诊断为,PTE,，溶栓治疗才能实施,大面积,PTE,应溶栓治疗,次大面积,PTE,，安全性较高时可考虑溶栓,确诊方法：,肺动脉造影术,CT,（螺旋,CT,或电子束,CT,）肺动脉造影,磁共振造影（,MRA,）,放射性核素肺通气,/,灌注显像,超声心动图有,PTE,的直接征象,至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果,LMWH,取代,UFH,?!,NSTE ACS,STE ACS,PCI,VTE,+,+,+?,+,STEEPLE,EXTRACT-TIMI25,溶栓,STE ACSW+PCI-SYNERGY,内科病人肝素预防血栓的效益,荟萃分析,DVT,危险减少,56%,PE,危险减少,50%,（,P,）,风险与效益的比较,LMWH,VS,UFH,内科高危病人（包括,AMI IS,）预防,DVT PE,，,LMWH,与,UFH,，相似功效,大出血风险,LMWH,较,UFH,少,52%,（,P,）,第 8届 ACCP 共识会议（）,普通内科,VTE,危险病人：,肿瘤 心衰 卧床,严重肺部疾病,建议低剂量,UFH,或,LMWH,或磺达肝癸钠,预防血栓,（推荐级别,1A,）,CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影,第 8届 ACCP 共识会议（）,Acute decompensation of COPD without ventilation,外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术,ECG与胸片不是PE的诊断标准,皮下注射生物利用度9099%,溶栓前应该充分评价并去除可能使患者出血危险增加的因素。,极高危患者需要出院后继续应用2-4周，根据情况可能需要更长的时间。,经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；,大型妇科手术、良性疾病,静脉血栓栓塞的危险因素：多重交叠而且常见,在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状PE的发生。,单或双下肢水肿28.,迅速溶解部分或全部血栓,100抗a U/kg，Bid 或 200抗a U/kg，Qd,风险与效益的比较 LMWH VS UFH,ACCP 7关于低分子肝素的抗凝治疗指南,对于某些“股青肿”患者可以考虑。,VTE,预防,药物预防,非药物预防,抗血小板 不建议单独用于预防,抗凝 首选,静脉滤器 不建议普遍应用,机械性措施,PRIMARY PREVENTION,SECONDARY PREVENTION,低分子量肝素,（,LMWH）,药物预防,VK,拮抗剂（,VKA）,磺达肝癸钠,低剂量普通肝素,（,LDUH）,抗凝预防,预防性抗凝治疗,LDUH,皮下注射低剂量的普通肝素适合中、高危的患者,根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测,APTT。,中危剂量：5000,U,每天两次，皮下注射。,高危剂量：5000,U,每天三次，皮下注射。,治疗开始的时间：,内科：没有抗凝禁忌证即可开始用药。,外科：,大多数预防研究术前12小时给予,LDUH 5000U,皮下注射，,术后开始用药的时间：术后12-24小时，给予5000,U Bid,或,Tid,皮下注射。,LMWH,皮下注射生物利用度9099%,半衰期4小时,可以门诊治疗,一般无须监测,血小板减少症发生率 3400U,，每天一次,低分子肝素剂量方案,药 物,建议剂量,依诺肝素,100,抗,a U/kg,，,Bid,或,l mg/kg,，,Bid,150,抗,a U/kg,，,Qd,达肝素,100,抗,a U/kg,，,Bid,或,200,抗,a U/kg,，,Qd,速碧林,85,抗,a IU/kg,，,Bid,或,0.01ml/kg,，,Bid,LMWH,或,UFH,至少应用,5,天，并在治疗第一天开始,VKA,。,当,INR,稳定并且时，停止肝素治疗。,低分子肝素,不同,LMWH,需参照其产品使用说明,；,肾功能正常者,LMWH,优于,UFH,；,严重肾功能衰竭，静脉,UFH,优于,LMWH,。,在某些情况下如严重肾衰、肥胖或妊娠时，需要测定血浆抗,Xa,水平调整剂量以达到治疗目标。,根据体重调整,SC LMWH,后,4,小时是测定抗,Xa,最合理的时间。,ACCP 7,关于低分子肝素的抗凝治疗指南,高度怀疑,DVT,患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1,C）,急性,DVT,患者，门诊患者如果可能，皮下注射,LMWH,每日1次或2次优于,UFH；,住院患者如需要也可采取相同措施,治疗首日采用华法林联合,LMWH,或,UFH，,当,INR,稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1,A）,应用,LMWH,治疗的急性,DVT,患者，不推荐常规监测抗,Xa,因子水平（证据级别：1,A）,6h,飞行,DVT-2B,预防性抗凝治疗持续时间,最佳疗程没有明确。,中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。,极高危患者需要出院后继续应用2-4周，根据情况可能需要更长的时间。,延长抗凝治疗,：,肿瘤,、,THR,或,HFS,、,急性脊髓损伤康复,期,内科患者血栓预防的理想时限尚不清楚，有证据的给药时间一般为2周。,维生素,K,拮抗剂（,VKAs）,对于择期,THR,或,TKA、HFS,患者，术前或者术后当晚应用合适剂量的,VKA，,一般术后3天,INR,才能达到目标值。,THR,或,TKA,术后患者需延长预防时间,。,脊髓损伤后康复阶段的患者，推荐继续使用,LMWH,预防或改用口服,VKA,预防，开始长期使用口服全剂量,VKA,抗凝应该至少在损伤1周后。,剂量：,INR,目标值2.5；范围2.0-3.0。,非药物方法,活动,低危,腔静脉滤器,机械预防方法,逐段加压弹力袜（,GCS,）,、,间断气囊压迫（,IPC,）,装置,下肢静脉泵（,VFP,）,具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，推荐首选机械方法预防血栓，,与抗凝药物联合用于极高危患者。,3 risks from category 1,中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。,2 risks from category 2,不同制剂需要参照产品说明书中的推荐。,预防性抗凝治疗 LMWH,85抗a IU/kg，Bid 或 0.,PRIMARY PREVENTION,History of VTE,经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；,第 8届 ACCP 共识会议（）,经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；,150抗a U/kg，Qd,外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术,深静脉血栓形成,Class of exposing risk,静脉血栓栓塞的治疗,急性期治疗,药物,溶栓,抗凝,非药物,长期治疗,药物,抗凝,非药物,抗凝治疗目的,短期目标（3-6个月）,预防 局部血栓扩展,肺栓塞,早期复发,长期目标（数月-数年）,预防 晚期复发,血栓栓塞后综合征 21.1%-24.5%,慢性血栓栓塞性肺动脉高压 1%-,3.8%,急性期抗凝治疗,治疗开始的时间,一旦客观检查确定诊断应立即开始抗凝治疗。,如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。,VTE,治疗,-,溶栓治疗,适应证,新发生大面积髂股血管,DVT,患者，经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。,急性大面积,PE,、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。,对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者，需要进一步研究证实溶栓治疗是否优于抗凝。,某些急性上肢,DVT,患者，例如出血危险低和最近新出现症状，建议给予短程溶栓治疗，但目前还没有,RCTs,评估溶栓治疗上肢,DVT,的有效性和安全性。,溶栓药物剂量方案,药物,治疗方案,Streptokinase,负荷量,250000IU,，随后,100000IU,h,滴注,24h,；,Urokinase,负荷量为,4400IU/kg,，继以,2200IU/kg,滴注,12h,；,Alteplase,100mg,滴注,2h,溶栓治疗,迅速改善影像学和血流动力学异常，但获益短暂的，对大多数,VTE,患者溶栓和抗凝治疗的临床预后如死亡率或症状缓解没有差异。,时间窗,14,天,建议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴。,溶栓前应该充分评价并去除可能使患者出血危险增加的因素。,非药物治疗,制动,腔静脉滤器,介入和外科治疗,不推荐常规应用，选择适应证！,非药物治疗,-,制动,在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状,PE,的发生。,早期活动和下肢压迫的患者疼痛和肿胀的缓解更快。,在积极有效地抗凝治疗下，患者在能耐受的情况下推荐离床活动。,非药物治疗,-,腔静脉滤器,对于大多数,VTE,患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器。,适应证：,近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌证或并发症；,PE,复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；,某些急性上肢,DVT,患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；,经充分的抗凝治疗血栓栓塞（,DVT/PE,）仍复发；,肝素诱导的血小板减少症；,伴肺动脉高压的慢性复发性,PE,，外科肺动脉取栓术或肺动脉血栓内膜切除术操作。,非药物治疗,-,介入和外科,导管溶栓治疗,DVT,闭塞性髂股,DVT,，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。,最常用的溶栓药是尿激酶和,tPA,，但并没有设计良好的研究为依据。,导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益风险。,导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗,DVT,适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端,DVT,患者，并且年龄小于,40,岁。,对于某些,“,股青肿,”,患者可以考虑。,非药物治疗,-,介入和外科,导管抽吸或粉碎术治疗,PE,对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，可以采用。,肺动脉血栓切除术治疗,PE,当药物治疗失败时，具备经验丰富的心脏外科团队时，紧急情况下可采用肺动脉血栓切除术。,其适应证为：（,1,）大块,PE,；（,2,）经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍不稳定（休克）；（,3,）溶栓失败或溶栓禁忌；（,4,）某些急性上肢,DVT,患者，如抗凝或溶栓治疗失败但症状持续存在，建议采用外科血栓切除术或导管抽吸术。,不,建议,阿司匹林单独用于任何患者群体,VTE,的预防（1,A）,机械性预防主要用于,高出血危险的患者（1,C）,抗凝为基础的预防治疗的辅助（2,A）,静脉血栓栓塞的预防,ACCP7-guideline,患者群：,内科：无活动障碍,住院时间短,外科：手术时间 30,min,可以活动,无其他危险因素,推荐的预防措施：,无特殊预防治疗,活动,低危患者,患者群：内科：卧床/病重,外科：,大型普外手术、泌尿及妇科手术,可供选择的抗凝方法:,LMWH,或磺达肝癸钠,治疗开始：越快越好,治疗时间：出院(而不是“可以活动”),中危患者,谢谢观看！,