二级医院评审评价解读及运用.ppt

,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,二级医院评审评价解读及运用,（优选）二级医院评审评价解读及运用,新一轮等级医院评审评价工作,一,中国医院评审（价）趋势,1.,结合中国卫生改革,2.,借鉴国际成功经验,3.,关注环节结果质量,4.,探索评价长效机制,名 称 节条款 核心条款,第一章 医院功能任务,62729,3,第二章 医院服务,83748,3,第三章 患者安全,10,2526,6,第四章 医疗质量安全,管理与持续改进,23141322,13,第五章 护理管理与质,量持续改进,53153,1,第六章 医院管理,1160105,7,合 计,63321583,33,二,级医院标准分布,遵循PDCA循环原理，采用A、B、C、D、E五档的方式表达评审结果,卫生部医管司,“,E”档为卫生行政部门根据医院功能任务未批核或同意不设置的项目,判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，,要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。,评估结果表达,各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格,项目,类别,第一章至第六章基本标准,其中，核心条款,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,1O0%,60%,l0%,二级综合医院评审标准（年版）,条款分为“基本”、“可选”及“县医院必选”条款,“基本”条款：适用于所有二级综合医院；,“可选”条款：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目，用“可选”标注,“县医院必选”条款：鉴于城市二级医院所在区域医疗资源相对充足，因此，设置了部分“县医院必选”，突出“县医院”在县域内所承担的医疗服务或学科建设等方面的功能任务,附件,:,增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容,新一轮评审体系：“,4321”,书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价,4,个维度的综合评审,医院自评自建、评审组现场评审和医院整改提高的,3,个持续改进阶段,主观评价、客观数据分析,2,个角度,最后是“以病人为中心”这样,1,个中心。,指导思想,适度规模发展,重在内涵建设,质量安全为本,贵在持续改进,医院评审制度实现“四化”,标准化 构建统一规范的评审标准与方法，借助循证医学、临床路径管理寻找最适宜的医疗服务模式,透明化 通过第三方评价，探索在业内直至全社会公开结果的方式，督促医院改进管理、服务和质量,信息化 建立医学质量检测指标，实现临床结果的客观可比较性，为医院管理与医疗服务确立标杆值；,全面化 即通过全面质量管理、临床路径管理管理及学习型组织建设，推进团队参与、整体管理。,评审理念,人本理念 树立以人为本，以病人为中心，人性化服务理念,质量和管理理念 树立全面质量管理、持续改进、追求完美理念；全过程、全方位管理的理念。管理制度化、诊断标准化、操作规范化，医疗流程合理优化，服务及时便捷化。,安全理念 树立时时保障患者安全的理念,坚持“常态化”与“持续改进”,实现“三个转变、三个提高”,三个转变,在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；,在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；,在 方向上，医院支出要从 医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。,三个提高,提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；,提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；,提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。,（1）组成团队、调查事件与确认问题；,效期、校验记录等），检查医院有无超范围执业,（二）现代医院质量管理理念“持续改进”遵循PDCA循环,DRGs组数（医疗服务广度指标，即医院的技术范围）,参加全省统一招标药品95%。,检查前前一个月统计数据报表；,以不断完善的管理理念和发展战略为指导，围绕克服医疗机构发展瓶颈的重点工作，通过全员参与医疗运行各环节的目标化、日常化、制度化的改进活动，使医疗、护理、医技、后勤、风、行政管理等各项工作水平渐进的、螺旋式地上升，从而促使医疗机构以较快的速度平稳发展,的床位数占医院实际开放床位,意见的改进措施及效果（包括专科评价、技术评估，,医院有感控组织机构，三级网络健全。,由粗放管理转向规范化、精细化、科学化管理。,全面化 即通过全面质量管理、临床路径管理管理及学习型组织建设，推进团队参与、整体管理。,戴明PDCA循环是以应用QCC七种工具为主，为开展工作和发现、解决问题，持续改进的科学管理方法。,如放置药品的玻璃是否避光。,（15）医院管理知识培训管理,（四）医院质量与患者安全系统追踪,消毒灭菌效果监测合格率=,评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效。,评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效。,质量 质量上持续改进。质量只有更好没有最好。追求医疗质量“零”差错、医疗技术“零”缺陷。,安全 维护患者的健康权，安全上更有保障。建立和完善医疗安全事件报告制度、告诫谈话制度、事件通报制度、责任追究制度等。,服务 服务上更加完善，流程上更加合理。追求医疗服务“零”投诉、医患关系“零”距离，布局流程合理便捷，就医环境优美舒适。,管理 效率上更加提高。提高管理水平、技术水平、医疗服务质量、工作效率。由粗放管理转向规范化、精细化、科学化管理。注重环节管理、协同管理、全过程管理。,绩效 降低资源的消耗。降低时间、药品、耗材消耗比。按照需要合理检查、严格规范合理治疗、掌握病情合理用药、公开透明合理收费。,评审原则,政府主导,分级负责,社会参与,公平公正,评审方针,以评促建，以评促改，评建并举，注重内涵。,改进与建设结合,形式与内容结合,复审与评审结合,评审的导向,一是由规模扩张型转向质量效益型,二是由粗放管理转向精细化、标准化、科学化管理,三是由发展建设转向扩大分配,四是由被动服务转向主动服务,五是由以疾病为中心的办院模式转向以病人为中心、以人为本的办院模式,六是不断提高医疗质量，提高社会效益、技术效益、经济效益，提高职工待遇，提高管理水平,医院评审新方法,紧密结合医改要求，不断吸取新经验，形成新思路，探索新方法，引导新方向，,“穿新鞋，走新路”,逐步与国际接轨。,四个维度,定性定量,评审方法的改进是新一轮医院评审评价成败的关键。,依据新的医院评审模式，评价方法包括,:,1.医院自评结果的评价；,2.,搭建医疗服务信息平台,(HQMS),、,3.引入疾病诊断相关分组（,DRGs,）分析,8.采用“以患者为中心”的追踪检查方法进行现场评价,9.建立第三方患者满意度调查、积极探索开展社会评价,医院等级评审管理过程,建,立组织机构，学习培训,明确要求，分解评审任,务,责任部门评审内容准备,评审责任部门内部审核,医院内部审核,医院自评、效果分析,评审准备内容整改,通过,未通过,PLAN,计划阶,段,DO,执行阶,段,CHECK,检查阶段,ACTOIN,效果评价,对未达到评价标准的,任务和内容，限期改进,进入下一周期,P-,计划阶段：建立评审任务责任目标。主体部门（牵头部门）、涉项部门（协作部门）；,D-,执行阶段：评审任务落实方法。,1,、执行、落实类评审内容；,2,、知晓、熟悉类；,3,、记录、改进类；,4,、建立、健全类评审内容；,5,、培训、考核类评审内容；,C-,检查阶段：责任部门落实进展状况。实时了解掌握各责任部门支撑材料的准备情况、科室自评完成情况；动态检查与追踪责任部门的落实状况；,D-,效果评价：医院自评，对未达到评价标准的任务和内容，限期改进,医院评审评价的四个维度,二,四个维度,医院评审申请书,医院自评报告书,行政核查报告书,病案首页数据,全部样本分析,质量监测系统,（,HQMS,）,PDCA,的实践与检验,程序化标准化管理,坚持质量持续改进,患者满意度测评,职工满意度测评,书面评价,医疗信息,统计评价,现场评价,社会评价,一、医院自我评价,要求：医院要客观、严谨、认真地评价自己。,评审内容,1.,评审申请材料；,2.,不定期重点评价结果及整改情况报告；自评报告,3.,接受地市级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果,4.,接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织的检查评价结果及整改情况,5.,省市级卫生行政部门规定的其它内容和项目,二、医院现场评价,（一）医院现场评价工作构架：分两部分,1.分组分条款评审,（1）区域卫生规划,（2）评审员遴选和分组,（3）评审有关资料,省卫生厅要求,3,个工作日，专家组,6,人以下，涉及5个类别,（1）管理：行政管理、后勤保障、总务、部分临床,/,医技部门,（2）医疗：医疗相关管理部门、临床科室、医技科室及药事部门,（3）药事：医疗相关管理部门、临床科室、医技科室及药事部门,（4）护理：护理相关管理部门、临床科室、医技科室,（5）院感：临床科室、医技科室及院感部门,2.,追踪检查流程,（,1,）个案追踪 各种患者的就诊流程，以检查多学科协作、患者权益、员工资质、标准条款的符合程度,（,2,）系统追踪 主要是依据条款检查药事管理、院感管理和质量安全管理，重点追踪各委员会在确保医疗过程中所发挥的作用,追踪检查案例,（1）护理人力配置,（2）手术患者管理,（3）手术室,手术安全核查,（4）非计划再次手术,（5）医院会诊管理,（6）住院患者自带药品管理,（7）急救药品管理,（,8,）药品说明书用药管理,（,9,）高危药品贮存管理,（,10,）“特殊管理药品”管理,（,11,）特殊使用抗菌物管理,（,12,）抗菌药应用管理,（,13,）药品不良反应管理,（,14,）手卫生管理,（,15,）医院管理知识培训管理,（,16,）多重耐药菌感染的防控,（,17,）医院感染监测,（,18,）临床危急值,（,19,）优质护理服务管理,（,20,）药品质量监控管理,（,21,）统计数据核查,（,22,）放射防护器材与个人防护用品检查,（二）现场评价资料清单,基础资料,1,医疗机构执业许可证正本与副本，及校验、,变更记录,2,医院建筑布局平面图和各楼层科室索引图,3,医院组织结构图,4,医院在岗职工花名册（科室、类别、学历、职称、,职务）,5,医院前一日住院患者一览表，当日手术安排表,（含住院手术室和门诊小手术室）,6,当月全院所有临床医技科室、院行政总值班,排班表,7近三年医疗业务统计报表,上述所需材料集中放置，以便评审员随时查看。,专项资料,1,医院各相关委员会、质量管理组织、管理小组,人员名单，及其职责与分工。,2,医院在岗职工相应岗位所需的资质证明材料,（如执业证书、大型设备上岗许可证、放射工作人员,证等）。,3,上级卫生行政部门或主管机构核准的各种中心、,学（专）科、基地、其他资质准入的批文或证明,文件，以及有关的表彰文件、材料。,4,对各级卫生行政部门不定期重点评价和检查整改,意见的改进措施及效果（包括专科评价、技术评估，,地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制,组织的检查评价）,5,评审标准中涉及的医院有关的文件、制度、规定，,诊疗、护理、操作指南与规范，各种发展规划、计,划，工作方案，应急预案，工作流程、记录、报表、,报告，考核标准，档案，有关的合同、协议等,6,指定提供的住院病历（评审前通知）,7,其他与医院评审有关的资料,医院对上述材料建立资料目录清单，可将提供资料放置地点写在目录清单上，以便评审员到放置地点查看，也可放置医院为评审员准备的办公室，方便评审员查阅,（三）现场评价的主要内容,1.,现场评价环境,各类标识,医疗废物处理是否符合要求,消防设施检修情况,潜在问题或危险,风险防护措施,隐私保护措施,展板等公共信息显示能力,2.,设备,设备位置满足需求（生命支持设备的待用状态）,日常维护记录,校准,应急,信息管理程度,3.,药品或危险品,标识和有效期,管理是否符合要求（危险品分类清单）,出现问题能否追溯,应急需要能否满足,抢救车或病区药品储备或更新是否规范,合理使用及监控情况,药品管理或服务信息化程度,4.,输血,标识是否规范,管理是否符合要求,出现问题能否追溯,应急需要能否满足,血液储备,合理用血或自体血回输管理,信息化管理程度,5.,器械或耗材,标识是否规范,管理是否符合要求,出现问题能否追溯,应急需要能否满足,储备管理,合理使用监管情况,信息化管理程度,6.,查阅资料,工作记录,院科两级,PDCA,工具使用,授权准入管理,质量监测指标和数据应用,支持质量改进成效数据和相关文字资料,7.,访查员工,资质与工作一致性,心肺复苏技能等培训,患者安全目标知晓,科室授权管理情况,资源或人员调配能力,应急内容和角色,同工同酬情况,信息化对技术和管理支持,8.,访谈患者,知情同意理解,接受健康教育,诊治风险防护,出院指导,人、机、料、法、环、测,人,操作者 服务者 患方,针对服务提供者主要关注,1.资质、授权、资源或人员调配,2.常见技术、应急抢救技能，有关知识和 的培训,3.患者安全目标知晓；,4.绩效、同工同酬和科室管理情况；员工在整个医疗技术活动,和管理中对信息化的使用能力和水平,针对患方主要关注,1.,诊疗方案理解和选择,2.,健康教育,3.,诊治风险防护,4.,随访和预约诊疗服务的实施,机,设施、设备、消防等，主要关注：,1.,仪器设备摆放、计量校准,2.,日常维护,/,保养记录完整性,3.,信息管理程度,5.,消防设备和设施日常巡检和培训效果,6.,废旧设备及时回收等,料,各种耗材、药品、血及血制品和危险品的管理，主要关注,1.,标识,2.,购销、储备、储存、备用是否符合相关要求,3.,出现问题能否追溯,4.,应急需要能否满足,5.,对使用的合理性、有效性和意外情况是否有监管，监管过程中,信息化支持程度,法,国家和卫生行政部门相关法律法规落实情况，主要关注,：,1.,配套制度建立、更新和修订的及时性,环,医院的整个环境对医疗服务有直接或间接的影响，主要关注,1.,各种标识、健康或广告展板,2.,患者隐私保护,3.,各类危险提示,4.,防护措施,5.,医疗废物,6.,各类服务信息显示、急诊通道、走廊、消防通道,7.,环境清洁等,测,1.,显示医院常态管理的工作记录,2.,对问题解决过程中使用,PDCA,工具；,3.,选择监测指标,4.,统计数据应用,5.,取得成效数据结果和文字资料,（四）现场评价的重点关注,1.,关注细节，注重流程设计,2.,关注全员培训，注重知晓率执行率,3.,注重多部门沟通，重视协调机制建立,4.,关注科室随访，重视随访效果评价,5.,关注质控活动，重视根因分析、持续改进,6.,关注信息化建设，重视高效、快捷,7.,关注分级授权，注重授权标准,8.,关注管理学工具的应用，重视科学管理,9.,关注细节，重视规范化、标准化建设,10.,做我所写，写我所做，强调痕迹管理,两个凡事,凡事有制度、有流程、有培训、有执行、有监管、有效果、有反馈、有整改、有持续改进,凡事既做则留痕迹，有记录,（五）已评审过（三级）医院的感受,强：,评审员队伍实力雄厚，经过了严格的分阶段理论学习和实际训练。,广：,636,条标准，,4196,条测量要素，每一条标准、每一个角落、每一块工作都检查到了。访谈人员数量、访查部门深度与广度、检查设施设备数量、查阅病历数量很大。,深：,评审员看问题非常深入。如监控指标是如何选择的，目标值是如何确定的。原始资料是如何采集，如何分析、总结、反馈、改进。,细：,关键质量管理，不放过任何一个细节。如放置药品的玻璃是否避光。,举例,:,随机抽样了一位,ST,段抬高的心梗患者。沿着患者从,120,到急诊、心导管室、,CCU,到出院的主线，系统评估了每一个关键环节的质量水准，涵盖了交接制度、患者评估、资质授权、手术核查、镇静管理、质控指标、感染预防、消防安全、后勤保障患者随访等多个环节。,贴：,贴近患者，贴近一线员工。一切从患者安全、员工安全角度出发，观察市级操作流程，发现问题，不问责个人，而是讨论管理体系的建设。,廉：,客观公正，谢绝医院一切接待。签署“十不准”，不让接送、不搞宣传、不安排宴请、不开大会。,勤：,每天工作,16,小时，不辞辛劳，走遍了医院的每一个角落，查看了诊疗的每一个细节。,和：,纪律性强、态度谦和。不居高临下、不指责埋怨。,三、信息统计评价,（一）主要内容,1.医院运行基本数据：如工作量、医院人员、设备、设,施、财务运行情况。,（1）病案首页分析,（2）疾病诊断相关分组（DRGs）分析,（3）医院医疗综合能力评估,（4）医疗质量评价报告,医院等级评审信息化管理目标,为医院管理者,提供评审管理决策支持依,据,实现医院自我评价,持续改进的质量过程管理,建立评审任务分解、任务准备、,任务追踪、完成情况查询等实时管理,紧紧围绕卫生部,2011,版医院,等级评审标准及评审内容,根据医院等级评审方式与方法,建立网络化评审与质量管理工具,通过计算机与信息技术,实现医院等级评审的信息化管理,（二）注意事项,1.数据是医院质量管理的基础，是评价医疗质量的基础,数据收集离不开信息化,2.病案首页的填写质量，直接关系到上报数据的真实性、,客观性、完整性，关系到医院医疗质量评价的质量。所,以，医院要重视病案首页填报质量，要建立一系列确,保病案首页填写无误的措施。,3.医院信息系统采集的数据要有部门管理，如医院 现有病,区数、各类员工数、在院患者数、手术患者、各种设备等,的输入、统计、分析都要明确管理部门，确保录入数据的,准确性，这样信息数据才能成为医院管理的有效依据；,病案首页数据质量报告框架,反映日常工作 代表基础质量,四、社会评价,依据“标准”设计量表，进行社会评价。,陕西省医院评审十五项基本指标解读,三,检查,标准,三级医院,二级医院,急诊抢救床位数,5,张。,急诊抢救床位数,3,张。,重症医学科（含所有专业ICU）,的床位数占医院实际开放床位,数比例：,甲等医院5%；,乙等医院2%。,重症医学科（含所有专业,ICU,）的床位数占医院实际开放床位数比例：,甲等医院,3%,；,乙等医院,2%,。,一、床位规模,1,查有关文件,：,上级卫生行政管理部门编制批文；,医院实际考核（开放）床位；,医院实际床位使用率（半年以上平均值）。,2,查医院统计数据资料,：,上一年度统计数据资料报表；,检查前前半年统计数据报表；,检查前前一个月统计数据报表；,检查前前一周两个工作日（周一、周四）统计数据报表。,3,实地考查,：,内科、外科、妇产或儿科各抽查一个三级学科，ICU、急诊（急诊内、急诊外）必查。,检查方法,一、床位规模,核定床位,=,张,1,2,检查,结果,3,4,实际开放床位=张,急诊抢救床位=张,重症医学床位=张,一、床位规模,是,是否达标,否,一、床位规模,说明：,急诊抢救床是指急诊科（门诊）抢救床的床位,重症医学科床位包括,ICU/RICU/NICI/PICU/CCU,及科室独立房间临床具有护士站、配备专职护士和监护设施的病床。,一、床位规模,ICU,布局及相关设施,1、,ICU,为全封闭式管理；,2、设有家属等候区；,3、设有病员通道，工作人员通道、物资通道，消防通道，医疗垃圾通道；,4、电子门禁系统，刷卡进入。,一、床位规模,检查,标准,三级医院,二级医院,每床建筑面积,（医疗用房）,90,。,教学医院每床建筑面积,（医疗用房）,100,。,每床位建筑面积,（医疗用房）,80,。,病房每床净使用面积,6,。,病房每床净使用面积,6,。,二、房屋设置,1,实地考查,2,查看医院文件,建筑布局图,楼层布局图,具体病房建筑图,检查方法,二、房屋设置,说明,二、房屋设置,1、建筑面积是指建筑物外墙勒脚以上的结构外围水平面积,2、每床净使用面积=病床的面积+过道的面积+医疗设备摆放预留面积,是指所有放置病床的房间总面积除以病床总数的平均值。,3、医疗用房是指除家属楼、对外承包商业用房外的医院建筑（包括:门急诊、医技、住院部、教学、科研、太平间、行政办公、后勤保障、公寓）,4、随机抽查每栋建筑内一个护理单元。,检查,标准,三级医院,二级医院,必须设置科室：院前急救、儿科、产科、传染科、老年病科、康复科、口腔科、精神卫生科。,必须设置科室：院前急救、儿科、产科、传染科、慢病科、康复科、口腔科、精神卫生科、病理科。,病按照卫生计生行政部门要求，,依据标准设置结核病等传染病,专病区或,/,和定点门诊。,按照卫生计生行政部门要求，依据标准设置结核病等传染病专病区或,/,和定点门诊。,按照卫生计生行政部门要求开,展食源性疾病监测工作。,按照卫生计生行政部门要求开展食源性疾病监测工作。,传染病疫情报告及时率和准确,率为100%。,传染病疫情报告及时率和准确率,100%,。,三、设置科室,1,实地考查,2,查看卫生计生行政部门文件,3,查看医院文件,检查方法,三、设置科室,检查,结果,1.,公共卫生科室设置,有 无,2.,定点病区,/,定点门诊设置,有 无,3.,按要求开展食源性疾病监测工作,是 否,4.,传染病疫情报告及时率和准确率,100%,是 否,三、设置科室,说明,食源性疾病是指通过摄食而进入人体的有毒有害物质（包括生物性病原体）等致病因子所造成的疾病,。,三、设置科室,检查,标准,三级医院,二级医院,卫技人员配备：,（,1,）卫技人员实际开放床位,1.21,（,2,）医师实际开放床位,0.251,（,3,）护理人员：实际开放床位,0.65:1,卫技人员配备,（1）卫技人员：实际开放床位1.05:1,（2）医师：实际开放床位数0.,25:1,（3）护理人员：实际开放床位0.5:1,临床科室卫生技术人员职称配备：,（,1,）每临床科室医生职称具备主任医师数,1,名。,（,2,）临床科室主任为主任医师以上职称比,90%,。,临床科室卫生技术人员职称配备：,（1）全院高级职称医师3名。,（2）每个一级临床科室高级职称医师数1名。,（3）各医技科室中级以上职称专业技术人员1名。,临床药师,5,名。,临床药师配置,1,名。,临床营养师,2,人。,无,四、人力配置,评价条款达到更多的PDCA和PDC，而不是PD和P,人员资质符合要求（是 否）,购销、储备、储存、备用是否符合相关要求,信息化对技术和管理支持,EA是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改进措施，降低风险事件的发生。,关注管理学工具的应用，重视科学管理,查阅核对医疗机构执业许可证正本、副本（诊疗科目、有,内科、外科、妇产或儿科各抽查一个三级学科，ICU、急诊（急诊内、急诊外）必查。,以，医院要重视病案首页填报质量，要建立一系列确,查有无假冒伪劣药品器械,感控设施齐全（是 否）,管理是否符合要求（危险品分类清单）,关注质控活动，重视根因分析、持续改进,排列图（Pareto）,实施条件:包括同一疾病编码、规范病历首页、完善信息系统。,1,查人事部门资料,全院医、药、护、技花名册,全院医生分布花名册,全院护士（含助理护士）分布花名册,2,实地考查,随机抽查5个临床科室,药剂科、营养科必查,有配送中心、静配中心者实地查看,检查方法,四、人力配置,检查结果,1.,卫技人员实际开放床位,=,2.,医师实际开放床位,=,3.,护理人员,:,实际开放床位,=,4.,每临床科室医生职称具备主任医师数,=,5.,临床科室主任为主任医师以上职称比例,=,6.,临床药师人数,=,7.,临床营养师人数,=,四、人力配置,说明,（,1,）所有专技（尤其是卫技）人员必须有毕业证、资格证、执业证（执业地点在本院）、职称证、此类人员包含正式编制在岗、退休返聘、外聘（全职）人员、不包含外聘客座教授、外聘名誉教授（专家）等（即实际不能保证在本院工作,44,小时,/,周）,（,2,）医师：实际开放床位比例中的医师是指在有病床科室工作的医师。不包含：无床科室、医技科室。,（,3,）护理人员包含：全院在岗所有护士（有三证）及助理护士（有毕业证）。医院成立有：配送中心、静脉配置中心者工作人员总数可酌情纳入护理人员总数内。,（,4,）临床科室主任医师指具有主任医师资格在临床科室（含无床）工作的医师。,（,5,）临床药师、临床营养师具备相应资格证书。,四、人力配置,检查标准,三级医院,二级医院,平均住院日,10,天。,平均住院日,10,天。,五、工作效率,1,实地考查,根据报表随机抽查内、外、妇产或儿科三个三级专科,2,查看有关文件,3,查看有关记录,查看评审前一年的业务报表,检查方法,五、工作效率,检查结果,平均住院日,=,天,五、工作效率,说明,平均住院日等于“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。,五、工作效率,检查标准,三级医院,二级医院,医院有感控组织机构，三级网络健全。,医院有感控组织机构，三级网络健全。,专职人员配备：每,500,张床位至少配备,3,名专职医务人员，每增加,250,张床位增加,1,名。,专职人员配备：每,500,张床位至少配备,3,名专职医务人员，每增加,250,张床位增加,1,人；,300500,张床位的医院不得少于,2,人；,300,张床位以下的医院不少于,1,人。,院感培训每年,4,次，每季度至少一次。,院感培训每年,4,次，每季度至少一次。,医院感染监测：,（,1,）全院综合性监测,2,年；开展目标性监测，持续时间,6,个月。,（,2,）医院感染患病率调查,1,次,/,年；现患率,10%,；一类切口手术部位感染率,0.5%,（,1.5%,）。,（,3,）消毒灭菌效果监测合格率达到,100%,。,医院感染监测：,（,1,）全院综合性监测,2,年；开展目标性监测，持续时间,6,个月。,（,2,）医院感染患病率调查,1,次,/,年；医院感染现患率：,100,500,张病床,8%,；,100,张病床以下,7%,。一类切口手术部位感染率,100,500,张病床,0.5%,；,100,张病床以下,1%,。,（,3,）消毒灭菌效果监测合格率达到,100%,。,六、医院感染控制,1,实地考查,2,查看有关文件,3,查看有关记录,检查方法,六、医院感染控制,检查结果,是 否,2.实际开放床位数=张 感控专职医务人员=名,3.院感培训=次/年,每季度至少1次（是 否）,4.全院综合性监测时间（年 月 日至 年 月 日）,目标性监测时间（年 月 日至 年 月 日）,医院感染患病率调查 次/年,医院感染现患率=,一类切口手术部位感染率=,消毒灭菌效果监测合格率=,5.重点部门布局合理（是 否）,感控设施齐全（是 否）,人员资质符合要求（是 否）,内镜等医疗器械清洗、消毒或灭菌时间与实际诊疗人次相符（是 否）,一次性无菌医疗用品院内流通环节规范（是 否）,六、医院感染控制,说明,1,、感控三级网络是由医院感染管理委员会、医院感染管理科和科室医院感染管理小组组成。,2,、现患率定是指在一定时期内，处于一定危险人群中实际感染病例（包括以往发病至调查时尚未愈的旧病例）的百分率。,感染现患率,=(,同期存在的新旧感染病例数,/,观察期间调查病人数,)100%,3,、,类切口手术部位感染是指发生在,类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后,30,天内、有植入物手术后,1,年内发生的手术部位感染。,六、医院感染控制,检查标准,三级医院,二级医院,门诊、住院病人次均医药费用增长不超过所在地年度居民消费价格指数（,CPI,）。,同三级医院标准,七、患者负担,1,查统计报表,2,医院采取什么措施降低医疗费用,3,抽查三个临床科室,抽查,CT,或,MR,阳性检查结果,检查方法,七、患者负担,检查结果,1.,前一年度门诊病人次均医药费用增长率,=,2.,前一年度住院病人次均医药费用增长率,=,3.,前一年度所在地年度,CPI=,七、患者负担,说明,1、CPI是指评审前的上一个年度与上上一个年度的对比值,2、医保平均结算费用的调整因素2007年 年由6500,元调整至7500元，平均年增长率为11%,3、分级诊疗实施（乡镇县区市省级）,4、收治住院病人疾病谱或疑难危重病比例的变化因素,5、分级手术类别和比例的变化特、甲级手术所占的比例,6、外阜（本区以外）病人所占的比例,7、特需门诊的开设（年特需门诊量）,8、特需病房所占的比例（10%）,七、患者负担,检查,标准,三级医院,二级医院,药品收入占业务总收入之比,45%,。,药品收入占业务总收入之比,39%。,参加全省统一招标药品,95%,。,参加全省统一招标药品,95%,。,无假冒伪劣药品器械使用。,无假冒伪劣药品器械使用。,八、药械管理,1,查药品比例,2,查药品招标,3,查有无假冒伪劣药品器械,检查方法,查有关文件和医院的财务报表,八、药械管理,说明,药占比计算公式,药品收入占医疗收入比例=药品收入/(医疗收入+药品收入),药占比计算公式,药品收入占医疗收入比例=药品收入/(医疗收入+药品收入+其他收入),其他收入包含 进修收入、利息收入、财产盘盈收入、捐赠收入、食堂收入等。不包括：财政收入、教学和科研收入,八、药械管理,检查标准,三级医院,二级医院,执行医疗机构管理条例执业医师法、护士条例医师外出会诊管理暂行规定处方管理办法等法律法规。,标准同三级医院,九、依法执业,检查方法,1.,查阅证书、文件,2.,抽查相关记录,九、依法执业,检查结果,1.查阅核对医疗机构执业许可证正本、副本（诊疗科目、有,效期、校验记录等），检查医院有无超范围执业,有 无,2.重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动。（查人事部门,人员档案及人员分科情况，抽查临床科室医师、护士执业资格,证书、执业证书）,有 无,有 无,有无医务人员不经批准私自外出从事诊疗活动。（查阅医务科,临床科室医师执业范围资质、调阅病历）,有 无,九、依法执业,说明,1.查医疗机构资质：诊疗科目、技术准入,2.查科室资质：诊疗内容、技术准入,3.差医务人员资质：授予内容、技术准入,4.相关人员毕业证、培训证、资格证、执业证、聘书、,上岗证等（医师、护士、医技人员、特殊岗位人员）,九、依法执业,检查标准,三级医院,二级医院,建立医院分级诊疗疾病目录并向社会公示。,标准同三级医院,建立与基层医院双向转诊流程，为基层转诊预留号源，建立基层转诊绿色通道。,按照卫生计生行政部门要求，与乡镇卫生院、城市社区卫生机构建立医疗服务协作关系并派驻医师。,鼓励医师到基层医疗机构多点执业。,设置全科医生科，负责分级诊疗工作。,十、分级诊疗,检查方法,1.,查阅文件,2.,查阅协议,十、分级诊疗,说明,1,、分级诊疗制度,就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。,十、分级诊疗,检查标准,三级医院,二级医院,及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达,100%,。,1.,对口支援,2.,救灾,3.,突发事件处置（包括处置传染病暴发等突发公共卫生事件）,标准同三级医院,十一、完成指令性任务,检查方法,查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、卫生支农、救灾等突发公共卫生事件处理等指令性任务,十一、完成指令性任务,时间节点,上一轮评审后的工作。,内容,上级文件、协议、计划、运行资料（图片与影像）、结果。,十一、完成指令性任务,检查标准,三级医院,二级医院,1.,评审前一年有无定性为完全或主要责任的一级医疗事故、重大院内感染事件。,标准同三级医院,2.,按照,医疗事故处理条例,规定，报告医疗事故争议。对评审期内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故结案率达,95%,以上。,十二、医疗安全,检查方法,1.,调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论和医院医疗机构纠纷统计数据库资料，查阅记录,2,查报告内容和时间,查人事部门文件,查接待处理登记报告记录及原始资料,十二、医疗安全,说明,1,、一级医疗事故是指死亡或者重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。,2,、二级医疗事故系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。,十二、医疗安全,检查标准,三级医院,二级医院,医院评审前一年发生下列事件之一：,1.,因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上及重大刑事案件。,2.,中央、省级媒体曝光及省卫生计生委通报的、医院负有管理责任的重大事件。,3.,重大事件报送不及时，有瞒报。,标准同三级医院,十三、重大事件,检查方法,查有关文件、新闻报道及医院报告、各类登记、会议及总值班记录,十三、重大事件,三级医院,二级医院,病人综合满意度,85%,。,标准同三级医院,职工综合满意度,85%,。,检查标准,十四、行风建设,检查方法,由评审组随机抽取病人、职工，发放问卷调查表，查询出院病人是否开展出院病人回访工作,十四、行风建设,三级医院,二级医院,住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务。,标准同三级医院,物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实,3,次以上。,检查标准,十五、医疗收费,1,现场考核,2,查财务收费系统,3,向有关主管部门了解,检查方法,十五、医疗收费,如何准备等级医院评审（复审）,四,一、树立评审新理念,1.,树立“三个转变、三个提高”的理念,2.,树立“以患者为中心”的理念,3.,树立“常态化”和“持续改进”的理念,4.,树立信息化管理的理念,5.,树立科学管理的理念,二、实现路径,1.,全员参与,2.,全面学习,认真学习“标准”，理解“标准”，掌握“标准”，认真对照“标准”找问题；,3.,全系统改进,4.,四个维度准备,5.,内审员体系建设,三、在新一轮医院评审评价工作中，需要做的重点工作,1.,坚持以病人为中心，实现全面质量管理、持续改进医疗质量；,2.,建立院级内审员队伍并进行内审员的培训,3.,完成医院自评、统计学评价、现场评价、社会评价等,4,个维度的评价,4.,建立、完善规章制度、诊疗常规和操作流程,5.,建立完善的院,职能部门,科级文件体系,6.,按照评审标准和实施细则的任务分解狠抓落实；,7.,完成省卫计委,15,项基本指标达标,8.,评价条款达到更多的,PDCA,和,PDC,，而不是,PD,和,P,9.,掌握个案追踪、系统追踪的追踪方法学,10.,掌握戴明环（,PDCA,）、品管圈（,QCC,）等评审管理工具，以及,PDCA,的,7,种工具,11.,掌握持续质量改进的方法，包括根本原因分析（,RCA,）、失效模式与影响分析（,FMEA,）、灾害脆弱性分析等,12.,开展“国家卫计委医疗服务行动计划”“四合理”、“优质护理服务示范工程”、“抗菌药物临床应用专项整治”、“临床路径管理”等多项活动,四、制定实施方案,安康市中心医院实施方案,一、国家卫生计生委医院评审评价整体框架,二、组织机构,三、学习与培训,四、制定完善规章制度及文件,五、评审标准的实施,六、医院内部审核（自我评价）,七、追踪检查,八、个案追踪,（一）目的,（二）方法,（三）实施步骤。,（四）追踪患者选择,九、系统追踪,（一）医院感染控制系统追踪,（二）药事和药物使用系统追踪,（三）设施设备管理系统追踪,（四）医院质量与患者安全系统追踪,十、医院质量的持续改进,（一）根本原因分析（,RCA,）,（二）失效模式与影响分析（,FMEA,）,（三）灾害脆弱性分析,十一、管理工具的培训和使用,PDCA“,鱼骨头挑刺，用戴明环解题”。,（一）工具含义,原指工作时所需用的器具；后引申为达到、或完成某一事物的手段。,毛泽东,在八届二中全会上讲话,提到：“生产力有两项，一项是人，一项是工具，工具是人创造的。”,（二）现代医院质量管理理念“持续改进”遵循PDCA循环,戴明PDCA循环是以应用QCC七种工具为主，为开展工作和发现、解决问题，持续改