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745病例报告CaseReport中国现代2023年9 月第2 6 卷第9 期Sep.2023Vo1.26No.9普通外科进展Chin J Curr Adv Gen Surg复杂乳腺巨大交界性分叶状肿瘤1例刘孟晨1子孙小慧陈陈廷婵1李静蔚2 子孙贻安?1山东中医药大学第一临床医学院（山东济南2 50 0 14）2山东中医药大学附属医院乳腺甲状腺外科（山东济南2 50 0 14）【关键词】乳腺肿瘤分叶状肿瘤交界性肿瘤【中图分类号】R737.9【文献标识码】Bdoi:10.3969/j.issn.1009-9905.2023.09.022【文章编号】10 0 9-9 9 0 5（2 0 2 3)0 9-0 7 45-0 3乳腺分叶状肿瘤（phyllodes tumor of the breast,PTB)是以间质细胞结构异常、核异型性、肿瘤边缘外观和间质过度生长为特征的乳腺肿瘤 ,PTB 的发病率低,占所有乳腺肿瘤的0.3%0.9 2 。PTB在临床中并不常见，误诊率较高，因此及时正确的诊断对防止患者病情的恶化显得尤为重要。笔者收治1例乳腺巨大交界性分叶状肿瘤患者，报道如下。1病例介绍患者女，50 岁。5个月前出现左乳疼痛，可自行扪及左乳外侧“鸡蛋”大小肿块，曾口服中药、中成药,注射头孢类抗生素治疗，,但效果一般。2 0 2 1年9月17 日于当地医院查乳腺彩超示左侧乳腺巨大包块，考虑乳腺炎。乳腺影像报告显示右侧乳腺增生并结节（BI-RADS2类）。2 0 2 1年9 月19 日于我院就诊。体格检查：左乳外侧扪及范围约2 0 cm15cm肿块,皮温略高，皮色红,质韧硬,压痛,边界清，活动度欠佳。既往身体状况良好，4年前曾行甲状腺手术，自述病理为良性。现已绝经。2 0 2 1年9 月2 0 日乳腺彩超（图1）：双侧乳腺腺体层次欠清晰，结构较紊乱，内回声不均匀，呈粗大光点及光斑，可见片状不规则稀疏区。左乳探及范围约2 0 cmx16cm，占据全乳，形态不规则，界不清，回声不均匀，内可见囊性变。CDFI:乳腺肿块内部探及点状血流。超声提示双侧乳腺增生，左乳占位（BI-RADS4级，建议进一步检查）。乳腺钼靶（图2）：左侧乳腺腺体呈不均匀致密型，左乳腺内下象限见团块状高密度影。排除手术禁忌后，于2 0 2 1年9 月2 2 日全身麻醉下行左乳肿块切除术，术中见肿块表面粗糙，切面呈胶冻样，灰白灰红，质软至中（图3）。图1乳腺巨大交界性分叶状肿瘤彩超图像送检快速病理示（左乳）乳腺交界性分叶状肿瘤,局部不排除恶性,具体结果待常规（图4)。2 0 2 1基金项目】山东省齐鲁卫生与健康杰出青年人才项目（鲁卫人字 2 0 2 0 J3号)；山东省自然科学基金博士基金(ZR2017BH107)；山东省中医药科技发展计划项目（2 0 19-0 16 0)；山东省中医药科技发展计划项目（2 0 19-0 0 9 0)；济南市临床医学科技创新计划(2 0 2 0 19 15)；山东中医药大学附属医院朝阳人才项目（2 0 19 J20)；山东中医药大学附属医院青年科研创新团队（2 0 2 1 4)；山东中医药大学附属医院院级课题（yjkt2020-）【作者简介刘孟晨（19 9 5-0 8 ）,男，山东潍坊人，硕士研究生，研究方向：乳腺甲状腺疾病及疮疡的中西医结合治疗研究。E-mail:【通信作者】孙贻安（19 6 3-10）,男，山东威海人，教授，主任医师,硕士生导师,研究方向：乳腺甲状腺疾病及疮疡的中西医结合治疗研究。E-mail:中国现代普通外科进展2 0 2 3年9 月第2 6 卷第9 期2讨论PTB因呈分叶状结构而得名，是一种较为罕见的乳腺肿瘤,由乳腺纤维结缔组织和上皮细胞所组成的纤维上皮细胞异常增生所致。女性各年龄段均746可发病,但发病高峰期常在40 岁左右 3。PTB的发生与个体的内分泌失调和代谢紊乱等因素高度相关,并受种族、年龄、生育哺乳等多种因素的影响。WHO根据患者病变组织的间质细胞的密度、核分裂相、细胞异型性、间质过度生长及肿瘤边界或边缘的性质等组织学特征，将其分为良性、交界性和图2 乳腺巨大交界性分叶状肿瘤钼靶图像恶性。PTB患者的临床表现也有不同,多数患者肿块呈持续增长的趋势，也有患者虽肿块大小长期稳定,但受刺激后短期内肿块寻迅速增长。NCCN指南建议,对于PTB,无论良性、交界性还是恶性,手术都需扩大切除（切除肿物及其周边至少1cm范围内的正常乳腺组织）。因本例患者肿块巨大,病理为交界性分叶状肿瘤，为避免复发,故予以切除乳房。免疫组织化学结果显示患者的SMA、CD 34、Vi me n t i n、p 53、K i 6 7 等指标均呈阳性。-平滑肌肌动蛋白(-smooth muscleactin,-SMA)由ACTA2基因编码，通过调节E-钙图3乳腺巨大交界性分叶状肿瘤术中肿块情况黏蛋白促进肿瘤细胞迁移和侵袭 4-7 。-SMA表达年9 月2 6 日术后常规病理示（左乳)乳腺交界性分水平在上皮间质转化期间显著增加，并受IL-1、叶状肿瘤,体积:15cm12 cmx4 cm,表面皮肤未查IL-6 和TGF-1 等多种刺激物的调节 8-1。CD34 是到瘤细胞。免疫组织化学染色SMA(+)、S-10 0(-）、一种高度糖基化的跨膜蛋白，属于唾液酸黏蛋白家CD34(+)、CD(+)、D s e m i n(-)、Vi m e n t i n(+)p 53（散族,来源于血液中骨髓来源的循环纤维细胞，几乎在+）ER(-）、H e r 2(0)、CK 5/6(-）、PR（-）、P6 3（-）、是所有器官的组成性基质成分，它们可能分泌多种Ki67（高标记区约5%+）。因常规病理为乳腺交界性细胞因子可调节基质胶原蛋白含量、呈递抗原并促分叶状肿瘤，根据临床及指南上考虑肿瘤切除后局进血管生成和细胞迁移 12-13。CD34 激活后,它们会部复发风险增加，遂行二次手术。排除手术禁忌后，促进-SMA表达，加剧肿瘤的侵袭和上皮间质转于2 0 2 1年9 月2 9 日全身麻醉下行左乳房切除+前化 14-15。Vimentin是一种分布最广的型中间丝蛋哨淋巴结切除活检术。术中完整切除左乳房；切除前白，主要在成纤维细胞、内皮细胞和淋巴细胞中表哨淋巴结3枚，大者直径约1.5cm，灰白、质中，送检达 16-18 。Vimentin广泛参与多种生理活动,在调节细快速病理示（左)前哨淋巴结未查到瘤细胞。胞功能方面发挥重要作用。有报道表明,Vimentin可以维持细胞的正常形态,并在细胞核和细胞器中发挥锚定作用 19 。就器官功能而言,Vimentin参与乳腺、神经系统的发育和血管生成 2 0 。在细胞水平,Vimentin参与细胞迁移、分化、增殖、黏附和侵袭。在对小鼠胚胎的研究中,已经发现具有高迁移率的细胞呈现Vimentin的高表达。还有研究证实，Vimentin可以调节上皮间质转化(EMT),影响多种生理和病理过程，如生长和伤口愈合。同时，越来越多的证据也证实了Vimentin通过调节EMT与肿瘤的发生发展密切相关 2 1-2 。Ki67 是较为常见的增殖标志物,特异性较图4乳腺巨大交界性分叶状肿瘤常规病理(HE,x200)强且不受核心穿刺活检体积的影响 2 3。抑癌基因的747刘孟晨，等.复杂乳腺巨大交界性分叶状肿瘤1例53蛋白是较为常见的标志物，在人体组织中广泛存在，是很多疾病发展过程中细胞周期、细胞分化和DNA细胞修复的调节剂。故此患者组织中的SMA、CD34、V im e n t in、p 53、K i6 7 等指标也在一定程度上提示了癌变的可能。值得注意的是，患者于当地医院就诊时因自述肿块处红肿热痛，结合彩超及病史误诊为乳腺炎。故针对PTB的鉴别诊断,应引起重视。PTB应与肉芽肿乳腺炎、炎性乳腺癌、乳腺纤维腺瘤相鉴别。肉芽肿乳腺炎是一种常见的自身免疫性疾病,主要表现为乳房疼痛、肿块、肿胀等等症状。其组织病理学特征是乳腺内出现非坏死性肉芽肿，并伴有多核巨细胞、上皮样组织细胞、淋巴细胞和浆细胞的局部浸润 2 4-2 5。若炎症浸润到相邻小叶则极易导致腺泡结构丢失和导管受损。流行病学显示高催乳素血症和吸烟是导致肉芽肿乳腺炎的关键因素 2 6-2 7 。在治疗上,临床常使用脓肿抽吸术及手术切除等措施 2 8 。常规的给药治疗也有一定的疗效。有研究者使用皮质类固醇类药物泼尼松龙(30 mg/d)持续干预2 个月后发现，肉芽肿乳腺炎病变直径减小，但也导致了体重增加、高血糖和库欣综合征等副作用的发生。尽管有这些副作用，但这种方法已成为护理标准。此外，皮质类固醇联合手术的治疗方案患者的复发率仅为4%2 9 1。因此，皮质类固醇联合手术的治疗方案是目前临床中最有效的治疗方案。炎性乳腺癌的肿块往往迅速变硬，常累及整个乳房的1/3，尤其以乳房下半部为甚，病变局部皮肤呈暗红色，毛孔深陷呈橘皮样，局部不痛或稍痛，同侧淋巴结明显肿大，一般无恶寒发热全身症状,抗炎治疗无效,进展较快，预后不良。根据美国癌症联合委员会公布的新版乳腺癌分期系统，如果患者出现乳房至少1/3的红斑、升温、水肿、橘皮等体征和症状则可在诊断为炎性乳腺癌。需引起重视的是，炎性乳腺癌是最致命的乳腺癌类型，具有高转移率。炎性乳腺癌没有特定的诊断病理标准，但大多数是导管癌，并且具有高组织学核分级。17%30%的炎性乳腺癌病例为三阴性，18%44%为表皮生长因子受体2 阳性 30 。大约7 5%的病例存在皮肤淋巴栓塞。但栓子的存在、数量或大小与炎性乳腺癌患者的皮肤发红程度之间没有直接关系。因此在临床诊疗过程中,根据组织病理学与特征性临床特征的结果进行综合分析后基本可明确炎性乳腺癌的诊断。基于化疗、放疗和手术在内的三联疗法成为炎性乳腺癌新的治疗方案。乳腺纤维腺瘤多见于2 0 30 岁青年女性。乳房内出现肿块，常为单发，也可多发,肿块形如完卵，大小不等，表面光滑，活动度好，一般无疼痛，与月经无关，生长缓慢，复发率较低且大多能随着年龄增长而逐渐消退故不多赘述。综上所述,PTB临床少见,临床表现与乳腺纤维腺瘤、乳腺炎表现相似，超声、钼靶X线及术中快速冷冻病理检查诊断率较低，术前误诊率高。肿块较大且近期迅速增大甚至累及整个乳房或有多次复发病史的患者,应高度警惕PTB的可能,最大程度地避免误诊和漏诊。参考文献1 Krings G,Bean GR,Chen YY.Fibroepithelial lesions;The WHOspectrumJJ.Semin Diagn Pathol,2017,34(5):438-452.2 Lissidini G,Mule A,Santoro A,et al.Malignant phyllodes tumor of thebreast:a systematic reviewJ.Pathologica,2022,114(2):111-120.3 Choi N,Kim K,Shin KH,et al.Malignant and borderline phyllodestumors of the breast:a multicenter study of 362 patients(KROG 16-08)J.Breast Cancer Res Treat,2018,171(2):335-344.4 Fabian C,Han M,Bjerkvig R,et al.Novel facets of glioma invasionJ.Int Rev Cell Mol Biol,2021,360:33-64.5 Jeon M,You D,Bae SY,et al.Dimerization of EGFR and HER2 in-duces breast cancer cell motility through STAT1-dependent 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