诊断学教学课件-黄疸、腹泻、呕血修改.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,症状学,symptomatology,黄疸 腹泻 呕血,郑州大学第一附属医院,吴文迅,黄疸,juandice,定义,黄疸是由于血液中胆红素升高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的症状和体征。若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸,黄疸,正常血总,胆红素（,TB,）：,mol/L,TB,1-2,倍 隐性黄疸,TB,2-10,倍 轻度黄疸,TB 10-20,倍 中度黄疸,TB 20,倍 重度黄疸,黄疸,黄疸有,生理性和病理性,，生理性黄疸是婴儿出生后黄疸的一种类型，一般,1-2,周,消退。成年后出现的黄疸都属于病理性黄疸。,非结合胆红素（,UCB,）是油性的，不溶于水，,不通过尿排出,；结合胆红素（,CB,）溶于水，可经尿排出。,胆红素的代谢,来源,衰老红细胞的血红蛋白：,80-85,肝内含亚铁血红素的蛋白质,骨髓中幼稚红细胞的,Hb,胆红素的正常代谢,由血液中衰老红细胞和旁路形成的,游离胆红素（,UBC,），,进入肝细胞并与葡萄糖醛酸结合，形成,结合胆红素（,CB,）,此种,CB,随胆汁排入肠内，变为尿胆原。后者大部分氧化为尿胆素从粪便排出，称,粪胆素,；一部分尿胆原由肠吸收回归肝内。,回至肝内的大部分尿胆原再转变为,CB,，又随胆汁排入肠内，形成“,胆红素的肠肝循环,”；所余小部分尿胆原则经体循环由肾排出,。,组织蛋白酶,黄疸的分类,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,（,梗阻性,）,先天性非溶血性黄疸,以,UCB,增高为主的黄疸,以,CB,增高为主的黄疸,按病因学,按胆红素性质,溶血性黄疸,溶血,分类,溶血性黄疸,2003,年,5,月。,患儿，男，,4,岁，毛嘴人。,4,天前吃蚕豆，于次日出现阵发性腹痛，吐清水，皮肤黄，小便茶黄色。,2,岁时有,“,蚕豆病,”,发作。,PE,：,BP,：,90/40mmHg,，皮肤巩膜中度黄染，面唇苍白，,HR156bpm,。,入院诊断,：蚕豆病并重度贫血,UCB ,CB,代偿,CB/TB 20%,尿胆原 ,尿胆红素 ,粪胆原 ,大量破坏,红细胞的大量破坏,，形成大量的,UCB,，超过肝细胞的摄取、结合与排泄能力，使,UCB,在血中潴留，引起黄疸。,溶血性黄疸病因,先天性,红细胞膜缺陷（遗传性球形红细胞增多症）,红细胞酶缺乏（葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶缺乏症）,获得性,自身免疫性贫血、异型输血后溶血、新生儿溶血症、,恶性疟疾、药物或毒物（如蛇毒）引起的溶血等,输错血型可导致急性溶血，危及生命！,蚕豆病（葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶缺乏症）,诊断依据,1,、,临床表现,：一般黄疸为轻度，呈,浅柠檬色,。急性溶血时可有,发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛及不同程度贫血和,血红蛋白,尿,。严重者出现急性肾衰。慢性溶血尚有脾大。,2,、辅检：,（,1,）,肝功能：,TB,增加（常不超过,85umol/l,）,，以,UCB,为主，,CB,代偿或正常，,CB/TB 20%,（,2,）尿常规：,尿胆原,增加,，胆红素无，红细胞无。,（,3,）血常规：贫血，网织红增加。白细胞、血小板多正常,肝细胞性黄疸,年3月。,许某，女，48岁。因头昏、月经多于半月前口服中药膏剂（含首乌），3天前上腹胀、纳差、尿黄入院。,1个月前因服用相同膏药在我科以“急性黄疸肝炎”治疗半月，好转出院。,PE：皮肤巩膜略黄染，余（-）。,门诊:肝功：ALT339U/l，。,初步诊断：药物性肝炎？,UCB ,CB ,CB/TB 2060,%,尿胆原 轻度,尿胆红素,+,粪胆原 或正常,由于肝细胞病变，对胆红素摄取、结合发生障碍，故血中,UCB,增加；同时因肝细胞损害及肝小叶结构破坏，致使,CB,不能正常排入细小胆管，而反流入血，导致血中,CB,也升高。,肝受损,诊断依据,1,、,临床表现,：皮肤,浅黄,至,深黄色,，尿色深。有疲乏、,食欲减退、腹胀等肝炎症状，严重者有出血倾向。,2,、辅检：,（,1,）,肝功能：,CB,与,UCB,均增加，,CB/TB 2060%,；有转氨酶及白蛋白等异常。,（,2,）,尿常规：,尿胆原,轻度，,尿胆红素,+,。,（,3,）其他：,B,超、,PT,、肝炎病毒标志物等异常。,肝细胞性黄疸病因,最常见病因：病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊等）,其他肝炎：酒精肝、药物肝、脂肪肝、自免肝、中毒性肝炎、代谢性肝病（,Wilson,病及血色病）等。,肝硬化、肝癌。,胆汁淤积性黄疸,陈某，男，,61,岁，杨市新庙农民。,1,周前起右上腹隐痛、纳差、尿黄入院。平素体健。,PE,：皮肤巩膜略黄染，腹平软，剑突下压痛（,+,），肝肋下,3CM,，质韧,门诊资料,:,(1),上腹部,CT,：肝内多发结节状低密度灶，不排除转移病变。胆囊增大，胆总管上段扩张。,(2),胃镜：浅表性胃炎,(3),肝功：,ALT 272U/l,，,AST 134U/L,，,TBL 35umol/l,。,(4),乙肝两对半：,HBSAb+,，余,-,。,(5),肿瘤全套：正常。,初步诊断,：,1.,肝内多发占位,2.,胆囊炎,病因,肝,内,1,、阻塞性：肝内泥沙样结石、寄生虫和癌栓,2,、胆汁淤积：病毒性肝炎，原发性胆汁型肝硬化,肝,外,胆总管结石、狭窄、蛔虫、炎症水肿、癌肿等阻塞,外科黄疸,胆道梗阻,尿胆原 或消失,尿胆红素 ,粪胆原,或消失,CB ,UCB,正常,CB/TB,60%,由于胆道梗阻，梗阻上方胆管的压力升高、扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的,CB,反流入血中,致血中,CB,增加，尿液中亦出现胆红素。,诊断依据,1,、,临床表现：皮肤浅黄到深黄，尿色深。皮肤搔痒及心动过缓，粪色浅灰甚至为陶土色。,外科黄疸，多有明显上腹疼痛,2,、辅检：,（,1,）,肝功能：,CB,增加,，,UCB,正常，,CB/TB,60%,ALP,、,GGT,和胆固醇增高。,（,2,）,尿常规：,尿胆红素阳性,，尿胆原减少或无,（,3,）其他：,B,超、,CT,、,MRCP,（胰胆管核磁共振）易发现胆管扩张。肿瘤标志物可能阳性。,先天性非溶血性黄疸,系由肝细胞对胆红素的摄取结合和排泄有缺陷所致,先天性,非溶血性,黄疸,间接胆红素,增高症,(Gilbert,综合征,),直接胆红素,增高症,型,(Dubin,Johnson,综合征,),直接胆红素,增高症,型,(Rotor,综合征,),新生儿,非溶血性,家族性黄疸,(Crigler,Najjar,综合征,),先天性非溶血性黄疸,Gilbert,综合征,：肝细胞摄取,UCB,功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中,UCB,增高而出现黄疸。一般黄疸较轻，呈波动性，肝功能检查正常。,Dubin-Johnson,综合征,：肝细胞对,CB,及某些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍，致血清,CB,增加而发生的黄疸。,Crigler-Najjar,综合征,：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致,UCB,不能形成,CB,，致血中,UCB,增多出现黄疸。由于血中,UCB,甚高，可产生核黄疸，见于新生儿，预后极差。,Rotor,综合征,：肝细胞对摄取,UCB,和排泄,CB,存在先天性缺陷，致血中胆红素增高而出现黄疸。,三种黄疸的胆色素代谢检查结果,血清胆红素（,umol/L,）,尿胆色素（,umol/L,）,CB,UCB,CB/STB,尿胆红素,尿胆原,正常人,0-6.8,1.7-10.2,0.2-0.4,阴性,0.84-4.2,胆汁淤积性黄疸,明显增加,轻度增加,0.5,强阳性,减少或缺如,溶血性黄疸,轻度增加,明显增加,0.2,阴性,明显增加,肝细胞性黄疸,中度增加,中度增加,0.2-0.5,阳性,正常或轻度增加,伴发热 见于急性胆囊炎、肝脓肿、败血症，急性溶血可先有发热后出现黄疸。,伴上腹剧烈疼痛 胆道结石、肝脓肿；右上腹剧痛、寒战高热和黄疸,夏科三联征，提示急性化脓性胆管炎；持续右上腹钝痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝脓肿、原发性肝癌。,伴肝肿大 轻中度、质软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎、急性胆道感染、胆道阻塞；明显肿大，质硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌；,伴随症状,伴胆囊肿大 提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等。,伴脾肿大 见于病毒性肝炎、败血症、肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤。,伴腹水 见于重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等。,伴随症状,问诊要点,询问确定是否是黄疸（真性黄疸还是假性黄疸），特别应与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相鉴别，详细询问患者尿色的变化（溶血性黄疸时尿色呈酱油或茶色，肝细胞性黄疸尿色呈黄色，阻塞性黄疸尿色呈深黄色）及便色的变化。,询问黄疸是急起还是缓起，有否外出旅游史、服用某些药物史，有否长期酗酒或肝病史。,询问黄疸对全身的影响（肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成正比，先天性胆红素代谢障碍全身状况较好）。,黄疸的伴随症状，询问有无胃肠道症状，有无发热、腹痛及黄疸与发热、腹痛的关系。,询问外科治疗情况，过去有否黄疸史，肝、胆、胰疾病史，寄生虫感染史。,腹泻,diarrhea,定义,排便次数：增加,3,次,/,日,性状：稀薄,(,含水分,80%),或,带有黏液脓血或未消化食物,量：总量增加,200,克,/,日,肠内水平衡,24,小时进入小肠的液体和电解质,:,食物约,2L,唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约,7L,24,小时内排出,:,粪便的水分不到,小肠吸收大部分,大肠吸收,腹泻产生的因素,吸收,分泌,胃肠运动,病因,急性腹泻,慢性腹泻,持续时间,=,两个月,急性腹泻,肠道疾病,：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。,医院内感染、抗生素使用,亦可引起,慢性腹泻,消化系统疾病,胃部疾病,：,萎缩性胃炎、胃大部切除后,肠道感染,：,结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾,肠道非感染性病变,：,克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征,慢性腹泻,消化系统疾病,肠道肿瘤,：,结肠癌、结肠其它恶性肿瘤,胰腺疾病,：,慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除,肝胆疾病,：,肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症,慢性腹泻,全身性疾病,内分泌及代谢障碍性疾病,：,甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、,VIP,瘤,及糖尿病性腹泻,药物副反应,：,利血平、甲状腺素、洋地黄等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻,神经功能紊乱,：,肠易综合症、神经功能性腹泻,其他,：,SLE,、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎,发生机制,分泌性腹泻,渗透性腹泻,渗出性腹泻,动力性腹泻,吸收不良性腹泻,分泌性腹泻,药物,：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶,甲状腺制剂、前列腺素类等,毒素,：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等,激素,：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（,VIP,）、血清素、降钙素等,特点,：,肠黏膜组织学基本正常,肠液与血浆渗透压相同,粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多,禁食不减少或加重腹泻,分泌性腹泻,呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。,长期服药史：阿司匹林诱发上消化,腹泻 diarrhea,一般黄疸较轻，呈波动性，肝功能检查正常。,胃内病变、出血量少、出血速慢,乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等,如各种肠道炎症引起的腹泻。,肝内含亚铁血红素的蛋白质,败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病,(4)乙肝两对半：HBSAb+，余-。,药物:阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平,消化性溃疡,伴腹水 见于重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等。,制酸药如氧化镁、氢氧化镁；,黑便的色泽主要取决于血液在肠道停留时间的长短,临床表现 呕血与黑便,症状学 symptomatology黄疸 腹泻 呕血,渗透性腹泻,药物,：泻药如硫酸镁、硫酸钠；,制酸药如氧化镁、氢氧化镁；,脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等,食物,：先天性缺少水解酶,乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等,特点,禁食或停药后腹泻停止,粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物,渗出性腹泻,黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。,动力性腹泻,由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻。,如甲亢、肠炎及胃肠功能紊乱等,特点,粪便稀烂或水样，无渗出物,腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛,吸收不良性腹泻,肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起,小肠大部分切除、吸收不良综合征等,特点,禁食可减轻腹泻,临床表现,起病及病程,：,起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；,慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤,腹泻次数及粪便性质,：,急性感染性腹泻大便次数可达,10,次以上，粪便量多而稀；,细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。,慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为肠易激综合征。,腹泻与腹痛的关系,急性腹泻常有腹痛。,小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解,结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解,或减轻。,分泌性腹泻往往无明显腹痛。,伴随症状,发热,常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、结肠癌、败血症、病毒性肠炎,里急后重,提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌,消瘦,胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征,皮疹或皮下出血,败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病,关节痛或关节肿痛,炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、,Whipple,病,包块,胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿,重度失水,见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒尿毒症。,问诊要点,腹泻的起病,大便的形状及臭味,腹泻伴随症状,同食者群集发病的,腹泻加重、缓解的因素,病后一般情况变化,呕血,Hematemesis,定义,是上消化道疾病（指,屈氏韧带以上,的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出,病因,消化系统疾病,1.,食管疾病,反流性食管炎 食管憩室炎,食管癌,食管喷门粘膜撕裂,食管损伤,门脉高压,:,食管静脉曲张,胃和十二指肠疾病,急性糜烂出血性胃炎,胃癌,消化性溃疡,胃泌素瘤,胃血管异常,:,恒径动脉综合征,(,Dieulafoy,),消化道出血性疾病,由于病灶小,位置特殊,发病突然,病情危急,被认为是威胁生命最严重的消化道出血原因之一。,克罗恩病又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病,头晕 无力 其它可正常,急性腹泻常有腹痛。,非结合胆红素（UCB）是油性的，不溶于水，不通过尿排出；,门脉高压:食管静脉曲张,（2）尿常规：尿胆原轻度，尿胆红素+。,粪便稀烂或水样，无渗出物,黑便的色泽主要取决于血液在肠道停留时间的长短,同时因肝细胞损害及肝小叶结构破坏，致使CB不能正常排入细小胆管，而反流入血，导致血中CB也升高。,见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒尿毒症。,粪便稀烂或水样，无渗出物,粪便稀烂或水样，无渗出物,明显肿大，质硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌；,尿胆红素 +,1个月前因服用相同膏药在我科以“急性黄疸肝炎”治疗半月，好转出院。,黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。,1.,胆道系统疾病,胆道结石,胆道蛔虫,胆囊癌,壶腹癌,大量血液流入十二指肠,导致呕血,上消化道邻近器官或组织疾病,1.,血液疾病,血小板减少性紫癜,过敏性紫癜,白血病,血友病,:,凝血因子,缺乏,霍奇金病,全身性疾病,流行性出血热,登革热,:,伊蚊传播的一种急性传染病,感染性疾病,结缔组织病：系统性红斑狼疮等累及上消化道,其他：尿毒症等,消化性溃疡,食管和胃底静脉破裂,急性糜烂性出血性胃炎,胃癌,临床上引起呕血四大主因,失血性周围循环衰竭,1.,失血在,10%,以下,:,多无明显临床表现,2.,失血在,10-20%,时,:,头晕,无力,其它可正常,3.,失血在,20%,以上时,:,急性失血症状,:,冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快,4.,失血在,30%,以上时,神志不清、面色苍白、心率加快、血压下降、脉搏细速、呼吸急促，神志不清，急性周围循环衰竭,临床表现,呕血与黑便,呕血,鲜红色或暗红色：食管部位出血,棕褐色,:,血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白,黑便,黑便的色泽主要取决于血液在肠道停留时间的长短,其次是出血位置的高低,上消化道出血时肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内 硫化物结合成为硫化铁，粪便呈柏油样黑色。,血液学改变,血红蛋白、血细胞比容逐渐降低,其他,氮质血症、发热等,问诊要点,确定是否是呕血,首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。,呕血诱因,饮酒,粗糙食物,药物,:,阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平,情绪紧张过度劳累、饮食失调,伴随症状,伴慢性周期性节律性上腹痛,消化性溃疡,中老年慢性无规律上腹痛伴纳差消瘦,胃癌,伴皮肤黏膜出血,肝硬化 血液病,伴脾大 腹水 黄疸 肝掌 蜘蛛痣,肝炎 肝硬化,呕血颜色,1.,呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。,2.,食管病变：食管静曲张、食管癌,大量出血、出血速快、鲜红色,3.,咖啡色,胃内病变、出血量少、出血速慢,呕血量,1.,大便隐血试验阳性,成人每日消化道出血,5-10ml,2.,黑便,每日消化道出血,50-100ml,患者一般情况,口渴,头晕,黑矇,心悸,出汗,昏厥,昏倒,过去病史,溃疡病史,肝病史,长期服药史：阿司匹林诱发上消化,道出血,咯血,呕血,病因 肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血,肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎,出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐,出血方式 咯出 呕出，可为喷射状,血色 鲜红 棕黑，暗红,血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液,反应 碱性,酸性,黑便 没有 有,出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,咯血与呕血的鉴别,预告下次内容,咳嗽咳痰,呼吸困难,咯血,