损伤控制.ppt

,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多发伤救治进展,“损伤控制”手术,背景,“大出血恶性循环”和“死亡三角”,“损伤控制”概念,“应急手术”、“简略手术”、“计划性再手术”、“分期手术”,1993,年,Rotondo,提出“,damge,control,DC”,the capacity of a ship to absorb damage and maintain mission integrity,少数伤员生理潜能临近或已达极限,虽然技术上能达到创伤一期修复和重建,但做大而复杂的外科手术则超过伤员生理潜能极限,必须采取保存生命为主要目标的分期处理方案,DC指征,凝血功能障碍,损伤模式,对液体复苏反应情况,出血量估计,合并损伤,Cosgriff 预测模型,结肠损伤后手术方式的选择上仍无定论,结肠损伤术后腹腔感染发生率仍高达30左右,Second-look procedure,Cholecystectomy(may be done at second-look),直接缝合或用线性闭合器关闭横断的肠管,再灌注导致肠管肿胀明显者，可在应用利尿剂后延迟到4872小时后再次手术,级以下IAP增高（25mmHg)是可耐受的，级(2635mmHg)以上IAP增高需要紧急处理，包括切口减张，而级（35mmHg）则反映腹内存在动脉出血，需要紧急剖腹手术,诱发心律不齐、降低心输出量、增加全身血管抵抗、改变氧离曲线、加重凝血功能障碍,肠切除和肠吻合手术应该限制或延期进行,即先以人工合成补片（聚丙烯、ePTFE、乳胶和硅胶材料）与筋膜无张力缝合，23周后在肉芽组织上行植皮术,级以下IAP增高（25mmHg)是可耐受的，级(2635mmHg)以上IAP增高需要紧急处理，包括切口减张，而级（35mmHg）则反映腹内存在动脉出血，需要紧急剖腹手术,Current Study（n=21）,DC期控制血管出血,Left renal vein,在胸外伤、泌尿系统损伤、周围血管损伤和骨科病人救治中的应用,持续性动静脉分流复温技术,如果填塞后出血得到控制，此时应该最大限度地恢复凝血功能，包括使用血小板、新鲜血浆、a因子等，这比手术本身更为符合损伤控制原则,Johnson J,Gracias V,Schwab C,et al.,损伤控制策略,控制出血,控制污染,简易关闭切口,复温,液体复苏,器官功能支持,解除填塞,确定性修复,关闭腹腔,DC期 DC期 DC期,OR,angiography suite,ICU,OR,DC期填塞,常用的基本技术,对脏器表面出血或凝血功能障碍时的非机械性出血有明确的止血的效果,如果填塞后出血得到控制，此时应该最大限度地恢复凝血功能，包括使用血小板、新鲜血浆、a因子等，这比手术本身更为符合损伤控制原则,DC期控制血管出血,结扎,修补,腔内分流,气囊导管填塞,暂时性夹闭主动脉,放射介入技术,Abdominal vessel ligation and expected complication,vessel,complication,recommendations,Celiac axis,None,Splenic artery,None if short gastric vessels intact,Common hepatic atery,None if portal vein intact;possible gallbladder ischemia,Cholecystectomy(may be done at second-look),Superior mesenteric artery,Bowel ischemia,Second-look procedure,Superior mesenteric vein,Bowel ischemia,Second-look procedure,Portal vein,Bowel ischemia,Second-look procedure,Suprarenal inferior vena cava,Possible renal failure,Wrap and elevate legs;assess for compartment syndrome,Infrarenal inferior vena cava,Lower extremity edema,Wrap and elevate legs;assess for compartment syndrome,Left renal vein,None,Right renal vein,Renal ischemia,Nephrectomy,Common and external iliac artery,Lower extremity ischemia,Ipsilateral calf fasciotomies or extra-anatomic bypass,Common and external iliac vein,Lower extremity edema,Wrap and elevate legs,Internal iliac vein,None,DC期控制污染,直接缝合或用线性闭合器关闭横断的肠管,肠切除和肠吻合手术应该限制或延期进行,DC期切口暂时关闭,原则上，初次手术后不应该缝合筋膜，以防术后出现腹腔间隙综合症（,ACS,），并有利于确定性手术后的切口关闭,可使用消毒灭菌、不与肠管浆膜发生粘连的硅胶片、塑料袋或人工合成补片暂时关闭切口,Angiography,DC期控制血管出血,再灌注导致肠管肿胀明显者，可在应用利尿剂后延迟到4872小时后再次手术,可使用消毒灭菌、不与肠管浆膜发生粘连的硅胶片、塑料袋或人工合成补片暂时关闭切口,在胸外伤、泌尿系统损伤、周围血管损伤和骨科病人救治中的应用,Common and external iliac artery,克服体外循环时应用肝素抗凝的缺点，更有效地提高体温（45/h），复温血液直接灌流器官而不损耗自身能量，提高了代谢效果,在胸外伤、泌尿系统损伤、周围血管损伤和骨科病人救治中的应用,Right renal vein,Closure skin or fascia,克服体外循环时应用肝素抗凝的缺点，更有效地提高体温（45/h），复温血液直接灌流器官而不损耗自身能量，提高了代谢效果,首次手术腹腔污染严重者应适当提前,DC期切口暂时关闭,Internal iliac vein,持续性动静脉分流复温技术,DC期复温,低温原因,体温35是预测病人死亡率的独立因素,诱发心律不齐、降低心输出量、增加全身血管抵抗、改变氧离曲线、加重凝血功能障碍,复温方法,持续性动静脉分流复温技术,克服体外循环时应用肝素抗凝的缺点，更有效地提高体温（45/h），复温血液直接灌流器官而不损耗自身能量，提高了代谢效果,DC期腹腔间隙综合症,Ertel报道311例DC病人中17例病人发生ACS，其中有8例（,47.1,）有腹腔填塞,Meldrum 报道145例DC病人21例发生ACS，其中14例（,67,）有腹腔填塞,级以下IAP增高（,25mmHg,)是可耐受的，级(,2635mmHg,)以上IAP增高需要紧急处理，包括切口减张，而级（,35mmHg,）则反映腹内存在动脉出血，需要紧急剖腹手术,DC期再次手术时机,一般在首次手术,2448h,后，病人体温、微循环以及凝血功能改善后进行,如果存在进行性出血或ACS，应及早进行再次手术,首次手术腹腔污染严重者应适当提前,再灌注导致肠管肿胀明显者，可在应用利尿剂后延迟到,4872,小时后再次手术,DC期胃肠损伤处理,结肠损伤术后腹腔感染发生率仍高达,30,左右,结肠损伤后手术方式的选择上仍无定论,结肠损伤后实施一期修补或肠切除和吻合的安全性已经得到前瞻性随机对照研究的证实，甚至Dente等在一项多因素分析研究中认为造口术是结肠损伤后腹腔内感染发生的独立危险因素,DC期腹壁切口关闭,超过,85,的病人可以确切关闭切口,912,个月后进行腹壁疝的修补,腹壁分期重建,即先以人工合成补片（聚丙烯、ePTFE、乳胶和硅胶材料）与筋膜无张力缝合，23周后在肉芽组织上行植皮术,存在的问题,DC发展,在胸外伤、泌尿系统损伤、周围血管损伤和骨科病人救治中的应用,Shapiro等综述,19761998,有关DC的,33,篇文献报道，总体死亡率为,50,，术后并发症率为,40,在有经验的创伤中心DC病人的总体的存活率已经由,1990年代初,的,58,提高到,1990年代末,的,90,Evolution in damage control for exanguinating penetrating abdominal injury,Current Study（n=21）,Historical Study(n=24),period,19972000,19881991,ISS,30.415.3,24.27.7,T,OR,34.91.4,32.91.4,PRBCs at DC,11.28.3,22.711.6,ICU PT-on arrival,15.21.5,19.69.2,ICU PTT-on arrival,36.810.0,70.439.5,Angiography,4 cases,No,Abdominal coverage,Vacuum pac dressing,Closure skin or fascia,ACS,0,7？,Colonic injury,7 colonic anastomoses,2 primary repairs/10,7 colostomies,no colonic anastomoses and repairs/7,septic complications,32%,29%,Survival rate,90%(19/21),58%(14/24),Johnson J,Gracias V,Schwab C,et al.,J Trauma 2001;51:26171.,结语,“损伤控制”强调在严重腹部创伤的处理中以分期手术为主，辅以液体复苏、放射介入治疗和重症监护技术等治疗手段的全方位综合治疗,“It is time for even technically adept surgeons to realise that sometimes,less is more,”,