门脉高压护理.ppt

,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,门脉高压护理,病例介绍,患者,：,郑作阳 男,54,岁 病例号：,124452,诊断：肝硬化肝功能失代偿期，脾大脾功亢进、门脉高压症。,9,月,8,日入院我院消化二科，经内科系统保守治疗后，于,10,月,3,日转入普外一科，经充分手术准备于月日行脾切除、贲门周围血管离断术。今日为术后第七日。给予二级护理，半流食,症状体征：,入院生命体征：体温：,36,4 O,C,脉搏：,80,次,/,分 呼吸,16,次,/,分 血压：,110/84mmHg,。面容黄白，较消瘦，体重,68kg,皮肤粘膜完整无黄染，典型肝病征为肝掌,腹 部：无腹膜刺激症，脾脏触诊中度大、腹水。,治疗：给予保肝、利尿,内科治疗：因病人有腹水给予口服螺内酯,5,片、速尿片,2,片 一日一次。,莫沙必利,5,毫克、培菲康一日三次（餐前）口服,心得安,5,毫克 一日两次口服,链霉素片、甲硝唑片一日两次口服,枸橼酸钾颗粒,1,袋 一日三次口服,生理盐水,100,毫升 韦迪,40,毫克 一日一次静点,远端脾-肾静脉分流术(DSRS),分流后短期下肢肿胀可适当抬高。,分流与断流术适用于Child A级、B级。,术前3-5天静滴GIK极化液增加肝糖元储备。,门静脉系统是位于两毛细血管网之间，一端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端肝小叶的肝窦。,严密观察记录胃肠减压，判断出血是否停止。,严密观察记录胃肠减压，判断出血是否停止。,改善营养，保肝（吃好）,包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端及胃底切除术，联合断流术。,用缓泻剂灌肠，忌用肥皂水；,门静脉高压症手术前后保肝措施？,凝血酶原时间延长s,血清胆红素(mol/L),制止食管胃底曲张静脉大出血 B.,主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及 脾功能亢进、大量而顽固性腹水。,手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。,术前晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口。,一般处理:输液、输血；,异常的化验,血常规：血红蛋白：（正常值）,白细胞：（正常值）,红细胞：（正常值）,血小板：（正常值）,肝 功：总胆红素：异常,（正常值）,胆碱酯酶：,（正常值）,凝血常规：异常纤维蛋白原,（正常值）,门静脉属支,门 静 脉 属 支,乙肝,、,门,V,系统和腔,V,之间有四个交通支,概 述,门静脉高压症概念：正常门静脉压力为,13-24,厘米水柱（平均,18,厘米水柱），使门静血流阻，血液滞时，则门静脉压力？，出现门,V,压力增高的症和体，叫做门,V,高压症。临床表现？,解剖概要：门,V,主干是由肠系膜上、下,V,和脾,V,汇合而成，脾,V,的血回流约占,20,。在肝门处门,V,分为两支，入左、右半肝，进肝后逐分支，其小分支和肝,A,小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央,V,、肝,V,，进入下腔,V,。门静脉系统是位于两毛细血管网之间，一端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端肝小叶的肝窦。,肝脏的血供,70-80,来门,V,，,20-30,来肝,A,，由肝,A,的压力和含氧量高，故门,V,和肝,A,对肝的供氧比例约各占,50,。,门,V,系统和腔,V,之间有四个交通支，在正常情况下这些交通支都甚细小，血流量亦少。,（一）胃底、食道下段交通支,（二）直肠下端、肛管交通支,（三）腹壁交通支,（四）腹膜后交通支,护理评估,健康史：门,V,高压症的,病因,(,国内,:,肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁性占前三位,国外,:,酒精性、肝炎后、胆汁性,肝外门脉阻塞,:,门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连,),，可分为肝内型和肝外型两种。以肝内型最常见，约占,90%,左右。,病理,：脾肿大，脾功能亢进；交通支开放；腹水形成。,身体状况,脾肿大、脾功能亢进,:,门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。,呕血和黑便,:,曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达,1000-2000ml,。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率,25%,，,2,年内,50%,再出血。,腹水,:,肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。,其他,:,腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。,实验室及其它检查,血常规,:,血液检查，肝功能，凝血酶原时间,B,超,X,线,肝功能表,1,检 查 项 目,分,级 标,准,血清胆红素,mol/L,21,21,34,34,血清白蛋白,g/L,35,26,34,25,凝血酶原时间延长,s,1,3,4,6,6,SGPT(,金氏单位,),（赖氏单位）,100,40,100,200,40,80,200,80,腹水,无,少量，易控制,大量，不易控制,肝性脑病,无,无,有,Child,肝功能分级表,2,评估项目,分级标准,A,B,C,血清胆红素,(,mol/L,),35,30,35,30,腹水,无,易控制,难控制,肝性脑病,无,轻,重、昏迷,营养状况,优,良,差、消耗性,治疗,基本治疗仍然是内科治疗。,主要是针对曲张静脉出血,、,脾脏肿大及,脾功能亢进,、,大量而顽固性腹水,。,曲张静脉出血是治疗的重点和难点。,食管胃底静脉曲张破裂出血治疗,非手术治疗,一般处理,:,输液、输血；,血管加压素,分钟持续静脉滴注，出血停止后减至,分钟维持,24,小时。,生长抑素,:,无血管加压素的心血管并发症。,内镜硬化栓塞。,三腔管压迫止血,:,是首选止血方法。,介入放射疗法,:,经颈静脉肝内门体分流术,(TIPS),肝功能失代偿、药物硬化治疗无效、不宜急症门体分流的病人,其他,:,受体阻滞剂、制酸剂,非手术治疗,三腔管压迫止血法,用法,:,先充胃气囊,150200ml,再充食管气囊,100150ml,。,将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至插入,50,60cm,，抽得胃内容为止。,用法,先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。,再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端以约,的物品，作牵引压迫。,观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。,放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。,手术治疗,手术适应症,:,食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水,外科手术目的,:,降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。,分流术，降低门静脉压力。,阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。,分流与断流术适用于,Child A,级、,B,级。,1.,分流手术,由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出血的较为理想的方法。,1.,门体分流术,:,非选择性分流,门,-,腔静脉端侧分流术,(PCS-ES);,门,-,腔静脉侧侧分流术,(PCS-SS);,肠系膜上,-,下腔静脉,H,型,“,桥式,”,分流术,(MCS-H);,中心性脾,-,肾静脉分流术,(SRS),。,选择性分流,远端脾,-,肾静脉分流术,(DSRS),限制性门,-,腔静脉分流术,2.,门奇断流术：,包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端及胃底切除术，联合断流术。,贲门周围血管离断术,:,即脾切除，结扎、切断胃冠状静脉,(,包括高位食管支,),、胃后静脉及左膈下静脉。,手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。,脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量,20,40%,，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。,胃底横断,手术并发症,肝性脑病,:,分流后血氨增高,。,术后再出血,:,分流再出血,5,7%,，断流较高。,脾静脉、肠系膜静脉血栓,:,脾切除血小板增高。,各种感染,:,胰腺炎、胰腺囊肿,:,少见，但病情严重。,术中出血,:,肝肾功能减退,:,乳糜腹水,:,胃瘘,:,脾切除后胃壁缺血坏死。,原位肝移植,最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。,适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤其是原发肝病已处于终末期的病人。,国外,5,年生存率可达,70%,。,Child C,级用原位肝移植可标本兼治,预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！,防止分流术后血管吻合口破裂出血:,国外5年生存率可达70%。,9月8日入院我院消化二科，经内科系统保守治疗后，于10月3日转入普外一科，经充分手术准备于月日行脾切除、贲门周围血管离断术。,最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。,制止食管胃底曲张静脉大出血 B.,外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。,（二）直肠下端、肛管交通支,脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。,分流术，降低门静脉压力。,严防肝昏迷:术后神志淡漠、谵妄、肝性口臭，应立即报告并查血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、钠降低血氨；,外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。,以肝内型最常见，约占90%左右。,48小时内平卧位或15低半坐卧位；,门静脉高压症外科治疗主要目的（）A.,放置时间不宜持续超过3天，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔管。,护理诊断,潜在并发症,:,上消大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。,焦虑或恐惧,:,与大出血、担心预后、惧怕死亡有关。,体液过多,(,腹水,),:,与低蛋白血症、血浆胶体渗压降低、醛固酮分泌增加有关。,营养失调,(,低于机体需要量,),:,与肝功能损害、蛋白摄入不足、消化吸收障碍有关。,潜在损伤,:,与三腔管长时间压迫、分泌物误吸、食管囊上移咽喉部有关。,有感染危险,:,与免疫力低下和手术有关。,知识缺乏,:,出血预防、饮食要求、出院后自我照顾。,护理措施,1.,术前护理,卧床休息，增加肝血流。（,睡好,）,心理护理,:,做好解释、安慰工作，关心体贴病人。（,心情好,）,改善营养，保肝（,吃好,）,观察病情，防治曲张静脉破裂出血,(,预防好,）,分流术前准备,:,预防感染,:,术前,2,天选用广谱抗生素、灌肠、肾功能,营养保肝,低脂、低钠、低蛋白,(,肝功低下,),、高糖、高维生素饮食。,（吃）,营养不良、低蛋白血症者静脉支链氨基酸、白蛋白或血浆。,（输）,贫血及凝血机制障碍者可输鲜血、肌肉或静脉维,K,。,（输）,肌苷、辅酶,A,、肝泰乐,(,葡萄糖醛酸内脂,),等保肝药，补充维,B,、,C,、,E,，避免巴比妥类、盐酸氯丙嗪、红霉素等损肝药。,（输）,术前,3-5,天静滴,GIK,极化液增加肝糖元储备。,休克及严重感染时吸氧。,（吸）,观察病情，防治曲张静脉破裂出血,观察出血倾向。,避免腹内压增高。,避免干硬、刺激性、过热饮食。,口服药研细冲服。,术前不置胃管。,三腔管止血护理：,侧卧以免发生吸入性肺炎,，吸尽咽喉部分泌物。,用液体石蜡滑润鼻腔，观察调整牵引绳松紧度，防止食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死，每隔,12,小时应将气囊放空,10,20,分钟。,严密观察记录胃肠减压，判断出血是否停止。,床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息。,放置时间不宜持续超过,3,天，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察,12,24,小时，如确已止血，吞服液体石蜡,30-50ml,才拔管。,分流术前准备,术前,2-3,天口服肠道制菌剂，防止术后肝性脑病。,术前晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口。,脾,-,肾分流者术前明确肾功是否正常。,2.,术后护理,观察病情,:,观察神志、血压、脉搏以及胃肠减压、腹腔引流情况。注意各种并发症。,防止分流术后血管吻合口破裂出血,:,48,小时内平卧位或,15,低半坐卧位；,翻身动作宜轻柔；,术后卧床,1,周，不宜过早下床，以防血管吻合口破裂出血,;,保持大小便通畅；,分流后短期下肢肿胀可适当抬高。,术后护理,防止脾切除后静脉血栓,:,术后,2,周内定期或必要时隔天复查一次血小板计数，如超过,60,万,/mm,3,，应给抗凝处理，注意用药前后凝血时间的变化。脾切除后不再使用维生素,K,及其他止血药。,腹腔引流管护理,:,膈下引流管接负压吸引，保持通畅并观察记录。每日无菌操作换管。术后,2-3,天，引流量,10ml,以下可拔管,。,饮食护理,:,肠蠕动恢复给流质，逐渐过渡到普通饮食；分流术后限制蛋白质饮食；忌粗糙、过热饮食；禁烟酒。,术后护理,保护肝脏,:,继续采取保肝措施。,预防感染,:,用抗生素至体温正常；口腔护理；保持皮肤清洁，有黄疸者止痒；必要时隔离，防交叉感染。,严防肝昏迷,:,术后神志淡漠、谵妄、肝性口臭，应立即报告并查血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、钠降低血氨；限制蛋白摄入，如牛奶、鸡蛋、白蛋白、库存血；用缓泻剂灌肠，忌用肥皂水；口服乳果糖以排氨气；定期唤醒病人并观察意识。,3.,出院指导,目的是保肝，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。,具体,:,保持心情愉快,保证足够休息,做好饮食管理,遵医嘱保肝,定期复查。,选择题,1.,门静脉高压症常见病因（）,A.,肝癌,B.,肝炎后肝硬化,C.,肝血管瘤,D.,门脉主干阻塞,E.,肝 静脉阻塞,2.,不符合门静脉高压症病理改变（）,A.,脾肿大,B.,脾功能亢进,C.,消化器官淤血,D.,腹水形成,E.,中心静脉压升高,3.,门静脉高压症外科治疗主要目的（）,A.,制止食管胃底曲张静脉大出血,B.,预防食管胃底曲张静脉大出血,C,降低门静脉内压,D.,切除脾，减少门静脉血源量,E.,消除腹水,名词解释,1.,门静脉高压症,简答题,门静脉交通支？何者具有重要临床意义？,门静脉高压症手术前后保肝措施？,门静脉高压症手术前后如何防止食管胃底曲张静脉破裂出血？,病案分析,患者，男，,28,岁。因“呕血,2,小时”就诊。现病史：患者,2,小时前饮白酒和食芹菜后出现呕血，为鲜红色伴有食物残渣，约,800ml,。现感头晕，心慌。无呼吸困难，无胸痛，无血便，无全身出冷汗，无上腹部疼痛。过去史：乙肝多年，没予治疗。无消化道溃疡病史。查体：,P 110,次,/,分，神清，精神差，面色黝暗，结膜苍白，胸前区见蜘蛛痣，腹壁见静脉曲张，腹稍膨隆，脾肋下,5cm,，质地中等。肝肋下未及。移动性浊音阳性。肠鸣音亢进。四肢可见肝掌。,诊断？进一步辅助检查？护理诊断？护理措施？治疗？,谢谢观看！,