维持性血液透析专科.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,维持性血液透析 9专科,第,1,页,/,共,68,页,年,2007年,中国医院协会血液净化管理中心统计,ESRD透析患者患病率,第,2,页,/,共,68,页,该数据远远不能代表我国,ESRD的实际患病率，因为大多数农村地区的ESRD患者还未能全部得到及时诊断，治疗。,城市数据统计：广州,ESRD患者,血液透析：79.9%,腹膜透析：9.9%,肾移植：10.3%,第,3,页,/,共,68,页,维持骨骼结构,活性维生素,D,钙平衡,造血功能,合成促红细胞生产素,维持心脏活性,钾代谢平衡,调节血液,PH,重吸收碳酸氢盐、,排,H,+,、生成氨,维持血压,体液平衡,排钠,清除代谢终产物,清除尿素,肌苷等,肾脏的多种功能,功 能,第,4,页,/,共,68,页,现状,措施,改善,不能完全纠正代谢紊乱,不能替代肾脏内分泌功能,可引发一系列远期并发症,积极有效防治远期并发症,调节患者身体状态,延长,ESRD进程,目的,提高患者生活质量,延长患者生存时间,第,5,页,/,共,68,页,常见远期并发症,心血管,并发症,感染,肾性,骨病,血液系统,并发症,第,6,页,/,共,68,页,心血管并发症,高血压,缺血性,心脏病,透析,相关性心包炎,左室肥厚和左室功能不全,感染性心内膜炎,第,7,页,/,共,68,页,脑出血,脑梗,左室肥厚扩大,动,脉粥样硬化,慢性心衰,高血压,危险性,第,8,页,/,共,68,页,高血压,血透,相关性,高血压,透析间期高血压,透析充分的状态下患者血压,140/90mmHg,透析中高血压,透析中或透析刚结束时患者的,MAP较透析前升高,15mmHg,未服用降压药收缩压,140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或以往有高血压服药控制血压正常者诊断为高血压。,MAP=,舒张压,+1/3,（收缩压,-,舒张压）,第,9,页,/,共,68,页,病因,水盐潴留,RAAS系统功能紊乱,交感神经系统功能异常,透析液成分,其他：内皮细胞功能异常、,PTH、促红细胞生成素相,关高血压,第,10,页,/,共,68,页,防治与护理,达到真正的干体重,充分透析和超滤脱水,限制水、钠的摄入,延长透析时间或增加透析频率,改变透析方式或不同模式的组合,转换为腹膜透析或联合腹膜透析,药物治疗,透析后舒张压在100mmHg以上者，应予降压药治疗,1、患者没有水肿，而且体内钠、水或其他重要成分均降到了再低一点就会发生低血压时的体重,2、透析后患者坐位血压正常，不会发生体位性低血压时的体重,3、透析后血压正常，直到下次透析前也无须服用降压药的体重,第,11,页,/,共,68,页,心血管并发症,高血压,缺血性,心脏病,透析,相关性心包炎,左室肥厚和左室功能不全,感染性心内膜炎,第,12,页,/,共,68,页,缺血性心脏病,病因,高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症和吸烟等导致动脉粥样硬化的危险因素,贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症等使动脉粥样硬化加重及内皮功能障碍,第,13,页,/,共,68,页,临床表现,心绞痛、心肌梗死、心律失常或心力衰竭,无临床症状症状,第,14,页,/,共,68,页,预防与治疗,积极预防：积极控制血压,纠正贫血,纠正钙磷代谢失衡,养成良好的生活习惯,口服维生素E,对症治疗,第,15,页,/,共,68,页,心血管并发症,高血压,缺血性,心脏病,透析,相关性心包炎,左室肥厚和左室功能不全,感染性心内膜炎,第,16,页,/,共,68,页,透析相关性心包炎,病因,反复细菌性或病毒性感染,高分解代谢,甲状旁腺功能亢进,高尿酸血症,营养不良,出血性心包炎多与抗凝剂使用有关,无症状性心包积液与体重增加相关,透析,不充分,第,17,页,/,共,68,页,临床表现,胸闷，心前区疼痛,呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽,非特异性表现：乏力、发热、肌肉疼痛,急性心包填塞,第,18,页,/,共,68,页,防治与护理,少量、无症状性心包积液（,20ml/mmHg/h,每小时内在每,mmHg,下能够清除的水量,第,30,页,/,共,68,页,常见远期并发症,心血管,并发症,感染,肾性,骨病,血液系统,并发症,第,31,页,/,共,68,页,甲状旁腺主细胞分泌，分子量,9000,在肝脏水解灭活，代谢产物经肾脏排出,升高血钙，降低血磷，调节钙离子水平,PTH,第,32,页,/,共,68,页,PTH,过度合成和分泌,低钙血症及钙敏感受体下降,磷代谢,异常,维生素,D,代谢异常,PTH,清除减少及,PTH,抵抗,甲状旁腺自主性增生,第,33,页,/,共,68,页,PTH,靶目标,广泛的软组织钙化,钙化防御,肾性骨病,神经系统功能紊乱,抑制经细胞生成,抑制促红细胞生成素功能,钙化性,尿毒症性,小动脉病,第,34,页,/,共,68,页,肾性骨病,特指慢性肾病及血液透析相关的骨形态学改变,肾性骨病,高转化骨病,无力性骨病,软骨病,纤维性骨病,和软骨病并存,骨硬化,骨质疏松,低转化骨病,透析相关性,淀粉样变所致骨骼异常,混合性骨病,第,35,页,/,共,68,页,继发性甲状旁腺亢进的病因,钙磷代谢异常,维生素,D代谢异常,PTH清除减少及PTH抵抗,甲状旁腺自主性增生,继发性,甲状旁腺亢进,高转化,骨病,最主要,原因,纤维性骨炎,棕色瘤,第,36,页,/,共,68,页,肾性骨病,特指慢性肾病相关的骨形态改变,分类,高转化骨病,无力性骨病,软骨病,纤维性骨病,和软骨病并存,骨硬化,骨质疏松,低转化骨病,透析相关性,淀粉样变所致骨骼异常,混合性骨病,第,37,页,/,共,68,页,无力性,骨病,软骨病,以成骨干细胞减少，,骨细胞活性全面下降,为特征,与糖尿病、高龄、透,析时间短、流行性维,生素,D制剂和钙磷结,合剂应用不当,、应用,高钙透析液、高镁血,症等因素有关,以骨矿物化障碍,为主要特征,1,25(OH)D缺乏,和铝中毒是主要,原因,第,38,页,/,共,68,页,肾性骨病,特指慢性肾病相关的骨形态改变,分类,高转化骨病,无力性骨病,软骨病,纤维性骨病,和软骨病并存,骨硬化,骨质疏松,低转化骨病,透析相关性,淀粉样变所致骨骼异常,混合性骨病,第,39,页,/,共,68,页,临床表现,肌肉骨骼症状,骨痛和骨折,肌病,关节炎和关节周炎,自发性腱破裂,骨骼畸形和生长延缓,退缩人综合征,皮肤瘙痒，,皮肤溃疡和组织坏死,转移性和骨外钙化,中小动脉钙化坏死综合征,第,40,页,/,共,68,页,病理性骨折,骨骼畸形,关节钙化,第,41,页,/,共,68,页,防治与护理,纠正钙磷代谢紊乱,增加,1,，,25,（,OH,）,2,D,3,摄入,避免对,PTH的过度抑制,减少铝在体内蓄积,充分透析：,HDF,HF,采用低钙透析液,甲状旁腺全切加前臂移植术,第,42,页,/,共,68,页,透析相关性淀粉样变所致骨骼异常,透析相关性淀粉样变（,DRA,）是,MHD患者常见而严重的并发症，,微球蛋白沉积于骨关节周围组织及消化道和心脏等部位，引起关节和关节周围组织的病变及器官的损害，临床表现为,腕管综合征、淀粉样骨关节病、破坏性脊柱关节病,以及内脏淀粉样物质沉积等严重致残性并发症。,第,43,页,/,共,68,页,腕管综合征手形,淀粉样物质沉积于腕管的腱鞘、滑膜,第,44,页,/,共,68,页,相关危险因素,年龄,透析程,血液净化模式,膜生物相容性,透析液的组成和纯度,第,45,页,/,共,68,页,治疗与预防,血液净化治疗,腹膜透析,高通量血液透析,透析膜的生物相容性,延长透析时间,提高透析液纯度,血液滤过和血液透析滤过,血液灌流,药物治疗 肾上腺皮质激素,手术治疗 解除严重关节症状,肾移植,第,46,页,/,共,68,页,血液系统并发症,乏力，呼吸困难，头晕头痛，睡眠障碍，畏寒，皮肤黏膜苍白,皮肤瘀紫瘀斑，巩膜，牙龈等黏膜出血，内瘘出血等,贫血,出血,病因,促红细胞生成素,生成不足,活动性失血,营养缺乏,尿毒症毒素的作,用,继发性甲旁亢的,影响,铝中毒,第,47,页,/,共,68,页,防治与护理,促红细胞生成素的使用,补充铁剂,输血,其他,第,48,页,/,共,68,页,血液系统并发症,乏力，呼吸困难，头晕头痛，睡眠障碍，畏寒，皮肤黏膜苍白,皮肤瘀紫瘀斑，巩膜，牙龈等黏膜出血，内瘘出血等,贫血,出血,病因,血小板功能异常,舒张因子升高,某些黏附蛋白的黏附力及聚集力下降,尿毒症毒素,红细胞作用,肝素应用,第,49,页,/,共,68,页,防治与护理,加强透析,应用无抗凝剂或低分子量肝素透析,出血时间延长时可应用新鲜冷冻血浆,透析中密切观察有无出血倾向,适当延长内瘘压迫时间,第,50,页,/,共,68,页,感 染,感染是导致终末肾衰竭透析患者死亡的第二位病因（平均约占死亡病例的,25%,），仅次于心血管疾病（约占,50%,）,相关因素,机体因素,免疫功能低下,原发病,营养不良,其他因素,透析因素,血管通路,体外循环,透析器生物相容性差及其复用,透析液或供液管路污染,第,51,页,/,共,68,页,常见感染类型,血管通路感染,泌尿系感染,呼吸道感染,乙肝病毒感染,丙肝病毒感染,其他血源性病毒,感染,细菌感染,01,结核感染,02,病毒感染,透析患者的结核感染率是普通人群的4.6-15.0倍，主要是肺外感染,03,第,52,页,/,共,68,页,防治与护理,注意消毒隔离，严格执行无菌操作,工作人员、血液透析患者每,3-6个月常规检测输,血四项，阳性患者严格隔离,使用抗生素预防封管,HbsAg及HcvAb阳性患者透析器不重复使用,被血液污染的器械、物品应及时消毒,减少对贫血患者不必要的输血,怀疑感染发生，拔管和抗生素治疗,第,53,页,/,共,68,页,维持性血液透析其他远期并发症,消化系统异常,神经系统异常,呼吸系统改变,皮肤问题,心理问题,第,54,页,/,共,68,页,消化系统,口腔和食管病变,胃、十二指肠形态学改变,胃运动功能紊乱和黏膜通透性增加,胃肠道激素水平的变化,第,55,页,/,共,68,页,神经系统,大脑紊乱 尿毒症脑病、透析性痴呆、,Wernickes,脑病,脑血管紊乱 高血压脑病、,Binswangers,脑病、,脑血管疾病,周围神经肌肉病变 尿毒症性周围神经病、,尿毒症性自主神经病、,尿毒症性肌病,第,56,页,/,共,68,页,呼吸系统,尿毒症肺水肿,肺钙化,胸膜炎、胸膜纤维化和胸腔积液,肺部感染,肺梗塞,肺纤维化,第,57,页,/,共,68,页,皮肤问题,皮肤瘙痒,皮肤干燥,钙化防御,肾性系统性纤维化,色素变化,第,58,页,/,共,68,页,心理问题,否认心理,焦虑心理,抑郁心理,孤独与怪僻心理,依赖心理,悲观与绝望心理,需要尊重、接纳、信息、安慰、安全感、和谐的环境,治疗,积极的期望,坚定的信心,适当的运动锻炼,学会自我安慰,适时评估,第,59,页,/,共,68,页,合理管理和监测透析患者,定期评估患者远期并发症,第,60,页,/,共,68,页,Thank you!,第,61,页,/,共,68,页,维持骨骼结构,活性维生素,D,钙平衡,造血功能,合成促红细胞生产素,维持心脏活性,钾代谢平衡,调节血液,PH,重吸收碳酸氢盐、,排,H,+,、生成氨,维持血压,体液平衡,排钠,清除代谢终产物,清除尿素,肌苷等,肾脏的多种功能,功 能,第,62,页,/,共,68,页,脑出血,脑梗,左室肥厚扩大,动,脉粥样硬化,慢性心衰,高血压,危险性,第,63,页,/,共,68,页,防治与护理,少量、无症状性心包积液（,100ml,），密切观察,强化透析，改变透析模式,适当使用抗凝剂,严格控制水分，改善营养状况,预防心包填塞 心包穿刺,首要治疗手段,第,64,页,/,共,68,页,感染性心内膜炎（,IE）,病因,频繁的经血管通路的操作与菌血症的发生密,切相关,ESRD患者易发生心脏瓣膜退行性病变，这是,IE的一个主要危险因素,ESRD患者免疫力受损，代谢障碍、营养不良,等影响多形核白细胞的功能和多细胞活动性，,减弱了细胞的自我防护力和清除血液中细菌,的能力,第,65,页,/,共,68,页,透析相关性淀粉样变所致骨骼异常,应用无抗凝剂或低分子量肝素透析,周围神经肌肉病变 尿毒症性周围神经病、,继发性甲状旁腺亢进的病因,周围神经肌肉病变 尿毒症性周围神经病、,发生感染时要给予适当、足量的抗生素治疗,怀疑感染发生，拔管和抗生素治疗,感染性心内膜炎（IE）,发生急性肺水肿时紧急超滤，同时有效控制血压,透析中密切观察有无出血倾向,非特异性表现：乏力、发热、肌肉疼痛,转换为腹膜透析或联合腹膜透析,低钙血症及钙敏感受体下降,合剂应用不当、应用,贫血、高血压、甲状旁腺功能亢进、高磷血,IE的一个主要危险因素,骨细胞活性全面下降,无力性,骨病,软骨病,以成骨干细胞减少，,骨细胞活性全面下降,为特征,与糖尿病、高龄、透,析时间短、流行性维,生素,D制剂和钙磷结,合剂应用不当,、应用,高钙透析液、高镁血,症等因素有关,以骨矿物化障碍,为主要特征,1,25(OH)D缺乏,和铝中毒是主要,原因,第,66,页,/,共,68,页,防治与护理,加强透析,应用无抗凝剂或低分子量肝素透析,出血时间延长时可应用新鲜冷冻血浆,透析中密切观察有无出血倾向,适当延长内瘘压迫时间,第,67,页,/,共,68,页,神经系统,大脑紊乱 尿毒症脑病、透析性痴呆、,Wernickes,脑病,脑血管紊乱 高血压脑病、,Binswangers,脑病、,脑血管疾病,周围神经肌肉病变 尿毒症性周围神经病、,尿毒症性自主神经病、,尿毒症性肌病,第,68,页,/,共,68,页,